程章波 任飛 藍永榮 李春平 雷云宏 韓濤

[摘要] 目的 比較Fogarty導管取栓與經(jīng)皮藥物機械碎栓治療急性下肢動脈缺血的安全性及有效性。 方法 回顧性分析2016年1月—2017年12月該科室收治的43例急性下肢動脈缺血患者的臨床資料。將患者分成兩組，A組23例采用Fogarty導管取栓治療，B組20例采用經(jīng)皮藥物機械碎栓（Pharmaco Mechanical Thrombolysis，PMT）治療。比較兩組患者嚴重出血事件的發(fā)生率、動脈損傷的發(fā)生率、遠端動脈的栓塞率及圍術期死亡率、下肢動脈血管I期通暢率及保肢率。 結果 兩組技術成功率無統(tǒng)計學差異，兩組行球囊擴張及支架植入術差異無統(tǒng)計學意義，A組的動脈損傷發(fā)生率（30.43%）明顯高于B組（5.00%）（χ2=4.57，P=0.03）。Fogarty導管取栓與PMT治療對于急性下肢動脈缺血的患者，在動脈血管的I期通暢率（χ2=0.10，P=0.76）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 Fogarty導管取栓與PMT，兩種治療方案對于急性下肢動脈缺血都安全有效。

[關鍵詞] 急性下肢動脈缺血;Fogarty導管取栓;經(jīng)皮藥物機械碎栓;導管接觸性溶栓

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0078-03

[Abstract] Objective To compare the safety and effectiveness of Fogarty catheter embolectomy and percutaneous mechanical thrombolysis in treatment of acute lower limb ischemia. Methods The clinical data of 43 cases with acute lower limb ischemia admitted and treated in our department from January 2016 to December 2017 were reviewed， and the patients were divided into two groups， the group A with 23 cases used the Fogarty catheter embolectomy therapy， while the group B with 20 cases used the PMT therapy， and the incidence rate of serious bleeding events， incidence rate of arterial injury， embolism rate of distal artery， morbidity rate during the perioperative period， patency rate and limb salvage rate of lower extremity artery during I stage were compared between the two groups. Results The difference in the technology success rate between the two groups was not statistically significant， and the difference in the balloon dilatation and stent implantation between the two groups was not statistically significant， and the incidence rate of arterial injury in the group A was obviously higher than that in the group B 30.43% vs 5.00%（χ2=4.57， P=0.03）， and the differences in the patency rate（χ2=0.10， P=0.76） the two groups were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The n Fogarty catheter embolectomy and percutaneous mechanical thrombolysis in treatment of acute lower limb ischemia are safe and effective.

[Key words] Acute lower limb ischemia; Fogarty catheter embolectomy; Percutaneous mechanical thrombolysis; Catheter-directed thrombolysis

急性下肢動脈缺血的治療對外科醫(yī)生而言是充滿挑戰(zhàn)的，此類患者的截肢率高達20%～30%[1]。對于急性下肢動脈缺血的治療方法包括系統(tǒng)性溶栓、Fogarty導管取栓、外科搭橋、導管接觸性溶栓以及經(jīng)皮藥物機械碎栓等[2]。為了達到更好的血流復通率，雜交手術應用越來越廣泛[3]。然而不管采用何種手術方式，都有其可能的并發(fā)癥，如出血、遠端血管的栓塞、血栓復發(fā)及血管損傷或腎功能損害等[4]。筆者就該院自2016年1月—2017年12月收治的43例急性下肢動脈缺血患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性方便選取該院收治的43例急性下肢動脈缺血的患者。根據(jù)主要治療方案的不同分成兩組：A組23例采用下肢動脈切開Fogarty導管取栓治療，B組20例采用經(jīng)皮藥物機械碎栓治療。B組中，5例使用了AngioJet，其余15例采用Rotarex。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員批準，所納入患者均簽署知情同意書。兩組間患者一般資料比較見表1。

