郭小慶

（上海熠品質(zhì)量技術(shù)服務(wù)有限公司，上海 201101）

臨床使用后，可重復(fù)使用醫(yī)療器械必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格且有效的再處理，以確保隨后的安全使用。有三個(gè)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)伴隨醫(yī)療器械的再使用：1）疾病通過(guò)器械從一個(gè)病人向另一個(gè)病人傳播；2）器械再處理后其性能不能滿足臨床使用要求；3）對(duì)血源性病原體或其他潛在性傳染材料的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。再處理過(guò)程通常包括清洗、消毒或者滅菌，以及再處理后器械性能測(cè)試。根據(jù)醫(yī)療器械的預(yù)期用途、與人體接觸的部位以及可能受到的臨床污染類(lèi)型、污染后使用所致感染的危險(xiǎn)性大小及在患者使用之間的消毒或滅菌要求，國(guó)際上使用斯波爾丁分類(lèi)規(guī)則，將可重復(fù)使用醫(yī)療器械分為高度危險(xiǎn)性器械、中度危險(xiǎn)性器械和低度危險(xiǎn)性器械。

高度危險(xiǎn)性器械：進(jìn)入人體器官、無(wú)菌組織、脈管系統(tǒng)，或接觸破損粘膜、破損皮膚的器械或有無(wú)菌體液從中流過(guò)的器械。每次使用后必須經(jīng)全面清洗并滅菌處理。如腹腔鏡，手術(shù)器械、血管內(nèi)窺鏡等

中度危險(xiǎn)性器械：與完整粘膜接觸，既不進(jìn)入血液、人體器官、無(wú)菌組織也不接觸破損粘膜、破損皮膚的器械。雖然完整粘膜能夠耐受小數(shù)量的孢子，中度危險(xiǎn)器械每次使用后要經(jīng)過(guò)全面清洗和滅菌處理或高水平消毒處理。如腸胃鏡、支氣管鏡、支氣管鏡等。

低度危險(xiǎn)性器械： 不與粘膜接觸，而與完整皮膚接觸的器械。這類(lèi)器械應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面清洗、并經(jīng)過(guò)中等水平或低水平消毒處理，或是只進(jìn)行全面清洗處理。如聽(tīng)診器、心電電極等。

清洗是第一個(gè)也是關(guān)鍵的再處理步驟。臨床使用后器械外部或內(nèi)部附著的臨床污染物（如：微生物、有機(jī)物質(zhì)、無(wú)機(jī)物質(zhì)等）去除不徹底，會(huì)對(duì)隨后的消毒或滅菌效果產(chǎn)生不利影響，甚至導(dǎo)致對(duì)傳染性病原體消毒或滅菌不徹底，造成交叉感染等醫(yī)療事故。清洗方法通常包含手洗（擦拭、沖洗、刷洗等）和機(jī)洗。作為微創(chuàng)手術(shù)中常用的腹腔鏡，由于其特殊的結(jié)構(gòu)，臨床上通常通過(guò)手洗的方式進(jìn)行全面清洗。本文通過(guò)模擬使用試驗(yàn)，依照制造商說(shuō)明書(shū)的清洗方法，驗(yàn)證光學(xué)硬鏡和電子鏡的手動(dòng)清洗方法的有效性，適合隨后的滅菌過(guò)程。

1 材料與方法

1.1 樣品信息

1.1.1 結(jié)構(gòu)和組成

1.1.2 臨床應(yīng)用污染和清洗的特殊結(jié)構(gòu)

圖1 電子腹腔鏡結(jié)構(gòu)示意圖

保護(hù)窗片和插入部分前端、插入部分前端和插入部分后端、插入部分后端和手柄、手柄結(jié)構(gòu)件之間、按鍵與手柄、手柄與傳輸線纜之間。

1.1.3 預(yù)期用途和臨床應(yīng)用污物

電子腹腔鏡與其攝像系統(tǒng)共同組成電子腹腔鏡系統(tǒng)。電子腹腔鏡系統(tǒng)主要適用于腹部外科手術(shù)的輔助治療，為手術(shù)過(guò)程提供手術(shù)部位實(shí)時(shí)的清晰圖像，接觸人體內(nèi)無(wú)菌組織的醫(yī)療器械。

臨床應(yīng)用污染主要有血液、組織碎屑、細(xì)菌殘留。

器械直接污染部位有：保護(hù)窗片、鏡管；間接污染部位有手柄。

1.2 試驗(yàn)用主要試劑和儀器

1.2.1 主要儀器

生化培養(yǎng)箱（上海申騁儀器科技有限公司），高壓蒸汽滅菌鍋（上海博訊實(shí)業(yè)有限公司），可見(jiàn)分光光度計(jì)（上海奇立科學(xué)儀器有限公司），超凈工作臺(tái)（蘇州沈氏凈化設(shè)備有限公司），生物安全柜（阿爾泰實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司）。

