江義舟 紀(jì)程宏 潘梓榮 林龍海

[摘要] 目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的療效。方法 方便選擇2016年6月—2018年6月復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者病例32例，根據(jù)患者治療意愿分組。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組進(jìn)行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)。比較兩組療效;臨床指標(biāo);手術(shù)前后患者疼痛狀況、生活狀態(tài)評(píng)分;手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率。結(jié)果 觀察組療效16例（100.00%）高于對(duì)照組12例（75.00%）（χ2=4.571，P<0.05）;觀察組臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物量指標(biāo)的比較（t=8.267、8.923、9.315、5.722、8.221、9.321，P<0.05）;手術(shù)后觀察組疼痛狀況、生活狀態(tài)評(píng)分[（1.14±0.23）分、（97.15±2.12）分]優(yōu)于對(duì)照組[（2.55±0.21）分、（79.13±2.12）分]（t=6.922、7.332，P<0.05）。觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率2例（12.50%）低于對(duì)照組8例（50.00%）（χ2=3.916 0，P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)療效非常理想，可緩解疼痛和改善生活質(zhì)量，縮短手術(shù)和住院的時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù);復(fù)發(fā)性腹股溝疝;療效

[中圖分類號(hào)] R656.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（c）-0051-03

[Abstract] Objective To study the curative effect of laparoscopic transperitoneal preperitoneal herniorrhaphy in treatment of recurrent inguinal hernia. Methods 32 cases of patients with recurrent inguinal hernia admitted and treated in our hospital from June 2016 to June 2018 were convenient selected and divided into two groups according to the treatment willingness， and the control group used the traditional surgery， while the observation group were treated with laparoscopic transperitoneal preperitoneal herniorrhaphy， and the curative effect and clinical indexes， pains state， life state score， probability of operative related complications were compared between the two groups. Results The therapeutic effect of the observation group was 16 cases（100.00%） higher than that of the control group 12 ?cases（75.00%） （χ2=4.571， P<0.05）. The clinical index of the observation group was better than the control group， the amount of bleeding， the time of getting out of bed， the operation cost， and the hospitalization time. ， anal exhaust time， postoperative analgesic drug use index comparison （t=8.267， 8.923， 9.315， 5.722， 8.221， 9.321， P<0.05）; postoperative observation of the pain group， life status score [（1.14±0.23）points， （97.15±2.12） points were superior to the control group [（2.55±0.21） points， （79.13±2.12） points] （t=6.922， 7.332， P<0.05）. The probability of surgery-related complications in the observation group was 2 cases（12.50%） lower than that in the control group 8 cases（50.00%） （χ2=3.916 0， P < 0.05）. Conclusion The curative effect of laparoscopic transperitoneal preperitoneal herniorrhaphy in treatment of recurrent inguinal hernia is very ideal， which can relieve pains and improve the quality of life， shorten the operation and length of stay， and promote the recovery of patients.

[Key words]Laparoscopic; Transperitoneal preperitoneal herniorrhaphy; Recurrent inguinal hernia; Curative effect

腹股溝疝多見于老年人，常規(guī)手術(shù)治療之后并發(fā)癥的發(fā)生率高[1]，并且常規(guī)手術(shù)后腹股溝疝的高復(fù)發(fā)率也是一個(gè)難題。隨著腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的逐漸成熟，腹股溝疝復(fù)發(fā)治療效果明顯改善，復(fù)發(fā)率大大降低[2-3]。研究顯示，手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一有效方法。該研究方便選擇32例2016年6月—2018年6月復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者分組，分析了腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇32例復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者分組，觀察組男∶女例數(shù)=10∶6;年齡42～77歲，平均（50.78±2.42）歲。第一次手術(shù)中有 8 例接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，有 6 例接受單純縫合修補(bǔ)術(shù)，有2例接受無張力疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組男∶女例數(shù)=11∶5;年齡41～79歲，平均（50.41±2.42）歲。第一次手術(shù)中有 8 例接受傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，有 5 例接受單純縫合修補(bǔ)術(shù)，有3 例接受無張力疝修補(bǔ)術(shù)。兩組一般資料有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 ?方法

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)，采取疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)，將患者置于仰臥位，選擇硬膜外麻醉進(jìn)行麻醉。用碘伏消毒皮膚，取腹股溝韌帶上方原切口切開皮膚各層，游離精索找到疝囊，高位游離疝囊至暴露腹膜前脂肪，將花瓣?duì)钐畛湮镯敹藢?duì)準(zhǔn)疝囊底部往腹腔方向內(nèi)方向還納，將花瓣周邊縫合固定在疝環(huán)周圍，將平片平放在精索后方，分別縫合固定補(bǔ)片兩側(cè)于腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱上，檢查術(shù)野無滲血，最后縫合切口各層。

