上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海,200032)

劉慧聰 陳應(yīng)超 徐蓮薇△

海派陳氏婦科為上海著名的婦科學(xué)術(shù)流派之一，創(chuàng)始者陳耀宗為咸豐年間御醫(yī)。其子陳筱寶隨父學(xué)醫(yī)，得其真?zhèn)?，并拜師諸香泉專攻婦科，中年參悟陳素庵所著《婦科醫(yī)要》之醫(yī)理和良方，結(jié)合多年豐富的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立海派陳氏婦科流派[1]。筱寶公之子陳大年先生為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院創(chuàng)始人之一、龍華婦科第一任科主任，致力于中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)和傳播，桃李紛繁。海派陳氏婦科善用經(jīng)方及古方治療月經(jīng)病、不孕癥、產(chǎn)后病及婦科雜病，臨床經(jīng)驗頗豐，且創(chuàng)立自己的經(jīng)驗方，為后世薪火相傳。以下介紹海派陳氏婦科治療產(chǎn)后身痛的臨床經(jīng)驗，并附錄陳氏嫡傳陳惠林教授和代表性傳承人、上海市名中醫(yī)王大增教授的驗案，以期對臨床有所裨益。

病因病機

婦女在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛、麻木重著、畏寒惡風(fēng)、關(guān)節(jié)活動不利，甚至腫脹，稱為“產(chǎn)后身痛”。海派陳氏婦科認(rèn)為婦人生產(chǎn)之時傷氣傷血，若產(chǎn)后調(diào)攝失宜、飲食不當(dāng)，易使外邪乘虛而入，導(dǎo)致本病。

陳大年在《婦科入門手冊·產(chǎn)后門》記載：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)骨節(jié)開張，衛(wèi)氣衰弱，經(jīng)絡(luò)氣滯，氣血凝滯，骨節(jié)不利，經(jīng)脈不舒，故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手足不能屈伸?！笨梢妺D女產(chǎn)時四肢百骸、筋脈關(guān)節(jié)空虛，兼之元氣受損、氣血兩虛，致使氣血運行不暢、阻滯脈絡(luò)，以致肢體麻木，甚或活動受限。

《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”產(chǎn)后氣血虛損，若起居不慎、調(diào)攝失當(dāng)，風(fēng)、寒、濕之邪易乘虛而入，稽留關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，瘀滯氣血，運行不暢，而致遍身疼痛?！蛾愃剽謰D科補解》亦曰：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)時損動，血氣升降失常，留滯關(guān)節(jié)，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風(fēng)寒余血十有五六”[2]，指出主要是產(chǎn)后百脈空虛、風(fēng)寒之邪與血脈膠結(jié)之證。

因此，海派陳氏婦科認(rèn)為產(chǎn)后身痛為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病證，其病機以氣血虧虛為本，風(fēng)、寒、濕邪乘虛入絡(luò)阻滯氣血為標(biāo)，臨床表現(xiàn)為風(fēng)、寒、濕邪阻絡(luò)，氣血瘀滯。

治則方藥

根據(jù)上述病因病機，海派陳氏治療產(chǎn)后身痛以養(yǎng)血益氣為主?！渡蚴吓戚嬕{正》指出產(chǎn)后身痛“多血虛，宜滋養(yǎng)，或有風(fēng)、寒、濕三氣雜至之痹，以養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)”；《陳素庵婦科補解》曰：“產(chǎn)后以百日為準(zhǔn)，凡百日內(nèi)得病，皆從產(chǎn)后氣血二虧參求用藥”[2]；大年先生還指出：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)骨節(jié)開張，衛(wèi)氣衰弱，經(jīng)絡(luò)氣滯，氣血凝滯，骨節(jié)不利，經(jīng)脈不舒……輕用汗劑”，恐發(fā)汗傷及氣血，加重病癥?？梢?，在產(chǎn)后身痛的治療中補益氣血尤為重要，要時時考慮顧護(hù)氣血。

《陳素庵婦科補解》記載治療產(chǎn)后遍身疼痛，當(dāng)“祛關(guān)節(jié)間之風(fēng)，經(jīng)隧間瘀血……則痛自止”[2]。海派陳氏根據(jù)前人經(jīng)驗及風(fēng)、寒、濕阻滯之病機，臨證治療產(chǎn)后身痛常在益氣養(yǎng)血中加以活血通絡(luò)，并祛風(fēng)、散寒、除濕、宣痹止痛。

