張 智，秦衛(wèi)軍，袁建林，楊力軍，王福利，劉 飛 （空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710032）

0 引言

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種重要的腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)，其與體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡及腹腔鏡技術(shù)等共同成為上尿路結(jié)石的主要治療方法。PCNL歷史淵源，最早出現(xiàn)在1941年，印第安納波利斯的Rupel和Brown通過(guò)先前建立的手術(shù)造瘺通道取出結(jié)石，我國(guó)最先開(kāi)展于20世紀(jì)80年代初。傳統(tǒng)PCNL常需建立＞F20的皮腎通道。隨著技術(shù)的發(fā)展和碎石工具的不斷進(jìn)步，采用F16～20皮腎通道的微型經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini?PCNL）等“微型化”手術(shù)方案相繼出現(xiàn)。 2011年，Micro?PCNL概念正式被提出，通過(guò) F4.85的穿刺針外鞘完成碎石，Micro?PCNL成為經(jīng)皮腎通道最細(xì)小的PCNL手術(shù)方法。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)可歸類(lèi)為傳統(tǒng)PCNL（24?36F）、Midi?PCNL（20?22F／L）、Mini?PCNL（16?18F／M）、 Ultra／Super?mini?PCNL （ 12?14F／S） 和Micro?PCNL（4?10F／XS）［1］。

近年來(lái)，隨著PCNL技術(shù)的普及和設(shè)備的發(fā)展，該手術(shù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。相對(duì)開(kāi)放手術(shù)，腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的方法，PCNL現(xiàn)已成為治療較大（＞2 cm）和復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法［2］。但因腎臟特有生理解剖結(jié)構(gòu)、有限的手術(shù)活動(dòng)操作空間及人為建立的經(jīng)皮腎通道等特殊因素，PCNL手術(shù)技術(shù)要求較高，操作及處理不慎，發(fā)生出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥的概率較高。PCNL并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后，通常情況下通過(guò)保守治療就可恢復(fù)，而嚴(yán)重情況下則需要急診或進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)治療。因此，針對(duì)PCNL術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)得到泌尿外科醫(yī)師的足夠認(rèn)識(shí)和認(rèn)真處理，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本文就PCNL術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行探討。

1 出血

出血是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要包括術(shù)中及術(shù)后出血，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為15%～19%［3］。術(shù)中出血主要包括與通道建立相關(guān)和與去除結(jié)石相關(guān)的出血，其主要危險(xiǎn)因素有鹿角形結(jié)石、較大的結(jié)石手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等［4］，主要臨床表現(xiàn)為手術(shù)視野模糊不清、沖洗液顏色變紅等，我們?cè)谑中g(shù)中初步判斷出血的輕重情況，進(jìn)而采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理：①當(dāng)出血量少時(shí)，可術(shù)中使用止血藥；②當(dāng)出血量多，影響術(shù)中操作時(shí)，可暫時(shí)停止手術(shù)并封閉工作鞘，也可用雙極電凝或激光在直視下找到出血點(diǎn)予以止血，觀察出血停止后，方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。如上述方法無(wú)效，術(shù)中仍有嚴(yán)重出血?jiǎng)t應(yīng)停止手術(shù)，擇期二次手術(shù)；③出血量較大或出血反復(fù)，可采用氣囊腎造瘺管給予牽拉固定，使集合系統(tǒng)的內(nèi)壓增高迫使出血停止；④上述方法若未能有效控制出血，應(yīng)立即行腎動(dòng)脈造影栓塞或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)止血。術(shù)后出血主要由導(dǎo)管刺激、結(jié)石殘留、繼發(fā)感染等因素引起，大多數(shù)患者表現(xiàn)為不同程度的肉眼血尿，少數(shù)患者可表現(xiàn)為尿管或造瘺管突發(fā)持續(xù)性的鮮紅色血尿，可伴血凝塊堵塞膀胱、腹部疼痛難忍，嚴(yán)重的出現(xiàn)休克。采取的措施包括：①嚴(yán)格臥床休息，使用止血藥，夾閉造瘺管；②查凝血功能，是否有凝血功能異常，或在使用止血藥物時(shí)，消耗了凝血因子，此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞、凝血因子；③若表現(xiàn)為靜脈性的出血，持續(xù)膀胱沖洗，更換氣囊腎造瘺管并適當(dāng)牽拉，可達(dá)到壓迫止血；④若表現(xiàn)動(dòng)脈性、持續(xù)性出血，有生命體征不平穩(wěn)的情況時(shí)，應(yīng)立即行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)［5］。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，但如處理不及時(shí)可造成繼發(fā)感染或腎臟萎縮，影響患者腎功能。建議患者嚴(yán)格臥床，做超聲檢查觀察血腫變化情況，如血腫較小，可采用藥物治療，如血腫較大，可考慮經(jīng)皮血腫穿刺置管引流［6］。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)引起出血的預(yù)防措施一般包括：①注意穿刺點(diǎn)位置的選擇，通常選擇在11肋間或12肋下，肩胛角線至腋后線的范圍內(nèi)，從此入針多數(shù)在腎臟的后外側(cè)緣相當(dāng)于無(wú)血管或大血管少的區(qū)域，即Brodel線區(qū)域，在這一區(qū)域穿刺，易成功，且出血少。遇到特殊位置或不確定的穿刺時(shí)，可采用GPS導(dǎo)航超聲系統(tǒng)實(shí)時(shí)定位，避免穿刺腎盞盞頸［7］。②建立通道時(shí)，根據(jù)結(jié)石及腎盞擴(kuò)張的具體情況選擇標(biāo)準(zhǔn)通道、miniPCNL或microPCNL。 有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比標(biāo)準(zhǔn)通道取石，給患者腎臟器官帶來(lái)的實(shí)質(zhì)損傷小，出血量也少。③手術(shù)操作應(yīng)謹(jǐn)慎輕柔，不能勉強(qiáng)探尋“死角”腎盞或強(qiáng)行通過(guò)窄頸腎盞。手術(shù)視野應(yīng)清晰可見(jiàn)，模糊不清應(yīng)暫停手術(shù)，切忌盲目操作，可擇期二次手術(shù)。建立通道時(shí)盡量選擇易于取石的腎盞位置進(jìn)行穿刺，對(duì)于多發(fā)性結(jié)石，在已建立的通道難以取凈結(jié)石時(shí)，可考慮再建新通道取石。④術(shù)后留置造瘺管時(shí)間應(yīng)足夠，過(guò)早拔除致使通道血痂脫落，可發(fā)生遲發(fā)性出血；⑤對(duì)于可能存在血管畸形、腎臟旋轉(zhuǎn)不良以及多次手術(shù)造成腎臟結(jié)構(gòu)紊亂的，術(shù)前充分完善影像學(xué)資料，術(shù)中應(yīng)用超聲或X線定位準(zhǔn)確。⑥有其他基礎(chǔ)疾病的結(jié)石患者，應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備［9］。

