趙 輝，丁長(zhǎng)青，孫素平，張玉娜 （江蘇省豐縣人民醫(yī)院：神經(jīng)內(nèi)科，影像科，江蘇 豐縣700）

0 引言

胼胝體是大腦縱裂底部聯(lián)系兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的聯(lián)合纖維，有調(diào)節(jié)半球間聯(lián)系及功能協(xié)調(diào)的重要作用。胼胝體血供較為豐富，單純發(fā)生梗死的可能較為少見(jiàn)，多合并顱內(nèi)其他部位的梗死，致臨床癥狀復(fù)雜多樣［1］。MRI尤其是 DWI序列掃描時(shí)間短，能夠觀察水分子的擴(kuò)散特征，易于發(fā)現(xiàn)腦梗死30 min左右呈高信號(hào)的擴(kuò)散受限，從而獲得準(zhǔn)確的早期診斷［2］?，F(xiàn)回顧性分析江蘇省豐縣人民醫(yī)院2014年8月至2016年8月經(jīng)臨床證實(shí)、資料完整的28例胼胝體急性梗死（acute infarction of corpus callosum，AICC）患者的臨床及MRI資料，旨在探討AICC患者的臨床及 MRI表現(xiàn)特征，提高診治能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析江蘇省豐縣人民醫(yī)院2014年8月至2016年8月經(jīng)臨床證實(shí)的28例AICC患者的臨床及MRI資料，其中，男17例，女11例，年齡 47～83（平均 66.2±2.5）歲。 入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：頭暈、單側(cè)肢體偏癱、理解力和記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言減少或緘默、意識(shí)障礙及智能下降、觀念運(yùn)動(dòng)性失用、額葉步態(tài)、異己手綜合征（alien hand syn?drome，AHS）、二便失禁等。既往史：合并高血壓21例，高血脂16例，糖尿病13例；既往腦梗死者12例，冠心病7例，頸部創(chuàng)傷史2例；既往有吸煙史者9例。所有患者均行頸部血管彩色多普勒檢查，結(jié)果提示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和（或）椎動(dòng)脈硬化及斑塊形成25例。本組入選病例臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查已排除腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性梗死或軸索損傷、既往有胼胝體手術(shù)史、既往卒中后留有明顯臨床后遺癥、先天性遺傳代謝病、嚴(yán)重缺氧或中毒史、低血糖史、錐體外系疾病史、嚴(yán)重心肝腎疾病等患者。所有患者出現(xiàn)臨床癥狀至入院行MRI檢查時(shí)間均在48 h以內(nèi)。病程中患者均行CT檢查，僅6例明確診斷為胼胝體梗死。14例曾行腦電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。治療主要為抗血小板、他汀類降脂藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)保護(hù)、清除自由基、對(duì)癥及針對(duì)高危因素等的治療。所有檢查及治療均經(jīng)江蘇省豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查許可，均獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2 臨床檢查方法 由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)科高年資醫(yī)生帶領(lǐng)1名低年資醫(yī)師，向患者及其家屬詳詢相關(guān)病史，進(jìn)行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體和高級(jí)神經(jīng)功能檢查，后者包括一般認(rèn)知行為、情感思維、知覺(jué)、定向、記憶、計(jì)算等。此外，還行以下檢查：聽(tīng)——執(zhí)行命令及左右定向，說(shuō)——看圖說(shuō)話、對(duì)話及跟讀，讀——朗讀詞句篇章，寫(xiě)——聽(tīng)寫(xiě)、抄寫(xiě)及自發(fā)性書(shū)寫(xiě)，執(zhí)行伸舌、握拳、系扣等指令，模仿敬禮等動(dòng)作，拼圖等實(shí)物演練等［3］。

1.3 MRI檢查使用設(shè)備、檢查及評(píng)價(jià)方法 使用飛利浦Achieva 1.5T磁共振機(jī)，掃描序列包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及 ADC 序列，矢狀位 T2WI序列。由1位神經(jīng)內(nèi)科及2位影像科高年資醫(yī)師共同讀片，以胼胝體區(qū)出現(xiàn) T1WI低信號(hào)、T2WI及FLAIR高信號(hào)、DWI高信號(hào)ADC低信號(hào)為急性梗死入選標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)觀察具體累及胼胝體區(qū)域、伴發(fā)病變，MRA顱內(nèi)動(dòng)脈血管有無(wú)變異及狹窄等。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 28例AICC患者中，單發(fā)者8例（累及膝部2例，累及體部3例，累及壓部1例，同時(shí)累及膝部及體部1例，彌漫性累及者1例），多發(fā)者20例共56個(gè)病灶（累及膝部17個(gè)，累及體部24個(gè)，累及壓部15個(gè)）。病灶大?。ㄇ昂髲健磷笥覐剑? mm×2 mm～89 mm×15 mm。

