許家亮 杜曉春 丁驍鵬 胡繼坤

[摘要] 目的 探討閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床療效與安全性。 方法 方便選取2012年1月—2016年12月該院80例脛骨骨折患者為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為實驗組（閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，40例）和對照組（鎖定鋼板內(nèi)固定，40例），對比觀察兩組治療指標(biāo)，統(tǒng)計并發(fā)癥，術(shù)后隨訪觀察肢體功能恢復(fù)情況，評價療效。 結(jié)果 實驗組治療優(yōu)良率（92.50%）高于對照組（87.50%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.375，P>0.05）;實驗組術(shù)中出血量（64.8±15.1）mL，負(fù)重時間（9.3±1.0）周，骨折愈合時間（20.3±2.5）周，并發(fā)癥發(fā)生率2.50%，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.531，3.015，3.420，χ2=3.250;P<0.05）。結(jié)論 閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折效果確切，患者并發(fā)癥少，康復(fù)快，肢體功能恢復(fù)理想，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨骨折;閉合解剖復(fù)位;交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定;療效;安全性

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0104-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect and safety of closed reduction and interlocking intramedullary nail in treatment of tibial fracture. Methods 80 cases of patients with tibial fracture in our hospital from January 2012 to December 2016 were convenient selected as the research objects and divided into two groups with 40 cases in each according to different treatment methods， the experimental group used the closed reduction and interlocking intramedullary nailing， while the control group used the locked plate internal fixation， and the treatment indicators of the two groups were observed， and the complications were counted， and the recovery of limb function was followed up and observed， and the curative effect was evaluated. Results The treatment excellent and good rate in the experiment group was higher than that in the control group （92.50% vs 87.50%）， the difference was no statistical significance（χ2=2.375， P>0.05）， and the intraoperative bleeding amount， loading time， fracture healing time and incidence rate of complications in the experimental group were respectively （ 64.8±15.1）mL， （9.3±1.0） w， （ 20.3±2.5） w and 2.50%， and various indicators were better than those in the control group， and the differences were statistically significant（t=7.531， 3.015， 3.420， χ2=3.250; P< 0.05） . Conclusion The effect of closed reduction and interlocking intramedullary nail in treatment of tibial fracture is definite， with few complications and rapid recovery and ideal limb function recovery， and it is worth promotion and application.

[Key words] Tibial fracture; Closed anatomical reduction; Interlocking intramedullary nailing; Curative effect; Safety

脛骨為小腿雙骨之一，是人體重要的承重骨。脛骨解剖位置距離地面較近，易遭受壓砸、沖撞和打擊，同時骨干解剖結(jié)構(gòu)也較為特殊，脛骨水平截面由三角形向四邊形逐漸過渡，這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變導(dǎo)致脛骨在遭受外界暴力時更易損傷，因此成為人體長管狀骨中最易發(fā)生骨折的部位，數(shù)據(jù)統(tǒng)計占全身骨折的12%～15%[1]。髓內(nèi)釘是現(xiàn)階段臨床治療長管狀骨骨折的主流固定方法[2]，具有生物力學(xué)穩(wěn)定、軟組織損傷小、感染率低等優(yōu)勢。該院近年以此治療脛骨骨折取得理想效果，文章現(xiàn)以2012年1月—2016年12月該院80例患者為例進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院80例脛骨骨折患者為研究對象，依據(jù)手術(shù)治療方法不同分兩組。實驗組（40例）：男23例，女17例;年齡19～65歲，平均（41.2±9.7）歲;車禍傷22例，墜落傷10例，摔傷5例，其他3例;閉合性骨折33例，開放性骨折7例;AO分型A型21例，B型14例，C型5例;合并腓骨骨折16例。對照組（40例）：男24例，女16例;年齡21～64歲，平均（40.8±9.3）歲;車禍傷21例，墜落傷11例，摔傷4例，其他4例;閉合性骨折34例，開放性骨折6例;AO分型A型23例，B型13例，C型4例;合并腓骨骨折14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷史，影像學(xué)檢查確診脛骨骨折或合并腓骨骨折，未累及踝關(guān)節(jié);②單側(cè)新鮮骨折，閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征;③一般狀況良好，麻醉及手術(shù)耐受;④簽署知情同意書;⑤倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重多發(fā)傷，脛骨骨折延期手術(shù);②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及功能障礙;③陳舊性或病理性骨折;④患肢既往骨折病史或骨科手術(shù)史，遺留功能障礙;⑤依從性差，未遵醫(yī)治療及康復(fù)鍛煉，影響療效評估;⑥臨床資料不全。