2 感染、尿源性膿毒血癥

發(fā)熱是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，

其發(fā)生率為10.8%［10］。通常情況下，經(jīng)短療程靜脈注射抗生素是有效治療發(fā)熱的保守方法。一般先經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)或者藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確使用抗生素。在腎結(jié)石疾病中，術(shù)前細(xì)菌尿已經(jīng)是引起感染并發(fā)癥的確切原因，且術(shù)前可通過(guò)尿液培養(yǎng)及藥敏治療來(lái)明確［11］?；颊咝g(shù)前有無(wú)菌尿癥、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、灌注液使用量已經(jīng)被確認(rèn)是術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素［12］。此外，最近的一項(xiàng)薈萃分析展示了預(yù)防性使用抗生素可減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間能有效減少發(fā)熱和菌尿癥的發(fā)生［13］。

術(shù)后尿源性膿毒血癥是PCNL術(shù)后嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。 Vorrakitpokatorn等［14］報(bào)道，PCNL 術(shù)感染性休克的發(fā)生率為4.7%，病死率為0.78%。其主要的高危因素有術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、腎功能異常、術(shù)中集合系統(tǒng)壓力過(guò)高以及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等［15］。

患者一旦確診為尿源性膿毒血癥，應(yīng)采取以下措施進(jìn)行處理：①針對(duì)病因治療，即及早解除存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的外來(lái)物，包括各種結(jié)石及導(dǎo)管等；②早期復(fù)蘇，進(jìn)行有效液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)使中心靜脈壓達(dá)到8～12 cmH2O，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量≥30 mL／h；③有效的抗菌藥物診療，根據(jù)情況盡早、足量使用碳青霉稀類(lèi)抗生素，而不必先等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，早期抗感染強(qiáng)有力對(duì)控制病情和改善預(yù)后起到關(guān)鍵性作用；④輔助支持治療，包括維持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、控制血糖水平等?？傊缙谠\斷、早期治療是減少患者死亡的關(guān)鍵。