5例（17.9%）為單純性胼胝體急性期梗死，23例合并其他部位新鮮或陳舊性梗死。新鮮者14例，主要位于額葉皮層下、放射冠及半卵圓區(qū)；陳舊者9例，主要位于基底節(jié)區(qū)、放射冠及半卵圓區(qū)等處；部分患者同時(shí)合并其他部位新鮮和陳舊性梗死。本組伴腦白質(zhì)疏松癥9例。

新鮮梗死的MRI特點(diǎn)具體如下。T1WI呈低信號(hào)、T2WI及FLAIR呈高信號(hào)（圖A）、DWI高信號(hào)（圖B）ADC低信號(hào)（圖C）。陳舊性梗死的MRI特點(diǎn)具體如下。T1WI呈低信號(hào)、T2WI高信號(hào)FLAIR多低信號(hào)、DWI低信號(hào)ADC高信號(hào)。AICC矢狀位T2WI可較好地觀察累及部位（圖D），DWI及ADC圖對(duì)診斷效果直觀明確。

12例患者同時(shí)行MRA檢查，均顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管單發(fā)或多發(fā)狹窄或閉塞，其中狹窄或閉塞主要累及大腦前動(dòng)脈10例（圖E），累及椎動(dòng)脈7例，累及大腦中動(dòng)脈6例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5例。MRA還可見(jiàn)2例前交通動(dòng)脈起源異常.

圖1 同一患者的胼胝體急性梗死圖像

2.2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 在一般表現(xiàn)中，本組患者均伴不同程度的頭暈、中樞性面癱或單側(cè)肢體癱瘓、理解力和記憶力下降、反應(yīng)遲鈍及智能下降、語(yǔ)言減少或緘默，其次為意識(shí)障礙（n＝6，21.4%）。 在特殊表現(xiàn)中，觀念運(yùn)動(dòng)性失用（n＝14，50%）最常見(jiàn)，額葉步態(tài)（n＝9，32.1%）常見(jiàn)，其次為 AHS（n＝6，20.7%），視物變形（n＝3，10.7%），失讀和失寫(xiě)（n＝2，7%）。

3 討論

胼胝體由前向后可分為嘴部、膝部、體部、壓部，其纖維聯(lián)系大腦額、頂、枕、顳諸葉，前4／5由大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈供血，后1／5由大腦后動(dòng)脈及后脈絡(luò)膜動(dòng)脈供血，具體的由大腦前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈分支供應(yīng)胼胝體體部，前交通動(dòng)脈的胼胝體下動(dòng)脈和胼胝體正中動(dòng)脈2個(gè)分支供應(yīng)胼胝體膝部，大腦后動(dòng)脈的胼背側(cè)動(dòng)脈分支供應(yīng)胼胝體壓部。由于其有前后循環(huán)的多支血管供血且側(cè)支循環(huán)較為豐富，較少發(fā)生梗死。缺血梗死常因供血?jiǎng)用}被阻斷，而側(cè)支循環(huán)未能及時(shí)代償引起［4］。大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈近端閉塞，其梗死范圍就可能超出胼胝體區(qū)域［5］，本組單純胼胝體梗死僅5例（17.9%），合并其他區(qū)域梗死者多見(jiàn)。胼胝體梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素與其他部位的梗死相同，主要為高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病和既往心腦缺血發(fā)作史等［6］。本組均有前述1種以上危險(xiǎn)因素。頸部外傷所致的創(chuàng)傷性椎動(dòng)脈夾層也可發(fā)生包括胼胝體等部位的多發(fā)性腦梗死［7］。急性彌漫性胼胝體梗死的罕見(jiàn)之處主要見(jiàn)于心源性腦栓塞，動(dòng)脈炎結(jié)核和多發(fā)性大動(dòng)脈炎［8］。由基底節(jié)區(qū)等部位出血破入腦室可致梗阻性腦積水，可伴發(fā)胼胝體急性梗死在內(nèi)的彌漫性腦梗塞［9］。