1.3 ?方法

實驗組（閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定）：患者術(shù)前完善必要檢查，明確指征，排除禁忌癥，予以患肢制動、消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染等一般對癥治療，待條件允許后，擇期施術(shù)。術(shù)中，患者仰臥位，椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)氣囊壓迫止血，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。常規(guī)復(fù)位性骨牽引下，于髕韌帶內(nèi)源處作5 cm左右縱行切口，逐層切開至顯露脛骨前側(cè)平臺與脛骨結(jié)節(jié)間斜坡。用尖錐打通脛骨平臺下1 cm偏內(nèi)側(cè)髓腔，開口保持進(jìn)釘點方向與脛骨髓腔中軸在同一水平直線上，常規(guī)擴(kuò)髓，插入導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)下閉合復(fù)位骨折端，擴(kuò)髓器通過困難或復(fù)位困難者點狀復(fù)位鉗皮外輔助，必要者行有限小切口。確認(rèn)復(fù)位滿意，選擇合適規(guī)格的髓內(nèi)釘主釘，沿導(dǎo)針插入髓腔至脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨下，依次安裝連接桿、定位桿、鎖釘瞄準(zhǔn)器，期間保持主釘近端與進(jìn)釘點處骨皮質(zhì)齊平。C型臂X線鎖定釘孔，借助瞄準(zhǔn)器分別向骨折遠(yuǎn)端、近端各置入2枚鎖釘，加壓使骨折處緊密貼合。再次透視觀察脛骨長度恢復(fù)、骨折線對位良好以后，擰入主釘尾帽，使髓內(nèi)釘牢固固定。生理鹽水充分沖洗術(shù)區(qū)，觀察無活動性出血，清點器械無遺漏，常規(guī)置管引流，縫合切口。術(shù)畢創(chuàng)面無菌敷料加壓包扎，常規(guī)術(shù)后用藥、護(hù)理及功能鍛煉。

對照組（鎖定鋼板內(nèi)固定）：本組患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法等同實驗組一致。術(shù)中，于脛骨下端外側(cè)作10 cm左右縱行切口，常規(guī)分離軟組織，切開骨膜，顯露骨折端，直視下解剖復(fù)位，置入適當(dāng)規(guī)格的鎖釘鋼板，確認(rèn)復(fù)位固定滿意后，處理同實驗組。

1.4 ?觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組手術(shù)時間、出血量、負(fù)重時間、骨折愈合時間等治療指標(biāo)，統(tǒng)計并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個月，統(tǒng)計并發(fā)癥，末次隨方以Johner-Wruhs量表評價脛骨骨折療效[3]，量表包括愈合、畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、步態(tài)等評分項目，評分范圍0～36分，得分越高，患者肢體功能恢復(fù)越理想，以32～36分為優(yōu)，27～31分為良，15～26分為中，0～14分為差，統(tǒng)計優(yōu)良率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]：連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊或消失，完全下地負(fù)重，無疼痛。

1.5 ?統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床療效

實驗組治療優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?治療指標(biāo)

實驗組術(shù)中出血量少于對照組，負(fù)重時間和骨折愈合時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?并發(fā)癥

實驗組淺表感染1例，經(jīng)積極消毒換藥等處理治愈，未見髓內(nèi)感染、內(nèi)固定斷裂、畸形愈合等癥，并發(fā)癥發(fā)生率2.50%，對照組創(chuàng)面感染2例，延遲愈合1例，鋼板斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0% ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.250，P<0.05）。

