孫鵬飛 徐立群 時坤 穆向明 錢洋洋

[摘要] 目的 探析腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的臨床對照。方法 方便選取該院在2014年4月—2018年4月期間收治的128例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，將其隨機分為研究組和對照組，各64例，對照組以開腹膽總管探查取石，研究組腹腔鏡膽總管探查取石，比較兩組取石效果，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間及下床活動時間等。 結(jié)果 研究組結(jié)石取凈率98.44%與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.183，P>0.05）;研究組手術(shù)時間（60.4±14.6）min、術(shù)中失血量（58.3±7.3）mL、腸功能恢復(fù)時間（16.2±2.2）h、住院時間（5.0±1.1）d及下床活動時間（3.5±1.1）d與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.983、10.588、5.783、4.315、4.011，P<0.05）。兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。 結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查取石效果顯著顯著優(yōu)于開腹膽總管探查取石，腹腔鏡膽總管探查取石屬于微創(chuàng)手術(shù)，不僅縮短患者手術(shù)時間，減少出血量，還促進患者腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽總管探查取石;開腹;臨床分析

[中圖分類號] R758 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0060-03

[Abstract] Objective To study the clinical comparison of calculus removal by the laparoscopic common bile duct exploration and open common bile duct exploration. Methods 128 cases of patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted and treated in our hospital from April 2014 to April 2018 were convenient selected and randomly divided into two groups with 64 cases in each， the control group used the open common bile duct exploration for removing stones， while the research group used the laparoscopic common bile duct exploration for removing stones， and the stone removal effect， operation time， intraoperative blood loss， bowel function recovery time， length of stay and time to get out of bed were compared between the two groups. Results The difference in the stone retrieval rate between the research group and the control group was not statistically significant， which was 98.44% in the research group（χ2=0.183， P>0.05）， and the operation time， intraoperative bleeding amount， recovery time of bowel function， length of stay， and time to get out of bed in the research group were respectively （60.4±14.6） min， （58.3±7.3） mL， （16.2±2.2） h， （5.0±1.1） d and （3.5±1.1） d， and the differences between the two groups were statistically significant（t=6.983， 10.588， 5.783， 4.315， 4.011， P< 0.05）， without serious complications. Conclusion The effect of stone removal of laparoscopic common bile duct exploration is obviously better than that of open common bile duct exploration， and the laparoscopic common bile duct exploration belongs to the minimally invasive surgery， which can not only shorten the operation time and reduce the bleeding amount， but also promote the recovery of bowel function， and shorten the length of stay， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Laparoscopic;Choledocholithotomy;Laparotomy; Clinical analysis

膽總管結(jié)石在臨床為常見膽道疾病，患者多合并膽囊結(jié)石，傳統(tǒng)方法多采取開腹膽總管探查取石，對患者進行膽囊切除，膽總管切開取石并行T管引流處理，均屬于侵入性操作，具有膽道滲漏風(fēng)險，對患者形成一定的損傷，不利于康復(fù)[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，具有一定的優(yōu)勢，而腹腔鏡膽總管探查取石也成為首選的治療方法，為進一步探析膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的臨床對照，該文將2014年4月—2018年4月期間收治的128例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，納入研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的128例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，術(shù)前均經(jīng)過磁共振胰膽管造影術(shù)得到證實。將其隨機分為研究組和對照組，各64例，對照組：男性34例，女性30例，年齡20～77歲，平均（46.2±4.8）歲，研究組：男性33例，女性31例，年齡21～76歲，平均（47.5±4.7）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

1.2.1 ?對照組 ?以開腹膽總管探查取石，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，切口在患者右側(cè)肋緣下，切除膽囊，在切開患者膽總管前壁前，應(yīng)常規(guī)采取5 mL空注射器穿刺，吸出膽汁后確認，然后將膽總管前壁切開取出結(jié)石，留置T形引流管，將膽汁引流，同時在患者的右側(cè)腹壁文氏孔留置一根乳膠管。并固定好，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后兩周進行T管造影，如果發(fā)現(xiàn)具有結(jié)石殘留，在術(shù)后6周后再行取石術(shù)。

1.2.2 ?研究組 ?腹腔鏡膽總管探查取石，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，采取4孔法手術(shù)。建立CO2氣腹，維持壓力在14 mmHg，在腹腔鏡輔助下對患者膽囊管進行分離，切口在膽囊管與膽總管之間0.8 cm位置，再將纖維膽道鏡置入，仔細觀察患者膽管，確認膽總管、膽管結(jié)石位置、形態(tài)及大小等，結(jié)石可采取網(wǎng)籃套取，結(jié)石清理完畢后，進行膽道沖洗，并采取傳統(tǒng)方式將膽囊切除，置入引流管，術(shù)后兩周進行T管造影，如果發(fā)現(xiàn)具有結(jié)石殘留，在術(shù)后6周后再行取石術(shù)。

1.3 ?觀察指標

觀察并記錄兩組患者的取石效果，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間及下床活動時間等。

1.4 ?統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用比率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組結(jié)石取凈率比較