術(shù)后尿源性膿毒血癥的預(yù)防方法：①術(shù)前首先經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素，然后根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予有效抗生素進(jìn)行抗感染治療。②手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎積膿應(yīng)停止手術(shù)，造瘺管進(jìn)行引流處理，待感染得到有效控制再次手術(shù)。③術(shù)中開(kāi)放出水通道并保持通暢，對(duì)于感染性結(jié)石的患者，操作通道應(yīng)適當(dāng)?shù)卦龃笠越档湍I盂內(nèi)壓，減少含菌灌注液從腎盂、腎盞粘膜破損處吸收。④術(shù)后保持引流管通暢，發(fā)現(xiàn)有異常及時(shí)處置，預(yù)防泌尿系感染。⑤盡量縮短手術(shù)時(shí)間，最好控制在90 min以內(nèi)，若考慮結(jié)石過(guò)大致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)預(yù)先合理設(shè)計(jì)穿刺路徑和操作通道數(shù)量。曾鵬等［16］報(bào)道術(shù)中單通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎盂內(nèi)壓要比雙或多通道的內(nèi)壓高，而且雙、多通道PCNL術(shù)中本身腎盂內(nèi)壓較低，比腎實(shí)質(zhì)反流的壓力安全值要低，更有利于降低尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 尿液外滲

尿液滲出主要是指尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周?chē)?，尿液滲至局部包裹形成腎周囊腫，或合并感染形成腎周膿腫。通常少量尿液外滲不需要處理，可自行吸收，而大量尿液滲出會(huì)出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，可導(dǎo)致心排量下降、微循環(huán)障礙和多器官功能障礙，增加生命危險(xiǎn)，這時(shí)應(yīng)高度重視，需盡快行外科腹腔減壓手術(shù)以降低死亡率［17］。預(yù)防措施：①術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置雙J管，防止尿液大量滲出。②嚴(yán)重腎積水的患者，拔除造瘺管的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。③為了減少尿液滲出對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響，建議用灌洗液的溫度接近體溫。

4 腎集合系統(tǒng)損傷

PCNL操作中可能會(huì)損傷腎集合系統(tǒng)，出現(xiàn)穿孔，進(jìn)而破使尿液的溢出，最終導(dǎo)致尿性囊腫的形成。有文章報(bào)道腎集合系統(tǒng)損傷的發(fā)生率高達(dá)5.2%，而形成尿性囊腫的概率低至 0.2%［18－19］。 因此，有必要在尿囊腫形成的一側(cè)放置引流管。腎集合系統(tǒng)損傷導(dǎo)致尿性囊腫形成的主要危險(xiǎn)因素與術(shù)中腎灌注壓高、工作鞘進(jìn)入過(guò)深以及設(shè)備的極度轉(zhuǎn)角有關(guān)［20］。

在手術(shù)過(guò)程中，一旦損傷腎集合系統(tǒng)出現(xiàn)穿孔，應(yīng)采取以下措施進(jìn)行處理：①留置雙J管，必要時(shí)留置外支架；②保持腎造瘺管引流順暢；③及早終止手術(shù)。

預(yù)防腎集合系統(tǒng)損傷，防止穿孔的主要措施是：①擴(kuò)張通道時(shí)，遵循寧淺勿深原則；②選擇合適的通道和擴(kuò)張技巧，保持工作鞘在集合系統(tǒng)內(nèi)，防止滑出；③適度的灌洗液壓力，碎石操作溫柔，謹(jǐn)慎處理，扭轉(zhuǎn)腎鏡或工作鞘幅度不宜過(guò)大。

5 鄰近器官損傷

在經(jīng)皮腎通道的建立過(guò)程中，有可能發(fā)生胸膜、結(jié)腸、肝、脾等鄰近器官的損傷，雖然發(fā)生率很低，但發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理的過(guò)晚亦會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。因此，在PCNL操作過(guò)程中，一定要警惕腎毗鄰器官發(fā)生損傷的可能，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，預(yù)防嚴(yán)重后果發(fā)生。

5.1 胸部損傷 選擇腎上盞或11肋以上穿刺、瘦長(zhǎng)體型的患者可增加胸部損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)［21］報(bào)道手術(shù)經(jīng)第10肋間入路可發(fā)生高達(dá)23.1%的胸膜損傷，而第11肋間、肋下的發(fā)生率較低，分別為1.4%、0.5%。一旦出現(xiàn)胸部損傷，患者臨床上表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)胸痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，此時(shí)應(yīng)立即停止手術(shù)，防止灌注液或空氣進(jìn)一步進(jìn)入胸腔。若有明顯的血、氣胸出現(xiàn)，立即進(jìn)行胸腔閉式引流處理。一般來(lái)講，穿刺前如果不能確認(rèn)通道上是否有胸膜與肺，為了安全起見(jiàn)，盡量避免在較高位腎盞進(jìn)行穿刺或在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

5.2 肝臟或脾臟損傷 肝、脾損傷實(shí)屬罕見(jiàn)，出現(xiàn)損傷的概率極低。肝臟的損傷一般不需進(jìn)行很特殊的處理。巨脾、腎后脾臟、肋間穿刺不注意容易發(fā)生脾損傷。臨床上患者一旦出現(xiàn)血壓快速下降、心率加快、異樣煩躁等表現(xiàn)，完全有可能是脾損傷引發(fā)的大出血，則立即急診手術(shù)，迅速控制出血。B超定位及術(shù)前CT檢查和認(rèn)真閱片均可減少肝脾損傷。