胼胝體纖維存在多個(gè)方向的纖維聯(lián)系，梗死病灶累及胼胝體的同時(shí)還波及了頂葉、額葉、顳葉、基底節(jié)、腦干等多個(gè)部位，還可伴其他部位的梗死灶，因而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，單憑臨床表現(xiàn)難以確診［1］。AICC臨床表現(xiàn)與責(zé)任動(dòng)脈相關(guān)：大腦前動(dòng)脈區(qū)供血區(qū)導(dǎo)致的AICC，易出現(xiàn)記憶力及智能下降、小便失禁等；AICC下肢肌力減退多重于上肢肌力減退和面癱，而大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死上肢及面部癱重于下肢癱；AICC較少出現(xiàn)高顱壓，但合并壓部梗死的基底動(dòng)脈尖綜合征者除外，而大腦中動(dòng)脈供血范圍較廣，易于出現(xiàn)高顱壓［10］。AICC臨床上多具有一些諸如AHS、觀念運(yùn)動(dòng)性失用、觸覺(jué)命名不能、失寫(xiě)、視覺(jué)命名障礙、視物異常、失讀等特異性表現(xiàn)，統(tǒng)稱為胼胝體離斷綜合征［3，11］，本組可見(jiàn)部分表現(xiàn)。 AHS 又稱“異己手”、“手間沖突”或“競(jìng)爭(zhēng)性失用”等，是一種神經(jīng)功能紊亂性疾病，表現(xiàn)為患者在被要求用某只手完成相關(guān)指令時(shí)，卻不由自主地用另一只手去施行，而患者這種行為是不自主的、無(wú)法控制的運(yùn)動(dòng)［11］。拮抗性失用（diagonistic apraxia）是復(fù)雜的AHS的一種臨床類型，臨床有時(shí)可見(jiàn)，為一種對(duì)立性觀念性運(yùn)動(dòng)，臨床表現(xiàn)為健側(cè)手作目的性運(yùn)動(dòng)時(shí)，患側(cè)手對(duì)其不自主的阻止［12］。拮抗性失用還可見(jiàn)于胼胝體發(fā)育不良、中線區(qū)域腫瘤、癲癇外科手術(shù)術(shù)后、胼胝體變性等疾病。胼胝體前部和扣帶回的急性梗死偶可表現(xiàn)為無(wú)法站立和行走的Astasia綜合征［13］。胼胝體壓部梗死可引起視物變形［14］。

胼胝體位于側(cè)腦室體間上部中線區(qū)域，傳統(tǒng)CT軸位掃描易于漏診，且CT遠(yuǎn)較MRI診斷滯后。MRI多序列、多參數(shù)、多方位掃描，對(duì)灰白質(zhì)優(yōu)良的分辨能力，易于早期發(fā)現(xiàn) AICC呈 T1WI低信號(hào)、T2WI及FLAIR高信號(hào)、DWI高信號(hào)ADC低信號(hào)的病變區(qū)域。尤其是DWI可用于急慢性期的鑒別。MRA可清晰地顯示病灶側(cè)的責(zé)任供血?jiǎng)用}的變異、狹窄或閉塞，對(duì)本癥的診斷意義較為重大［1，15］。 進(jìn)展性腦卒中的AICC患者病情惡化多發(fā)生于起病后的24 h內(nèi)，以偏癱加重為主要臨床表現(xiàn)，頭顱MRI及MRA檢查也可及時(shí)明確梗死部位及責(zé)任血管病變［16］。

MRI上主要應(yīng)與以下疾病相鑒別［17－18］。 ①多發(fā)性硬化。其起病隱匿，多位于腦室周圍及脊髓白質(zhì)區(qū)，急性期可強(qiáng)化。②胼胝體變性?；颊叱Ｓ行锞剖贰I(yíng)養(yǎng)不良或中毒史，急性期表現(xiàn)類似于AICC，但慢性期可囊變壞死。③后部可逆性腦病綜合征。常有高血壓腦病、子癇或先兆子癇等原發(fā)疾病，MRI表現(xiàn)為腦后部（頂枕葉居多）皮質(zhì)區(qū)或皮質(zhì)下區(qū)較為對(duì)稱性異常信號(hào)，DWI多呈等或低信號(hào)。④胼胝體膠質(zhì)細(xì)胞瘤。占位效應(yīng)明顯，?？缭街芯€，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，DWI呈等高信號(hào)。⑤胼胝體挫傷。有顱腦外傷病史，DWI呈高低混雜信號(hào)，SWI呈低信號(hào)。⑥腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。遺傳性史，病程較長(zhǎng)。MRI多表現(xiàn)為雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍白質(zhì)對(duì)稱性異常信號(hào)，增強(qiáng)后周邊可強(qiáng)化，MRI隨訪可見(jiàn)病變由大腦后部漸向前部發(fā)展。⑦急性播散性腦脊髓炎。多有前驅(qū)感染史，病程相對(duì)較長(zhǎng)，臨床癥狀也常較重，MRI多表現(xiàn)為皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)（深層腦白質(zhì)和灰質(zhì)核團(tuán)多同時(shí)累及）非對(duì)稱

分布的多發(fā)異常信號(hào)。

總之，AICC的發(fā)生多存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，MRI對(duì)本癥的診斷及鑒別診斷、責(zé)任血管病變的判斷及伴發(fā)癥的診斷價(jià)值極高，值得應(yīng)用。

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