在遣方用藥時，海派陳氏婦科常選用定痛散，或秦艽寄生湯，或黃芪桂枝五物湯，或獨活寄生湯加減，臨床取得較好療效，這些方劑的臨床應(yīng)用特點詳見表1。

表1 定痛散、秦艽寄生湯、黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯的臨床應(yīng)用特點

1.定痛散

陳大年《婦科入門手冊·產(chǎn)后門》載：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)骨節(jié)開張，衛(wèi)氣衰弱，經(jīng)絡(luò)氣滯，氣血凝滯，骨節(jié)不利，經(jīng)脈不舒，故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手足不能屈伸，勿作風(fēng)寒治，輕用汗劑，宜定痛散?！?/p>

“歸身三錢，桂心、牛膝、黃芪、獨活各一錢，甘草五分，生姜、韭花，甚者加附子?！?/p>

本方投入大劑當(dāng)歸、黃芪、桂心、獨活、生姜、韭花、附子等溫補之品，功能益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、散寒止痛，適用于產(chǎn)后身痛以寒證為主者，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，惡寒怕風(fēng)，冷痛劇烈，得熱痛減。

方中重用當(dāng)歸身，其性溫，味甘、辛，功能補血活血止痛，黃芪微溫，味甘，可補氣固表，兩藥共為君藥，益氣養(yǎng)血。牛膝性平，補肝腎，強筋骨，活血逐瘀；獨活微溫，善祛風(fēng)除濕，通痹止痛；桂心辛、甘，大熱，補火助陽，散寒止痛，活血通經(jīng)。上藥同為臣藥，溫經(jīng)散寒止痛。佐以生姜解表散寒、溫中化痰；韭花舒氣活血散瘀、補肝腎、暖腰膝。甘草味甘性平，補脾益氣，緩急止痛，兼調(diào)和諸藥，為使藥。若肢體疼痛較甚者可加附子加強逐風(fēng)袪寒的作用。

2.秦艽寄生湯

《陳素庵婦科補解》載：“產(chǎn)后遍身疼痛，因產(chǎn)時損動，血氣升降失常，留滯關(guān)節(jié)，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風(fēng)寒余血十有五六，治宜調(diào)和營衛(wèi)，祛關(guān)節(jié)間之風(fēng)，經(jīng)隧間瘀血，加以行氣補血之藥，則痛自止。若誤作歷節(jié)白虎諸癥，則衛(wèi)氣益虛，營氣愈涸，必有筋急拘攣之患，宜秦艽寄生湯?！盵2]

“秦艽、寄生、白芍、當(dāng)歸、熟地、蒲黃、川斷、獨活、廣皮、紅花、山楂、香附、烏藥?！盵2]

此方功善調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)理氣、活血化瘀、行血養(yǎng)血，適用于風(fēng)邪入絡(luò)，阻滯經(jīng)脈，氣血瘀阻者，癥見產(chǎn)后遍身疼痛，肢節(jié)麻木，手足拘攣，關(guān)節(jié)腫脹，腰背僵硬，活動不利，疼痛拒按，伴有惡露量少、色黯夾塊。

方中以秦艽祛風(fēng)、清濕熱，寄生祛風(fēng)濕、強筋骨，獨活微溫，祛風(fēng)濕，止痹痛，三藥合用以祛風(fēng)除濕，共為君藥；臣以白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，當(dāng)歸補血活血、調(diào)經(jīng)止痛，熟地滋陰補血、益精填髓，川斷補肝腎、調(diào)血脈，方以四物、川斷增強養(yǎng)血之功。佐以陳皮理氣健脾調(diào)中，香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，烏藥溫腎散寒、行氣止痛，三藥合用以利氣；紅花活血祛瘀止痛，山楂行氣，蒲黃行血，三藥共用加強行血之效，以散瘀止痛，活血通脈。

3.黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，載：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”

“黃芪(三兩)， 芍藥(三兩)， 桂枝(三兩)， 生姜(六兩)， 大棗(十二枚)?！?/p>

方中黃芪益氣固表；桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；生姜解表散寒，調(diào)和營衛(wèi)；芍藥養(yǎng)血和營，宣通血痹；大棗甘溫補中，益氣養(yǎng)血。五藥同用，益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡(luò)，適用于氣血虛弱之產(chǎn)后身痛，癥見遍身關(guān)節(jié)酸楚、疼痛，肢體麻木，面色萎黃，氣短懶言，頭暈心悸者。