5.3 結(jié)腸損傷 結(jié)腸損傷的平均發(fā)生率為0.5%［22］。主要的高危因素為高齡和馬蹄腎。此外，腹膜后脂肪缺乏以及有腹部手術(shù)史也是易發(fā)結(jié)腸損傷的因素。通常左側(cè)PCNL術(shù)更易發(fā)生損傷結(jié)腸。一般術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷先保守治療，用輸尿管內(nèi)置管引流，將造瘺管放置結(jié)腸內(nèi)，同時(shí)給予禁食及靜脈消炎處理。一周后行結(jié)腸造影，若瘺口愈合良好，可逐步突出造瘺管。若感染不能有效控制，繼續(xù)擴(kuò)散，發(fā)展為全身性腹膜炎，立即行開(kāi)放手術(shù)。曾國(guó)華等［23］總結(jié)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)PCNL結(jié)腸損傷的9位患者，認(rèn)為CT及三維重建可發(fā)現(xiàn)腎后結(jié)腸，能夠?yàn)榇┐滩课患按┐探嵌冗x擇起指導(dǎo)作用，避免術(shù)中損傷結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)。

6 術(shù)后疼痛

疼痛并非PCNL術(shù)后嚴(yán)格意義上的并發(fā)癥，而是PCNL手術(shù)后的一種預(yù)期臨床癥狀。但不同患者對(duì)手術(shù)后疼痛的耐受不同，有些患者在術(shù)后短期內(nèi)感受到較劇烈的疼痛，需要鎮(zhèn)痛治療。 研究［24－26］發(fā)現(xiàn)，在減少術(shù)后疼痛起著重要的作用取決于在進(jìn)行PCNL手術(shù)過(guò)程中，最小限度地使用腎造瘺管及輸尿管支架管，手術(shù)當(dāng)中操作應(yīng)輕柔。因此，針對(duì)術(shù)后疼痛的特點(diǎn)，術(shù)中盡量減少不必要的副損傷，術(shù)后要及時(shí)應(yīng)用陣痛治療，建立疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛特點(diǎn)采取階梯式用藥。

7 結(jié)石殘留

結(jié)石殘留是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，由于結(jié)石的位置、形態(tài)與穿刺目標(biāo)腎盞的相互關(guān)系，必然存在一定的殘石率。多發(fā)性結(jié)石和鑄型結(jié)石的術(shù)后殘石率相對(duì)較高。同時(shí)也與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)視野不清晰、結(jié)石位置隱蔽有關(guān)，發(fā)生率為9%～15%［27］。因此，為了提高清石率，可在術(shù)前完善影像學(xué)檢查，了解腎集合系統(tǒng)、腎血管、結(jié)石的位置關(guān)系，設(shè)計(jì)合適的穿刺角度和方向，術(shù)中盡量用標(biāo)準(zhǔn)通道碎石取石，并根據(jù)情況用超聲或X線檢查有無(wú)殘石，注意操作輕柔，減少出血，保持術(shù)野清晰，有助于提高結(jié)石清除率。方愛(ài)華［28］發(fā)現(xiàn)，微通道取石手術(shù)視野較差，處理鹿角形結(jié)石困難，標(biāo)準(zhǔn)通道在提高結(jié)石清除率方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。俞蔚文等［29］已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，多通道取石可減少結(jié)石的殘留，有利于提高結(jié)石的清除率。

8 死亡

PCNL術(shù)中或術(shù)后引起死亡的病例非常罕見(jiàn)。Unsal等［30］報(bào)道了1406例患者行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，其中有3例患者死亡，占0.2%。文中指出，查爾森合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）與致命性并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，在CCI0、CCI1、CCI2中，致命性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為 2.9%、7.6%、21.6%?；诖?，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)價(jià)患者的心肺功能，采取俯臥位訓(xùn)練和糾正內(nèi)科疾患，針對(duì)高危因素的患者，建議術(shù)前行保守治療。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是處理腎、輸尿管結(jié)石直徑＞2 cm較為理想的選擇方式，具有損傷小、相對(duì)安全、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)［31］。但同時(shí)必須充分認(rèn)識(shí)到有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［32－33］，非常兇險(xiǎn)，往往危及到生命，需要跨學(xué)科合作才能得到妥善的處理（表1）。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)手術(shù)技巧，爭(zhēng)取達(dá)到個(gè)體化治療，盡量減少PCNL并發(fā)癥的發(fā)生，最終提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。

表1 PCNL出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)措施

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