研究組結(jié)石取凈率98.44%（63/64）與對照組96.88%（62/64）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.183，P>0.05）;兩組均未發(fā)生T管脫出及膽漏等并發(fā)癥的情況。未成功取石的患者主要是因為套取結(jié)石過程中結(jié)石破裂，碎石飄入肝內(nèi)膽管或者視野的盲區(qū)，均經(jīng)T形管造影得到證實，術(shù)后6周，在膽囊鏡的輔助下經(jīng)竇道取凈。

2.2 ?兩組相關(guān)指標比較

研究組手術(shù)時間（60.4±14.6）min、術(shù)中失血量（58.3±7.3）mL、腸功能恢復(fù)時間（16.2±2.2）h、住院時間（5.0±1.1）d及下床活動時間（3.5±1.1）d與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 ?討論

膽總管結(jié)石在臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性，據(jù)相關(guān)研究顯示[3]，約為15%左右的膽囊結(jié)石患者伴有膽總管結(jié)石，在我國的比率更高。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床比較常見，臨床治療中，傳統(tǒng)方法以開腹手術(shù)進行治療，先進行膽總管前壁切開取石，再對膽囊切除，留置T管，引流膽汁，術(shù)后兩周復(fù)查，無異常拔除。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡和膽道鏡不斷被臨床應(yīng)用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小的特點，且術(shù)后恢復(fù)快，疤痕不明顯，患者青睞[4]。臨床上采取腹腔鏡膽總管探查取石，由于是在腹腔鏡輔助下進行手術(shù)，因此，其縫合水平比較高，通過膽道鏡取石，動作輕柔，沒有金屬探條的干預(yù)，大大降低了對患者膽管黏膜與十二指腸乳頭的損傷，同時也減輕了膽道的壓力，降低了患者術(shù)后發(fā)生膽漏的風(fēng)險，促進患者康復(fù)[5-6]。該研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間（60.4±14.6）min、術(shù)中失血量（58.3±7.3）mL、腸功能恢復(fù)時間（16.2±2.2）h、住院時間（5.0±1.1）d及下床活動時間（3.5±1.1）d與對照組比較差異明顯，此結(jié)果充分證實了臨床上采取腹腔鏡膽總管探查取石的合理性，創(chuàng)傷小，減少對患者胃腸的干擾，促進腸蠕動恢復(fù)，減少住院時間，促進患者早期下床活動，減少了肺部感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生的情況，T管引流術(shù)為術(shù)后殘余結(jié)石的治療提供了微創(chuàng)治療的途徑，這與何少武等人[7]的研究結(jié)果中，腹腔鏡組手術(shù)時間（61.5±13.3）min、術(shù)中失血量（57.4±7.3）mL、腸功能恢復(fù)時間（16.7±2.5）h、住院時間（5.5±1.3）d及下床活動時間（3.7±1.3）d均優(yōu)于開腹組的結(jié)果一致。

經(jīng)臨床研究顯示[8]，腹腔鏡膽總管探查取石主要適應(yīng)于以下幾個方面：①膽總管結(jié)石直徑在0.4 mm以上，10 mm以下，對于比較大結(jié)石的患者需要進行碎石后再取石，不過成功率在于很大程度上取決于結(jié)石硬度及結(jié)石碎裂程度。不過膽道鏡在操作中需要有液體作為觀察介質(zhì)，當(dāng)結(jié)石碎裂后，液體可能會沖散結(jié)石，因此容易出現(xiàn)膽道內(nèi)殘留結(jié)石。而開腹手術(shù)也存在此種風(fēng)險，不過開腹手術(shù)為近距離操作，觀察的范圍比較廣，其視野盲區(qū)少不易殘留，而腹腔鏡為遠距離操作，且觀察范圍小，死角多，易出現(xiàn)殘留結(jié)石，該研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石取凈率比較差異不明顯，考慮與樣本量小有關(guān)，需要今后擴大樣本量進一步觀察。該文未成功取石的患者主要是因為套取結(jié)石過程中結(jié)石破裂，碎石飄入肝內(nèi)膽管或者視野的盲區(qū)，均經(jīng)T形管造影得到證實，術(shù)后6周，在膽囊鏡的輔助下經(jīng)竇道取凈。②膽總管結(jié)石患者沒有殘留結(jié)石，且合并膽囊結(jié)石。③為原發(fā)性膽石管患者。④患者膽總管結(jié)石下端沒有粘連的情況。

臨床上對于并發(fā)癥的處理。①對于T管脫出的處理，一般情況下，T管發(fā)生脫出，可根據(jù)患者T管位置，出現(xiàn)完全型T管脫出及短壁型T管脫出兩種情況，相關(guān)研究顯示，患者發(fā)生T管脫出，主要是因為操作者在放置T管時，位置比較淺，也有可能是因為手術(shù)完成后患者氣腹恢復(fù)過程中容易出現(xiàn)T管外遷移現(xiàn)象，導(dǎo)致松脫。因此，在實際操作過程中，應(yīng)加強對其固定，放置深度超過1.5 cm，以保障T管固定完好，避免移位發(fā)生[9]。②膽漏。對于膽漏的處理，可采取生長抑素藥物治療4～5 d，48 h內(nèi)引流管沒有膽汁溢出后，方可拔除[10]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石效果顯著，微創(chuàng)，促進患者恢復(fù)，縮短住院時間，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-09-21）