《金匱要略方論本義》中論述：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也?！盵3]

4.獨活寄生湯

獨活寄生湯出自唐代醫(yī)家孫思邈的《備急千金要方》，載：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之，不時速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹?！?/p>

“獨活(三兩)，寄生、 杜仲、 牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、干地黃、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥(各二兩)?！?/p>

該方功能養(yǎng)血祛風(fēng)、散寒除濕，適用于風(fēng)、寒、濕邪乘虛入絡(luò)，癥見產(chǎn)后遍身疼痛，肢體關(guān)節(jié)麻木、腫脹、重著、冷痛，痛無定處，惡寒怕風(fēng)者。

方中以獨活為君，祛風(fēng)除濕，通痹止痛，治伏風(fēng)，除久痹。臣以細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛；防風(fēng)祛風(fēng)解表，滲濕止痛；秦艽祛風(fēng)濕，益肝腎；桂心補火助陽，祛風(fēng)散寒，活血通經(jīng)，舒筋止痛。上述四藥同用，袪風(fēng)、寒、濕邪，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)。四物湯養(yǎng)血和血，杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨，佐以人參、茯苓、甘草健脾益氣，其中甘草兼以調(diào)和諸藥，為佐使。

驗案舉隅

1.陳惠林先生驗案

陳某，女，34歲，初診日期:1978年1月18日。

患者產(chǎn)后51天，肩關(guān)節(jié)酸楚疼痛，活動受限，乏力，四肢肌肉麻木不仁，伴有口眼歪斜，大便干結(jié)，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。診斷：產(chǎn)后身痛；病機：產(chǎn)后血氣虧虛，風(fēng)、寒、濕邪入絡(luò)，痹阻化熱，夾肝風(fēng)痰濕；治療：祛風(fēng)散寒，平肝化濕，通絡(luò)止痛，佐以清熱；方選獨活寄生湯加減。處方：獨活9g，羌活9g，川芎4.5g，當(dāng)歸9g，桑枝12g，絲瓜絡(luò)9g，姜黃9g，絡(luò)石藤9g，穞豆衣9g，小胡麻9g，海風(fēng)藤9g，丹參9g，龍齒12g，防己9g，威靈仙9g，白蒺藜9g。

二診(2月3日)：肩臂酸痛較前減輕，仍有肌肉麻木，苔薄邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)，宗前方，加橘葉9g，橘絡(luò)9g，桂枝9g，秦艽4.5g，五加皮6g，木瓜6g，黃芪9g。

三診(2月21日)：患者諸癥均較前緩解，易疲勞，脈細(xì)數(shù)，苔薄質(zhì)淡，續(xù)前方，予當(dāng)歸9g，桑枝12g，海風(fēng)藤12g，五加皮12g，羌活9g，獨活9g，黃芪9g，秦艽9g，橘葉9g，橘核9g，威靈仙9g，白芥子9g，橘核9g，仙半夏9g，黨參9g，補骨脂9g。

按：陳惠林先生乃海派陳氏婦科嫡傳，臨床思路靈活，用藥講究輕靈制勝?；萘窒壬J(rèn)為該患者病起產(chǎn)后氣血虛弱，肝血不足，一則經(jīng)脈空虛，易為風(fēng)寒濕邪乘虛相襲，阻滯筋骨氣血運行，而見頸肩關(guān)節(jié)酸楚疼痛之癥，另一則陰血虧虛，筋脈、肌肉失養(yǎng)，且易于引動肝風(fēng)，出現(xiàn)四肢肌肉麻木不仁、口眼歪斜之癥。患者還癥見陰虛不足，外邪瘀熱之象，如大便干結(jié)，脈細(xì)數(shù)，因此該患者實為虛實夾雜、內(nèi)傷和外邪兼具之復(fù)雜證。

先生治療雖以獨活寄生湯為主方以補氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛，但遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，初診加入穞豆衣補益肝腎、滋陰清熱，龍齒補益肝腎、平肝潛陽，絲瓜絡(luò)祛風(fēng)清熱止痹痛，絡(luò)石藤、防己祛風(fēng)除濕、清熱涼血、通絡(luò)止痛，丹參、小胡麻清肝熱、祛血瘀、除血痹，加入白蒺藜加強平肝活血、通絡(luò)止痛之效。全方兼治虛實夾雜、寒熱錯綜之證。