1.2.2 主要試劑

大豆酪蛋白瓊脂培養(yǎng)基（TSA）（Lot：20151201001，杭州百思生物技術(shù)有限公司），氯化鈉（NaCl）（Lot：10019318，國(guó)藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司），氰化高鐵血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)液（Lot：20170826，天津市現(xiàn)代高科技研究院中山研究所），總蛋白定量檢測(cè)試劑盒（BCA法）（Lot：20170615，南京建成生物工程研究所），胎牛血清（Lot：20161214，杭州四季青），脫纖維綿羊血（無(wú)菌）（Lot：20170707，Solarbio），RPMI培養(yǎng)基（Lot：AB10113944，Hyclone），D-無(wú)水葡萄糖（Lot：C10093638，麥克林），快速高效多酶清洗液（Lot：1612ST2，3M公司）。

1.3 試驗(yàn)過(guò)程

1.3.1 人工污物（ATS）、目標(biāo)微生物和清洗劑

人工污染物（ATS）

電子腹腔鏡所受的臨床使用污染類(lèi)似，為模擬其所受的污染，實(shí)驗(yàn)室配制含有牛血清、無(wú)菌羊全血、RPMI 1640培養(yǎng)基、碳水化合物（葡萄糖）、無(wú)菌蒸餾水和黃原膠。RPMI 1640培養(yǎng)基作為基礎(chǔ)介質(zhì)，模擬人體生理體液成分；無(wú)菌養(yǎng)全血用于模擬血液污染成分；牛血清用于模擬有機(jī)蛋白成分；葡萄糖用于模擬碳水化合物成分；無(wú)菌蒸餾水用于稀釋人工污物；黃原膠用于調(diào)整人工污物的粘稠度。

目標(biāo)微生物

為模擬臨床污染中的微生物，采用萎縮芽孢桿菌懸液（ATCC 9372）作為目標(biāo)微生物，菌落濃度108 CFU/mL。

清洗劑

使用中性低泡多酶清洗劑，含有脂肪酶、蛋白酶、纖維素酶和淀粉酶。（3 M安必潔）。

1.3.2 試驗(yàn)方法確認(rèn)

試驗(yàn)方法通過(guò)設(shè)置陰性組和陽(yáng)性組做對(duì)照，先要進(jìn)行方法確認(rèn)。

測(cè)試器械及對(duì)照器械（試劑）：

組別 制備方法測(cè)試器械 接種已知數(shù)量的接種液、進(jìn)行清洗、進(jìn)行萃取的器械陰性對(duì)照器械 不接種接種液、進(jìn)行清洗、進(jìn)行萃取的器械陽(yáng)性對(duì)照器械 接種已知數(shù)量的接種液、不進(jìn)行清洗、直接進(jìn)行萃取的器械陰性對(duì)照試劑 空白對(duì)照，即不含器械的萃取液陽(yáng)性對(duì)照試劑 將已知數(shù)量的接種液直接接種添加到空白萃取液中所得到的溶液

注1：使用相同的方法和條件對(duì)測(cè)試器械和陽(yáng)性對(duì)照器械進(jìn)行接種。

注2：陰性對(duì)照器械的污物殘留應(yīng)等于或稍大于陰性對(duì)照試劑。

注3：陽(yáng)性對(duì)照器械的污物殘留應(yīng)等于或稍小于已知的接種液量。

注4：試驗(yàn)使用3個(gè)重復(fù)測(cè)試器械、2個(gè)重復(fù)陽(yáng)性對(duì)照器械。

分別對(duì)陽(yáng)性對(duì)照器械萃取液、陰性對(duì)照器械萃取液、陽(yáng)性對(duì)照試劑和陰性對(duì)照試劑和進(jìn)行檢測(cè)，來(lái)確認(rèn)蛋白質(zhì)、血紅蛋白、碳水化合物、目標(biāo)微生物的含量。

預(yù)處理

在試驗(yàn)開(kāi)始前，所有的樣品按照說(shuō)明書(shū)的方法，進(jìn)行全面清洗處理。

器械接種

取適量的人工污物和目標(biāo)微生物懸液，進(jìn)行混合配置接種液。接種液含有至少108 CFU/mL目標(biāo)微生物。

將接種液預(yù)熱至37度后，取完整的試驗(yàn)樣品，將樣品倒置在無(wú)菌器皿中，取適量接種液用微量滴定管從保護(hù)窗端滴注腹腔鏡，直至接種液接觸到手柄。這樣確保在臨床使用時(shí)腹腔鏡可能被污染的部位都被接種。

接種結(jié)束后，腹腔鏡在室溫下干燥30分鐘，模擬腹腔鏡臨床使用后到清洗處理的等待時(shí)間。

注1：測(cè)試器械和陽(yáng)性對(duì)照器械采用相同的接種方法。

注2：陽(yáng)性對(duì)照器械接種結(jié)束，干燥30分鐘后，直接浸提后進(jìn)行檢測(cè)。

清洗

試驗(yàn)采取手工清洗的方式。清洗使用合適的清洗劑、沖洗水和工具。為模擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員真實(shí)清洗過(guò)程以及考慮在清洗操作時(shí)可能發(fā)生的使用錯(cuò)誤（清洗人員依照制造商提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行清洗活動(dòng)的人因工程因素），實(shí)驗(yàn)人員先認(rèn)真閱讀器械使用說(shuō)明書(shū)并依照其使用說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行清洗操作，穿戴必要的個(gè)人防護(hù)用品如手套、口罩等。