觀察組進(jìn)行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)。在患者的臍孔處建立氣腹，對(duì)氣腹壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其在12 mmHg左右，臍下作觀察孔，在左右腹直肌外緣的平臍部位分別置入5 mm套管，于疝環(huán)上緣2 cm左右將腹膜弧形切開，分離腹膜前間隙，分離的范圍是外至髂前上棘，上至切開腹膜2 cm，內(nèi)達(dá)恥骨聯(lián)合，下至恥骨梳韌帶下3 cm，將輸精管及生殖血管游離7 cm左右 ，將疝囊完全游離之后將其拉回至腹腔，如果粘連較嚴(yán)重，則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊經(jīng)嚴(yán)密止血后曠置，補(bǔ)片在游離的腹膜外間隙內(nèi)平鋪，下緣超過恥骨梳韌帶2 cm，補(bǔ)片和恥骨梳韌帶、腹直肌及聯(lián)合肌腱之間采用醫(yī)用膠粘合以及固定，之后給予可吸收線連續(xù)縫合腹膜。

1.3 ?觀察指標(biāo)

比較兩組療效;臨床指標(biāo);手術(shù)前后患者疼痛狀況、生活狀態(tài)評(píng)分;手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率。

顯效：癥狀消失，病灶全部清除，無血腫、尿潴留、感染等并發(fā)癥;有效：癥狀改善，病灶基本清除，無血腫、尿潴留、感染等并發(fā)癥;無效：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。療效=顯效率+有效率[4]。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組療效相比較

觀察組療效16例（100.00）高于對(duì)照組12例（75.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.571，P<0.05）。見表1。

2.2 ?手術(shù)前后疼痛狀況、生活狀態(tài)評(píng)分相比較

2.3 ?兩組臨床指標(biāo)相比較

觀察組臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，出血量 （mL）、下床活動(dòng)時(shí)間（h）、手術(shù)費(fèi)用（萬元）、住院時(shí)間（d）、肛門排氣時(shí)間（h）、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物量（mgs）指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.267、 8.923、9.315、5.722、8.221、9.321，P<0.05），見表3。

2.4 ?兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率相比較

觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率（12.50%）低于對(duì)照組（50.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.916 0，P<0.05），見表4。

3 ?討論

腹股溝疝是常見疾病，該病的形成主要是由于腹腔內(nèi)壓力增加引起的腹腔內(nèi)血管突出，隨著時(shí)間的推移繼續(xù)增大，可能發(fā)生嵌頓疝、腸梗阻等并發(fā)癥，而腹股溝疝復(fù)發(fā)患者，相對(duì)于首次發(fā)病的患者，患者心理負(fù)擔(dān)加重，且治療難度增加，所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也加重，需要對(duì)患者選擇安全有效、微創(chuàng)性的手術(shù)方案[5-6]。

傳統(tǒng)的開放入路方法由于既往手術(shù)破壞了原有腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，并產(chǎn)生了質(zhì)硬的瘢痕組織，再次手術(shù)會(huì)增加手術(shù)操作的難度，解剖腹股溝管會(huì)再次損傷腹壁結(jié)構(gòu)，手術(shù)層次顯露困難，容易造成對(duì)局部神經(jīng)、精索血管的損傷，術(shù)后容易引起缺血性睪丸炎和血清腫及術(shù)后慢性疼痛等并發(fā)癥[7-10]。

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)手術(shù)方法可以避開前次入路的瘢痕組織，可避免對(duì)腹壁產(chǎn)生再次損傷，可以減少神經(jīng)和血管的損傷和睪丸缺血的發(fā)生，可更好降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，緩解患者疼痛，提高治愈率[11-14]，術(shù)中還可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝并作手術(shù)處理避免實(shí)施二次手術(shù)。該手術(shù)方法要注意的是：①因前次手術(shù)可致局部粘連，術(shù)中強(qiáng)行分離可導(dǎo)致精索血管或輸精管的損傷，因此疝囊處理需要先將疝囊和精索的界線分清楚后再進(jìn)行分離。②前次術(shù)式是Kugel術(shù)或疝環(huán)填充術(shù)的，若再次手術(shù)會(huì)增加剝離疝囊的難度，因此可根據(jù)患者情況決定是否完全游離疝囊。③補(bǔ)片固定，復(fù)發(fā)疝疝環(huán)周圍游離腹膜間隙至少在3 cm以上，確保補(bǔ)片完全將缺損覆蓋，在固定補(bǔ)片時(shí)需要避開疼痛三角、危險(xiǎn)三角和死亡冠血管。