二診時患者癥情好轉(zhuǎn)，肝風(fēng)得平，先生在守方基礎(chǔ)上，去重鎮(zhèn)平肝之龍齒，留白蒺藜活血通絡(luò)，加入黃芪補中益氣，助當(dāng)歸、川芎補益氣血，另予橘葉、橘絡(luò)疏肝行氣、通絡(luò)止痛。三診時患者諸證減輕，但訴神疲，此時治療加重健脾益氣、扶助后天，以期脾胃健旺，氣血充足，使正復(fù)邪去，故加入黨參健脾益氣扶正，仙半夏健脾燥濕、理氣化痰，補骨脂溫腎助陽、溫脾助運。

綜上所述，縱觀先生此三診均以獨活寄生湯為主方加減，但根據(jù)臨證虛實、寒熱征象之變化，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，在顧護(hù)氣血基礎(chǔ)上，靈活加減，待邪實漸去之際，扶助脾胃，固本安邪。

2.王大增教授驗案

張某，女，30歲。初診日期：2008年7月20日。

患者產(chǎn)后半年，四肢逆冷，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，勞累或受風(fēng)寒后加重，神疲倦怠，面色少華，偶有頭暈不適，夜寐欠安，易醒，多夢；舌淡苔白，脈細(xì)濡。診斷：產(chǎn)后身痛；病機：氣血虧虛，風(fēng)寒阻絡(luò)；治療：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛；方選黃芪桂枝五物湯加減。處方：黃芪20g，桂枝15g，當(dāng)歸12g，牛膝9g，獨活15g，甘草6g，黨參20g，干姜3g，桑寄生15g，白芍9g，熟地15g，防風(fēng)9g。

二診(8月4日)：關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕，乏力改善，宗原方加威靈仙9g，杜仲9g，細(xì)辛3g，桑枝15g，去干姜、甘草。

三診(8月18日)：諸癥緩解，續(xù)原方加雞血藤15g，柏子仁9g，夜交藤30g。

按：王大增教授為海派陳氏婦科的第四代傳承人，上海市名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科顧問，治病重在治肝脾、調(diào)氣血。王教授認(rèn)為本案患者屬產(chǎn)后傷氣傷血，氣血虧虛之際，風(fēng)寒阻絡(luò)，以致肢體關(guān)節(jié)活動不利，疼痛時作，四肢逆冷?；颊邭庋蛔阒筝^甚，見氣虛不振，倦怠乏力；血虛不能上榮頭面，見面色少華、頭暈；血虛心神失養(yǎng)，見夜寐多夢、易醒；舌淡苔白，脈細(xì)濡亦為氣血不足之象。故而選用黃芪桂枝五物湯加減以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡(luò)。

初診以黃芪為君，甘溫益氣，桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽、和血通絡(luò)；黨參益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，熟地益精填髓，三藥合用，益氣養(yǎng)血以培元；白芍養(yǎng)血和營而通血痹，與桂枝合用，調(diào)營衛(wèi)而和表里；桑寄生、牛膝補腎強腰；獨活、防風(fēng)袪風(fēng)散寒除濕、止痹痛；再入干姜加強溫經(jīng)通絡(luò)之功；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥。全方標(biāo)本兼治，諸藥配伍，益氣養(yǎng)血，袪風(fēng)、散寒、除濕，蠲散痹痛。

二診時寒邪減輕，故去干姜，恐過用傷陰，加入細(xì)辛溫通止痛；并加杜仲、桑枝補益肝腎、祛風(fēng)除濕。

三診時諸證已緩解，再予續(xù)方鞏固療效，并加入雞血藤養(yǎng)血活血，柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神以助睡眠。

王教授在整個治療過程中體現(xiàn)了對虛證為主的產(chǎn)后身痛，養(yǎng)氣血、調(diào)氣血、散風(fēng)寒、止痹痛的辨治理念。

[1] 鄭錦，徐蓮薇，曹誠，等.傳百年婦科流派，承中醫(yī)文化瑰寶：海派陳氏婦科紀(jì)念畫冊[M].上海：上海浦江教育出版社，2015：3.

[2] 何清湖.陳素庵婦科補解[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012:173,219.

[3] 魏荔彤.金匱要略方論本義[M].上海：上海古籍出版社，1996:510.