3 ?討論

現(xiàn)階段，隨著高能量損傷的增多，脛骨復(fù)雜骨折發(fā)生率較前增加，此類骨折塊較多或呈粉碎性，存在分離、旋轉(zhuǎn)和短縮，或伴開放污染損傷以及其他組織損傷，骨折穩(wěn)定性較差，不利于固定物與骨的一體化[5]，在一定程度上增加了治療難度，處理不當(dāng)易出現(xiàn)感染、延遲愈合等問題，影響康復(fù)，因此，選擇有效方法恢復(fù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)并獲得堅強固定十分必要[6]。

手術(shù)是臨床治療脛骨骨折的主要方法，治療以最大限度恢復(fù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)與小腿承重功能為原則[7]，并盡量減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)。交鎖髓內(nèi)釘是一種軸向型彈力性內(nèi)固定物，為鈦合金材料，具有符合脛骨生物力學(xué)要求的剛度和強度以及良好的生物相容性與韌性，符合脛骨髓腔解剖特點[8]。它采用中心固定，能夠在骨組織和髓釘之間提供均勻的彈性應(yīng)力分布，并借助負(fù)重產(chǎn)生間斷性動力加壓，從而最大限度的克服偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，防止扭轉(zhuǎn)應(yīng)力、彎曲應(yīng)力、剪應(yīng)力作用于骨折端引起重疊或旋轉(zhuǎn)移位，避免畸形愈合，骨折端固定效果確切并能使其恢復(fù)符合人體生物力學(xué)原則的應(yīng)力水平[9]。此外，該研究以交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折時采用閉合復(fù)位，較傳統(tǒng)切開復(fù)位相比，出血少、感染幾率低，而且術(shù)中骨膜剝離少，能有效保護(hù)骨折端血運，因此更利于骨折愈合及患者術(shù)后早期功能鍛煉[10]。該研究結(jié)果顯示，兩組療效相當(dāng)，但實驗組出血少，負(fù)重早，骨折愈合時間（20.3±2.5）周，并發(fā)癥發(fā)生率2.50%，均優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)報道骨折愈合時間（19.7±2.1）周[11]及術(shù)后并發(fā)癥率4.0%[12]相近，肯定了閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效與優(yōu)勢。

綜上所述，閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折效果確切，患者并發(fā)癥少，康復(fù)快，肢體功能恢復(fù)理想，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?范克杰，馬文龍，陳洪干，等.交鎖髓內(nèi)釘和遠(yuǎn)端解剖鈦板固定治療80例脛骨骨折的療效分析[J].臨床研究，2018，26（10）：120-121.

[2] ?葛野.交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折臨床效果及生物力學(xué)性能分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2018，27（8）：840-841.

[3] ?錢本俄，郎妙郎.加壓鋼板、外固定支架、交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨骨折患者的臨床效果比較[J].中外女性健康研究，2018（13）：112，132.

[4] ?李偉清，彭立娟，熊剛，等.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、活動度及預(yù)后的影響分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2018，25（6）：799-800.

[5] ?何占江.經(jīng)皮鎖定加壓鋼板固定與交鎖髓內(nèi)釘固定用于治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床效果對比[J].雙足與保健，2018，27（10）：147，149.

[6] ?譚偉，張葉松，劉進(jìn)煉，等經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（12）：947-948.

[7] ?熊圣仁，林焱斌，熊國勝，等.交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折的療效比較[J].福建醫(yī)藥雜志，2017，39（5）：94-96.

[8] ?William Dias Belangero，Robinson Esteves Santos Pires，Bruno Livani. Clothesline technique for proximal tibial shaft fracture fixation using conventional intramedullary nail： a simple， useful， and inexpensive technique to prevent fracture malalignment[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2018，28（4）.

[9] ?張坡，王曉民，朱冬承，等.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨中下段骨折的臨床療效對比[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（10）：41-42.

[10] ?查華榮.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨干骨折的臨床療效對比[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016， 29（4）：519-520.

[11] ?劉桂標(biāo)，譚兆科.外固定支架和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折患者的臨床療效分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2017， 49（7）：847-849.

[12] ?彭順根.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛腓骨骨折的效果比較研究[J].臨床合理用藥雜志，2018， 11（3）：138-139.

（收稿日期：2018-09-19）