柯麗莉

[摘要] 目的 探討該院婦科剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床特點及診治方法。方法 回顧性分析2014年1月—2017年12月莆田市第一醫(yī)院婦科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠19例臨床資料。 結(jié)果 早期陰道超聲確診15例。氨甲蝶呤肌注治療后B超下清宮2例，子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）治療13例：其中9例行彩超下清宮術(shù)，4例行腹式瘢痕妊娠物清除+子宮瘢痕修補術(shù)。急診剖腹手術(shù)4例：腹式子宮全切除3例，腹式瘢痕妊娠物清除+子宮瘢痕修補術(shù)1例。結(jié)論 陰道超聲為早期確診子宮瘢痕妊娠的重要檢查方法，子宮瘢痕妊娠應(yīng)早期診斷，根據(jù)患者病情予個體化治療。

[關(guān)鍵詞] 子宮瘢痕妊娠;陰道超聲;子宮動脈栓塞;清宮術(shù);個體化治療

[中圖分類號] R719 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0069-03

[Abstract] Objective To study the clinical features and diagnosis method of cesarean scar pregnancy after the cesarean section in the department of gynecology. Methods The clinical data of 19 cases of patients with uterus scar pregnancy after the cesarean section admitted and treated in our hospital from January 2014 to December 2017 were reviewed. Results 15 cases were confirmed by the early transvaginal ultrasonography， and there were 2 cases with ?curettage under the B ultrasound after the intramuscular injection of methotrexate， and 13 cases treated with UAE， including 9 cases undergoing the curettage under color Doppler ultrasound， 4 cases undergoing the abdominal scar pregnancy clearance and uterus scar repair， and there were 4 cases with emergency laparotomy， 3 cases with abdominal hysterectomy and 1 case with abdominal scar pregnancy clearance and uterine scar repair. Conclusion The transvaginal ultrasonography is an important examination method of early confirmation of uterus scar pregnancy， and we should conduct the early diagnosis of uterus scar pregnancy， and conduct the individualize treatment according to the diseases of patients.

[Key words]Uterus scar pregnancy; Transvaginal ultrasonography; Uterine artery embolization; Curettage; Individualized treatment

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（casesarean ?scar ?pregnancy，CSP）指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕處的一種異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一[1]。CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍臟器損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命[2]。該文回顧性分析莆田市第一醫(yī)院2014年1月—2017年12月收治的CSP 19例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

對莆田市第一醫(yī)院婦科收治的CSP 19例的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g26～42歲，平均（32.6±4.5）歲。停經(jīng)天數(shù)39～90 d。4例為外院行人工流產(chǎn)時陰道大出血轉(zhuǎn)診該院，15例在該院早孕期彩超確診。該次研究已經(jīng)經(jīng)過倫理委員會批準，家屬對該次研究知情并簽署了同意書

1.2 ?方法

1.2.1 ?臨床表現(xiàn)及診斷 ?均有停經(jīng)史，多伴陰道出血。15例在早孕期經(jīng)彩超診斷：宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊位于子宮峽部前壁，膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。其中4例行擇期剖腹探查術(shù)，11例在B超下清宮術(shù)。4例患者在外院誤診為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)時出現(xiàn)陰道大出血，轉(zhuǎn)該院后行急診剖腹探查手術(shù)。

1.2.2 ?治療 ?該文治療CSP的藥物主要有甲氨蝶呤（MTX）。見圖1、圖2。根據(jù)不同治療方案將19例患者分4組，分別為MTX肌注治療后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)組、MTX+UAE后B超引導(dǎo)下清宮組、MTX+UAE后剖腹探查組、急診剖腹探查組。分析比較患者的一般情況、治療方式、出血情況、住院天數(shù)、住院費用等。