1.2 ?方法

1.2.1 ?A組（Fogarty導管取栓） ?該組患者在術前超聲明確診斷后，局麻下于股深股淺分叉處上方切開股總動脈，向近心端送入5F的Fogarty導管，在X光下Fogarty導管在V-18導絲的引導及支撐下進入腹主動脈，造影劑與0.9%氯化鈉溶液1∶2混合后由Fogarty導管尾部側孔注入，擴張球囊并回拉Fogarty導管取栓。同法將Fogarty導管由股總動脈切口向股深動脈及股淺動脈遠心端進入取栓。

1.2.2 ?B組（經(jīng)皮藥物機械碎栓治療） ?診斷及術前準備同A組，經(jīng)對側股總動脈穿刺，PMT導管經(jīng)腹主動脈分叉水平翻山進入患側肢體動脈。AngioJet及Rotarex的操作均按照廠家提供的操作步驟進行[5]。PMT后即時造影如有存在明顯動脈狹窄則予以行動脈球囊擴張術或聯(lián)合支架植入術;如果殘余血栓量仍較多則再聯(lián)合CDT治療。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

兩組患者的治療結果及并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

A組導管取栓后或B組PMT后即行動脈造影，如發(fā)現(xiàn)動脈內狹窄超過50%，則同時行動脈內球囊擴張術，球囊擴張后仍殘留50%以上狹窄或合并限流性夾層，則予以行支架植入術。兩組行球囊擴張及支架植入術無明顯差異。A組的動脈損傷發(fā)生率明顯高于B組。A組兩例圍術期死亡，1例由于急性心肌梗死，1例術后肺部感染，多臟器功能衰竭死亡;B組圍術期1例因急性心肌梗死死亡。

隨訪1年，兩組患者下肢動脈血管1年I期通暢率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.12，P=0.73）。兩組患者1年保肢率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P=0.90）。

3 ?討論

該研究表明經(jīng)皮藥物機械碎栓與動脈切開Fogarty導管取栓對于急性下肢動脈缺血患者在療效及并發(fā)癥發(fā)生率方面有著相似的結果。對于介入科醫(yī)生而言，PMT對于下肢動脈栓塞的患者是一種很好的選擇，而且相比于單純的CDT治療，PMT明顯減少了溶栓藥物的用量及溶栓的時間，但是同時也增加了更多的血管內介入的操作，如球囊擴張及支架的植入。

Fogarty導管取栓最早是在20世紀60年代由Thomas J.Fogarty報道的用頭端帶有球囊的導管進入栓塞的動脈內取栓，極大地提高了ALI患者的保肢率[6]。但Fogarty導管取栓術后，肢體血管的I期通暢率仍不高，其原因可能有：①手術中Fogarty導管對于血管內膜的損傷導致再發(fā)血栓形成;②單純導管取栓沒有同期行球囊擴張或支架植入，患者血栓形成的主要病因沒有解除;③外科醫(yī)生單純依靠遠端回血來判斷取栓效果，實際上部分遠端回血良好的血管其實主干血管并沒有疏通，而是通過側枝循環(huán)代償形成了回血[7-8]。該研究中所有的Fogarty導管取栓組的患者均在雜交手術室內完成，在取栓后均同期行DSA造影，明確主干血管的通暢程度，如果合并動脈狹窄或夾層則同時行球囊擴張或支架植入術。在該研究中使用造影劑與生理鹽水1：2混合后由Fogarty導管尾部側孔注入，使導管頭端球囊在X光下可見，擴張球囊并回拉Fogarty導管取栓，導管移動時注意觀察導管頭端球囊的形態(tài)變化，可以幫助判斷動脈管腔內的狹窄病變。

對于外科醫(yī)生而言，熟練地掌握介入技術是一種發(fā)展的趨勢，僅從該研究中就可以發(fā)現(xiàn)如果單純行Fogarty導管取栓，而沒有進行術中DSA造影的話，就會有相當比例的動脈內狹窄、損傷或殘留的血栓被漏診，由此必然會影響近遠期的療效。

該研究也存在著一定的局限性。這是一個回顧性的單中心的研究，患者并不是被隨機分配到Fogarty導管取栓組或PMT組，而是根據(jù)外科醫(yī)生的建議和患者的選擇來決定的。

3 ?結論

Fogarty導管取栓與PMT，兩種治療方案對于急性下肢動脈缺血都安全有效。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-11-15）