推薦腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝主要適用于：①首次手術(shù)非經(jīng)腹膜前途徑無張力修補(bǔ)的;②無明顯腹腔粘連及術(shù)區(qū)腹膜明顯粘連。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連，或術(shù)區(qū)腹膜較大范圍粘連或補(bǔ)片有移位者，可中轉(zhuǎn)行開放術(shù)式。

該研究中，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組進(jìn)行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)。結(jié)果顯示觀察組療效16例（100.00%）高于對(duì)照組12例（75.00%）（χ2=4.571，P<0.05）;觀察組臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，出血量 （mL）、下床活動(dòng)時(shí)間（h）、手術(shù)費(fèi)用（萬元）、住院時(shí)間（d）、肛門排氣時(shí)間（h）、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物量（mgs）指標(biāo)的比較（t=8.267、8.923、9.315、5.722、8.221、9.321，P<0.05）;手術(shù)后觀察組疼痛狀況、生活狀態(tài)評(píng)分（1.14±0.23）分、（97.15±2.12）分優(yōu)于對(duì)照組（2.55±0.21）分、（79.13±2.12）分（t=6.922、7.332，P<0.05）。觀察組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥概率（12.50%）低于對(duì)照組（50.00%）（χ2=3.916 0，P<0.05）。而黃映光等[15]的研究也顯示經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝效果肯定， 21例復(fù)發(fā)疝均成功完成 TAPP手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)后2例出現(xiàn)尿潴留（9.5%），1例出現(xiàn)陰囊少量積液（4.8%）。

綜上所述，復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)技術(shù)療效理想，可有效減少血清腫、尿潴留、感染等的發(fā)生，并減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，縮短手術(shù)和住院的時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?李進(jìn)，張敏康，郭浩，等.不同補(bǔ)片植入方法在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的療效[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2018，12（2）：120-123.

[2] ?權(quán)峰濤，楊維楨.腹腔鏡在復(fù)發(fā)性腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2018，21（1）：31-33.

[3] ?曾國(guó)祥，黃文偉，黃修仿.TAPP與Lichtenstein術(shù)治療成人腹股溝復(fù)發(fā)疝的療效對(duì)比[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2017，11（5）：387-389.

[4] ?陳小林，劉志新，陳乜明，等.腹腔鏡下自制縫針腹膜內(nèi)補(bǔ)片治療兒童復(fù)發(fā)性腹股溝疝的診治分析[J].臨床小兒外科雜志，2017，20（3）：273-276.

[5] ?鄒治義，肖克敏，吳建清.腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）與開放性疝修補(bǔ)術(shù)療效對(duì)比研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（1）：27-28.

[6] ?仝傳志，阿吉木·阿不力克木.腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式與Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療老年復(fù)發(fā)性腹股溝疝的臨床對(duì)比觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016（6）：573-576.

[7] ?施珊格，繆錦超，黃家榮，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的療效及安全性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2016，24（2）：20-18.

[8] ?費(fèi)昱達(dá)，曾玉劍，孫亮，等.全腹膜外與經(jīng)腹膜腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療網(wǎng)塞型補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（2）：255-256，264.

[9] ?唐黎明，孫一峰，馬玉亮，等.Lichtenstein術(shù)式和腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前間隙術(shù)式在復(fù)發(fā)性腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用比較[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9（6）：472-475.

[10] ?李劍鋒，王衛(wèi)軍，方錢，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無張力法治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的前瞻性對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14（5）：413-420.

[11] ?王明剛.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝技術(shù)探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（11）：1172-1174.

[12] ?閆治波，李國(guó)永，展翰翔，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝35例分析[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20（9）：693-695.

[13] ?尚培中，李曉武，苗建軍.腹股溝疝相關(guān)解剖學(xué)標(biāo)志與腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作要點(diǎn)[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（5）：1-5.

[14] ?柳青婷，崔明，王世清，等.完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效對(duì)比[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8（3）：230-232.

[15] ?黃映光，張劍，李臨海，等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22（3）：392-394.

（收稿日期：2018-09-27）