清洗試驗(yàn)過(guò)程采用在制造商規(guī)定的最不利條件下進(jìn)行，如最低溫度、最短時(shí)間、最低濃度等。試驗(yàn)清洗過(guò)程和制造商規(guī)定的過(guò)程如下表，測(cè)試器械和陰性對(duì)照器械采用相同的試驗(yàn)清洗的條件。

表1 電子腹腔鏡清洗過(guò)程

1.3.3 浸提檢測(cè)

1.3.3.1浸提

采用棉球擦拭的方式對(duì)腹腔鏡進(jìn)行全面浸提，將棉球剪碎后和洗脫液斡旋震蕩5×1 min，離心，取上清液，一部分用于理化殘留量（蛋白質(zhì)、血紅蛋白和碳水化合物）的測(cè)試，一部分用于生物負(fù)載檢測(cè)。

1.3.3.2蛋白質(zhì)

用BCA定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)總蛋白質(zhì)濃度。按照試劑盒說(shuō)明書(shū)，首選將工作液與雙蒸水、標(biāo)準(zhǔn)樣本或工作液混合，渦旋混勻，37℃孵育30 min，再按要求加一定體積的終止液，渦旋混勻，在室溫下靜置5 min。最后用雙蒸水在波長(zhǎng)562 nm處調(diào)零，測(cè)試并讀出各管吸光度值。

計(jì)算公式：

1.3.3.3血紅蛋白

用氰化高鐵血紅蛋白試劑測(cè)定血紅蛋白濃度。在1～50 μg/mL范圍內(nèi)稀釋6個(gè)梯度，所用稀釋試劑為空白，在540 nm波長(zhǎng)處，用分光光度計(jì)建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，血紅蛋白濃度為橫坐標(biāo)，A540為縱坐標(biāo)。

取1.5 mL的氰化高鐵血紅蛋白溶液與1.5 mL的樣品溶液混合，靜置5 min，在540 nm波長(zhǎng)條件下讀取吸光度。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算測(cè)試樣品中血紅蛋白的濃度。

1.3.3.4碳水化合物

用苯酚-硫酸法測(cè)定碳水化合物的含量。取1 mL合適濃度的葡萄糖，添加4 mL 10%苯酚溶液和4 mL蒸餾水，隨后快速添加20 mL濃H2SO4，再室溫放置10 min，在650 nm 350 nm的波長(zhǎng)范圍內(nèi)測(cè)定混合物的最大吸光度（空白調(diào)零溶液為：1 mL蒸餾水+1 mL 10%苯酚溶液+5 mL濃硫酸）。根據(jù)葡萄糖濃度和其測(cè)試的吸光度建立標(biāo)準(zhǔn)曲線。

同樣的方法測(cè)定樣品吸光度，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算碳水化合物的濃度。

1.3.3.5生物負(fù)載

測(cè)試器械和陰性對(duì)照器械浸提液采用梯度稀釋法稀釋至10-1，10-2和10-3，陽(yáng)性對(duì)照器械浸提液采用梯度稀釋法依次稀釋至10-6，10-7和10-8，各取1 mL洗脫液用平板傾注法加入制備好的沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，胰酪大豆胨瓊脂（TSA）培養(yǎng)基平板中。取1 mL陰性對(duì)照試劑用平板傾注法加入培養(yǎng)基平板中，陽(yáng)性對(duì)照試劑采用梯度稀釋法稀釋至10-6，10-7和10-8，取1 mL用平板傾注法加入培養(yǎng)基中，胰酪大豆胨瓊脂（TSA）培養(yǎng)基于（30-35）℃下培養(yǎng)5天，沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基于（20-25）℃下培養(yǎng)7天。

1.3.4 清洗效果可接受指標(biāo)

清洗效果可接受指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 清洗效果可接受指標(biāo)（n）

2 結(jié) 果

表3 清洗后理化指標(biāo)殘留量（n）

表4 清洗后目標(biāo)微生物含量（n）

3 結(jié) 論

內(nèi)窺鏡作為臨床微創(chuàng)手術(shù)中常用的器械，其重復(fù)處理的有效性直接影響臨床使用的安全性。器械清洗作為再處理的第一和關(guān)鍵步驟，清洗效果直接影響隨后的消毒或滅菌過(guò)程，制造商應(yīng)向使用者提供經(jīng)確認(rèn)的有效清洗方法。

本試驗(yàn)通過(guò)模擬使用的方法，對(duì)兩種不同類(lèi)型的內(nèi)窺鏡施加模擬臨床使用污染物，在最不利的條件下，進(jìn)行清洗。清洗之后光學(xué)硬鏡和電子腹腔鏡樣品，蛋白質(zhì)、血紅蛋白、碳水化合物的含量，以及微生物的減少量均為可接受的水平，說(shuō)明測(cè)試樣品的清洗方法有效。