李岡櫛，趙瑾潔，郭忠梁

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 血管外科，四川 遂寧 629000）

下肢靜脈曲張（lower extremity varicose veins，LEVV）作為血管外科的常見疾病，常發(fā)于中老年男性，臨床病癥以下肢靜脈延長、擴張、彎曲為主，病情嚴(yán)重者會出現(xiàn)潰瘍，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。臨床常采用腔內(nèi)激光術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）治療LEVV，采用不同功率輸出的激光作用于大隱靜脈內(nèi)膜，對內(nèi)膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞、加壓，使其粘連、閉塞。但單獨使用該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效有限。間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）是循環(huán)充氣與排氣裝置，經(jīng)間歇氣囊充氣、排氣，反復(fù)壓迫肢體，使得血液驅(qū)向肢體近心端，形成機械引流效應(yīng)，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成[2]。本研究對我院收治200例下肢靜脈曲張患者分別采用腔內(nèi)激光與聯(lián)合IPC治療，探討其預(yù)防深靜脈血栓形成的療效，以期為臨床治療提供最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月—2017年1月于我院診治的200例下肢靜脈曲張患者，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，各100例。聯(lián)合組，年齡42～79歲，平均為（60.8±10.0）歲，男42例、女58例，左下肢47例、右下肢53例，病程6個月～6年，平均（3.6±2.0）年。對照組，年齡40～79歲，平均為（58.4±13.1）歲，男45例、女55例，左下肢51例、右下肢49例，病程6個月～6年，平均（3.8±2.1）年。兩組患者的年齡、性別、病程、患肢分布比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 均為單純性下肢靜脈曲張；⑵ 患者年齡范圍40～79歲；⑶ 下肢功能實驗顯示深靜脈交通試驗陰性、大隱靜脈瓣功能試驗陽性；⑷ 均為單側(cè)發(fā)??；⑸ 術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為大隱靜脈曲張、瓣膜功能不全；⑹ 均在我院由同一組醫(yī)護(hù)人員實施手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 凝血功能異常；⑵ 血管解剖結(jié)構(gòu)異常；⑶ 靜脈瘤；⑷ 惡性腫瘤；⑸ 需進(jìn)行深靜脈瓣功能重建的患者。

1.2 手術(shù)方法

對照組100例患者僅采取腔內(nèi)激光術(shù)，硬膜外麻醉成功后，在腹股溝韌帶下行2 cm切口，解剖出大隱靜脈主干，大隱靜脈入股靜脈下行結(jié)扎大隱靜脈，穿刺成功后置入超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲作用下將激光光纖導(dǎo)管置入靜脈腔，拔出導(dǎo)絲。將5 mL肝素鹽水注入導(dǎo)管，預(yù)防凝血。經(jīng)導(dǎo)管，光纖燒灼血管壁，設(shè)置激光脈沖功率12～14 W，脈沖時間1 s，間隔時間1 s。間隔期間退出光纖，按照患者實際病情調(diào)整光纖速度。小腿曲張團(tuán)塊使用導(dǎo)管針穿刺，拔出針芯，置入光纖對曲張靜脈進(jìn)行燒灼。聯(lián)合組100例患者采用腔內(nèi)激光聯(lián)合IPC治療，使用普門科技有限公司AirPro-800型空氣壓力波治療儀實施IPC治療，30 min/次，2次/d。以1周為1個療程。兩組均使用武漢博激世紀(jì)科技有限公司的VELAS30B半導(dǎo)體激光治療儀。兩組術(shù)后均常規(guī)采用預(yù)防深靜脈血栓形成的措施，例如：通過補液增加體循環(huán)、預(yù)防性抗凝治療、鼓勵患者早期下床活動等。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、切口數(shù)量、切口長度、住院時間；對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的患肢髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈的平均血流速度，檢測并對比兩組患者的術(shù)前、術(shù)后3 d的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體（D-dimer，D-D）；隨訪6個月，計算術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

患者在治療前后均于早晨八點抽取3 mL肘靜脈血，進(jìn)行10 min離心，提取上清液，使用免疫比濁法檢測D-D水平，儀器為法國Diagnostic Stago公司生產(chǎn)的STAGO STA-R型全自動血凝分析儀，試劑盒購于浙江新昌夸克生物科技股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0版本分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)及住院情況對比

聯(lián)合組患者的手術(shù)時間、切口數(shù)量、切口長度與對照組比較差均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；聯(lián)合組患者的住院時間明顯少于對照組（P＜0.05）（表1）。

表 1 兩組患者的手術(shù)及住院情況對比（n=100，±s）

表 1 兩組患者的手術(shù)及住院情況對比（n=100，±s）

組別 手術(shù)時間（min）切口數(shù)量（個）切口長度（cm）住院時間（d）聯(lián)合組 104.8±13.9 15.0±4.1 3.4±1.2 7.5±2.0對照組 102.2±15.0 14.3±3.8 3.3±1.0 8.9±2.4 t 1.271 1.252 0.640 -4.481 P 0.205 0.212 0.523 0.000

2.2 兩組患者的手術(shù)前后患肢靜脈血流速度對比

術(shù)前，兩組患者的患肢髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈的平均血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3 d，聯(lián)合組患者的患肢髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈的平均血流速度明顯高于對照組（均P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者的 凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的聯(lián)合組患者的PT、APTT、INR、D-D差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，聯(lián)合組患者的PT、APTT高于對照組（均P＜0.05），聯(lián)合組患者的D-D低于對照組（P＜0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