1.3 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

4例患者為外院誤診為宮內(nèi)孕行人工流產(chǎn)時陰道大出血怑休克、DIC急轉(zhuǎn)診該院，其中3例子宮下段包塊大、前壁僅為菲薄漿膜層、組織糟脆、出血多，合并DIC行全子宮切除，1例行子宮瘢痕妊娠物清除+子宮瘢痕修補，出血量達2 700～4 000 mL，經(jīng)輸懸浮紅細胞、血漿及冷沉淀后好轉(zhuǎn)。15例在早孕期經(jīng)彩超確診：2例行MTX 0.4 mg/（kg·d） ?im qd×5 d后在手術(shù)室輸液備血、備宮腔球囊壓迫及急診UAE下行彩超引導(dǎo)下清宮，經(jīng)宮腔放置Foley氏尿管（18F）局部壓迫止血（水囊內(nèi)注入生理鹽水20～30 mL，保留12～24 h）及促宮縮治療后好轉(zhuǎn)。13例行MTX子宮動脈灌注+UAE，其中9例行彩超引導(dǎo)下清宮，4例包塊外凸型行腹式子宮瘢痕妊娠物清除+子宮疤痕修補術(shù)，術(shù)中均出血少。剖腹探查8例術(shù)后病理均在子宮切口部位組織中找到胎盤或絨毛。11例清宮術(shù)病理檢查示絨毛胎盤組織。

在治療方式實際使用之后可以發(fā)現(xiàn)，UAE+清宮方式在實際應(yīng)用的過程中，出血量有所減少，住院天數(shù)很少，與其他3種治療方式相較，療效很高。組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4種不同治療方案結(jié)果比較分析，見表1。

3 ?討論

上文分析中，MTX+清宮組的剖宮產(chǎn)為（2.0±1.4）次，流產(chǎn)（2.5±2.1）次，HCG值（7 223.0±2 194.9）。出血量（75.0±7.1）mL，住院天數(shù)（11.5±0.7）d，治療費用（3 522.2±36.3）元。UAE+清宮組的剖宮產(chǎn)為（1.4±0.5）次，流產(chǎn)（1.5±1.3）次，HCG值（131 802.4±217 327.6）。出血量（14.2±5.3）mL，住院天數(shù)（5.7±1.3）d，治療費用（15 988.9±1 238.4）元。急診剖探組的剖宮產(chǎn)為（1.5±0.6）次，流產(chǎn)（1.5±1.0）次，HCG值（39 070.0±60 087.6）。出血量（3 475.0±556.0）mL，住院天數(shù)（8.3±1.7）d，治療費用（21 341.7±3 346.2）元。UAE+剖探組的剖宮產(chǎn)為（1.5±0.6）次，流產(chǎn)（2.3±1.0）次，HCG值（79 367.6±62 753.9）。出血量（270.0±353.5）mL，住院天數(shù)（9.3±0.5）d，治療費用（23 972.2±2 141.6）元。

3.1 ?診斷

目前認為，超聲檢查是診斷CSP的主要手段，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹彩超聯(lián)合使用，能判斷孕囊種植的部位、評估子宮切口瘢痕處妊娠包塊的血流情況，有助于選擇合適的臨床治療方案。且檢查簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)，準確率高。當(dāng)超聲檢查無法確定時可選擇MRI，但MRI檢查較昂貴，不做為首選。該文4例急診剖腹探查患者經(jīng)腹部彩超診斷CSP，15例經(jīng)陰道彩超檢查早期診斷CSP。在超聲診斷的研究中，謝幸，孔北華[1]等在研究的過程中，分析了20例患者，有10例急診剖腹探查患者經(jīng)腹部彩超診斷CSP，5例經(jīng)陰道彩超檢查早期診斷CSP。

3.2 ?治療

CSP一旦確診，必須終止妊娠，以免孕中晚期后形成兇險性前置胎盤危及母胎生命。CSP必需住院治療，治療方案根據(jù)患者年齡、病情、超聲分型、血HCG數(shù)值及對生育的要求以及經(jīng)濟狀況等制定個體化的治療方案[3-8]。