術(shù)后，聯(lián)合組有1例患者出現(xiàn)下肢 深靜脈血栓，對照組有7例發(fā)生下肢深靜脈血栓，聯(lián)合組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（χ2=4.688，P=0.030）。

表2 兩組患者的手術(shù)前后患肢靜脈血流速度對比（cm/s，n=100，±s）

表2 兩組患者的手術(shù)前后患肢靜脈血流速度對比（cm/s，n=100，±s）

表3 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較（n=100，±s）

表3 兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較（n=100，±s）

組別 PT（s） APTT（s） INR D-D（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d聯(lián)合組 11.60±0.68 11.55±0.57 31.64±2.94 31.30±3.0 1.09±0.39 1.12±0.30 0.13±0.05 0.33±0.09對照組 11.73±0.59 11.30±0.55 31.49±2.80 29.60±2.9 1.11±0.37 1.14±0.34 0.14±0.05 0.38±0.10 t -1.444 3.156 0.369 3.980 -0.372 -0.441 -1.414 -3.716 P 0.150 0.002 0.159 0.000 0.710 0.660 0.159 0.000

3 討 論

LEVV是臨床常見的外周血管慢性炎癥性疾病，因過度勞動、妊娠、便秘、長期站立等因素下導(dǎo)致下肢淺靜脈內(nèi)部壓力升高、瓣膜松弛、關(guān)閉不全，最終導(dǎo)致下肢靜脈循環(huán)血量超負(fù)荷，下肢靜脈蜿蜒擴張，對患者的日常生活與工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3-8]。EVLT應(yīng)用激光能量將光纖直接放置于大隱靜脈腔內(nèi)，在激光熱能作用下毀損血管內(nèi)膜，使得血管閉合，消除靜脈曲張，但由于患者腹股溝皮下脂肪較厚，激光光纖頭端難以定位，容易對深靜脈造成損傷，而且圍手術(shù)期還可出現(xiàn)深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。因此，本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合IPC治療，以減少并發(fā)癥，提高其臨床療效。

IPC治療儀作為一種物理裝置，主要組成部分為可間歇充氣膨脹與排氣回縮的肢體加壓套、充氣加壓泵與控制裝置，按照預(yù)定的程序，從遠(yuǎn)側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣加壓、放氣減壓，充氣時，患者足踝至大腿的多個腔室會形成序貫降低的壓力，對下肢進(jìn)行擠壓，迫使靜脈血液回流至右心房，增加血流速，減少靜脈中血液瘀滯[11-14]。IPC治療儀按照順序擠壓下肢，可以有效增加患肢血液流速，促進(jìn)靜脈與淋巴回流，清除炎性物質(zhì)，改善微循環(huán)，緩解患肢組織缺血缺氧狀態(tài)[15-19]。IPC儀器具有操作簡單、舒適度高、安全性好、無出血等特征，便于臨床應(yīng)用[20]。本研究對兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的手術(shù)時間、切口數(shù)量、切口長度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；聯(lián)合組患者的住院時間顯著低于對照組，這提示下肢靜脈曲張患者應(yīng)用腔內(nèi)激光聯(lián)合IPC的治療效果與腔內(nèi)激光手術(shù)相當(dāng)，同時還能縮短住院時間，緩解患者的經(jīng)濟壓力，更值得臨床應(yīng)用。本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者手術(shù)后3 d患肢髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈的平均血流速度高于對照組，其原因為腔內(nèi)激光聯(lián)合IPC手術(shù)能夠有效增加下肢靜脈血流量，提升患肢靜脈血流速度，改善血液回流狀況，預(yù)防血栓形成。

D-D作為一種特異性降解產(chǎn)物，屬于纖溶過程的標(biāo)記物，其水平變化能夠反映患者機體內(nèi)血液高凝狀態(tài)與纖溶功能[21-22]。本研究通過PT、APTT、INR、D-D水平判斷患者機體內(nèi)凝血功能，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，聯(lián)合組患者的PT、APTT高于對照組，聯(lián)合組患者的D-D低于對照組，這說明IPC儀器可以減少血液高凝，減輕高黏滯狀態(tài)，加快患肢血流速度，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，避免血栓形成。

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是下肢靜脈曲張的嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血小板反應(yīng)性變化，使得血管壁損傷、靜脈血流緩慢、血液高凝，形成血栓，對患者生存與康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[23-25]。為進(jìn)一步明確腔內(nèi)激光聯(lián)合IPC手術(shù)的治療效果，本研究跟蹤觀察兩組患者手術(shù)治療后的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組有1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，對照組有7例發(fā)生下肢深靜脈血栓，聯(lián)合組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（χ2=4.688，P=0.030），這說明腔內(nèi)激光聯(lián)合IPC手術(shù)具有協(xié)同作用，能夠有效降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者機體早日康復(fù)。

本研究創(chuàng)新性不僅對比分析腔內(nèi)激光與IPC儀器的圍術(shù)期指標(biāo)、患肢靜脈血流速度、凝血功能指標(biāo)，還進(jìn)一步研究下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，通過具體的實驗數(shù)據(jù)證實腔內(nèi)激光手術(shù)聯(lián)合IPC儀器的顯著作用，為臨床治療下肢靜脈曲張、降低血栓提供可靠依據(jù)。但因本研究樣本量、隨訪時間有限，其結(jié)論仍需要大樣本、多中心的研究來證實。

綜上所述，實施IPC治療可有效預(yù)防大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，其機制與IPC可以減少血液高凝，減輕高黏滯狀態(tài)，加快患肢血流速度，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)有關(guān)。

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