3.2.1 ?清宮術(shù) ?該文有9例孕囊大部分位于宮腔患者行彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)，期中2例孕周﹤8周、疤痕厚度>3 mm經(jīng)MTX 0.4 mg/（kg·d） ?im qd×5預(yù)處理后清宮時出血仍較多，經(jīng)水囊壓迫后好轉(zhuǎn)，9例孕周>8周或瘢痕厚度≤3 mm（3例可見心管閃動）經(jīng)MTX 50 mg子宮動脈灌注+UAE預(yù)處理后行清宮術(shù)，術(shù)中出血少。

3.2.2 ?子宮瘢痕妊娠物清除+子宮瘢痕修補 ?妊娠組織已凸向膀胱、瘢痕很薄則不宜行清宮術(shù)。如超聲提示病灶較大，子宮肌層薄，血供豐富時，可選擇開腹子宮瘢痕妊娠物清除、切除子宮瘢痕，修補子宮，術(shù)中注意分離膀胱子宮頸間隙，盡量切除瘢痕除菲薄組織、縫合時肌層應(yīng)仔細對合、嚴密止血，改善瘢痕愈合情況。可預(yù)防性UAE以減少術(shù)中出血。該文5例行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠物清除+子宮瘢痕修補，4例經(jīng)MTX子宮動脈灌注+UAE預(yù)處理后出血少，避免輸血及子宮切除，1例急診患者出血達2 700 mL，經(jīng)輸懸浮紅細胞8 U、新鮮冰凍血漿800 mL后好轉(zhuǎn)。在張愛輝[9]專家研究的過程中，30例患者中1例死亡，2例復(fù)發(fā)，治療效果為90.0%。在該次研究中，治療效果也很高，但是，需要進一步探索最佳的診療措施。

3.2.3 ?子宮動脈栓塞術(shù) ?該文中行MTX灌注+ UAE預(yù)處理13例，術(shù)后24～48 h手術(shù)。其中4例包塊外凸型行腹式子宮瘢痕妊娠物清除+子宮瘢痕修補，平均術(shù)中出血（270.0±353.5）mL，既保留了子宮又避免輸血。9例行清宮術(shù)，術(shù)中出血少[7]。

3.2.4 ?子宮切除術(shù) ?該文急診子宮切除3例均為外院誤診為正常位置妊娠行人工流產(chǎn)發(fā)生致命性大出血，已并發(fā)DIC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶范圍大、靠近宮頸且組織糟脆，為挽救患者生命而行全子宮切除術(shù)，出血達3 500～4 000 mL。此類研究中，陳春林[7]在實際研究的過程中，全子宮切除術(shù)的出血量在3 400～4 100 mL左右，與該文較為相近。

3.2.5 ?比較4組治療方案 ?4組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、血HCG值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。4組患者的出血量、住院天數(shù)、治療費用有顯著差異。經(jīng)UAE預(yù)處理后術(shù)中出血量明顯降低，但費用較高。故CSP的治療應(yīng)個體化。

3.3 ?預(yù)防

嚴格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，避免意外妊娠，促進剖宮產(chǎn)子宮切口愈合，剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠時應(yīng)早期行陰道彩超檢查，做到早診斷早治療，降低風(fēng)險。

[參考文獻]

[1] ?謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：80-81.

[2] ?中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診治專家共識（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016， 51（8）：568-572.

[3] ?Litwi ka K，Greco E.Caesarean ?scar pregnancy：a review of managemen options[J].CurrOpin Obstet Gynecol，2013，25（6）：456-461.

[4] ?Seow KM，Huang ?LW，Lin YH，et al.Caesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet ?Gynecol，2004， 23（3）：247-253.

[5] ?曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014： 1337-1339.

[6] ?James B Spies，Jean Pienre Pelage. Uterine Artery Embolization&Gynecologic Embolotherapy.

[7] ?陳春林.子宮動脈栓塞與婦科栓塞治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：115-122.

[8] ?Birch PK，Hoffmann E，Rifbjerg LC，et al.Cesarean ?scar pregnancy：a systematic review of ?treatment ?studies [J].fertil ?Steril，2016，105（4）：958-967.

[9] ?張愛輝. 經(jīng)陰道子宮下段瘢痕切開妊娠物清除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 2015（8）：26-27.

（收稿日期：2018-09-22）