黃素芹 仇劉璐 姚育楠 朱小穎

（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇南京210023）

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，我國公立醫(yī)院綜合改革制度得以實(shí)施，其中“藥品零差率”這一措施迫使醫(yī)院在運(yùn)行機(jī)制上要發(fā)生重大調(diào)整，即從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙苑?wù)養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院要謀求長遠(yuǎn)發(fā)展，必須轉(zhuǎn)變醫(yī)院服務(wù)模式，中醫(yī)事業(yè)面臨著新的發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

本研究選取江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及甘肅省第二人民醫(yī)院這3家具有不同中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式的中醫(yī)類醫(yī)院進(jìn)行患者認(rèn)可度調(diào)查，以了解患者對醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)可度，并從中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有中醫(yī)服務(wù)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，找出改進(jìn)方向。江蘇省中醫(yī)院以中醫(yī)重點(diǎn)專科為特色優(yōu)勢，逐步形成了中醫(yī)多?？圃\療模式一體化的服務(wù)模式[1]；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院充分利用中西醫(yī)兩者的優(yōu)勢，旨在建立一個醫(yī)、藥、教、研相結(jié)合的大型醫(yī)療教研機(jī)構(gòu)；甘肅省第二人民醫(yī)院在傳統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合治療模式中衍生新型的整合式中醫(yī)服務(wù)模式，即在“體檢、門診、住院”3個保健就醫(yī)場所和“未病、已病、康復(fù)”3個疾病發(fā)展階段綜合運(yùn)用“西醫(yī)+中醫(yī)+心理”3種診療方法，全程運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治，西醫(yī)的辨病施治和心醫(yī)的辨情施治[2]。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本次研究對江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院的就診患者進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，3家醫(yī)院調(diào)查的就診人數(shù)依次為653、326、400人。1379名調(diào)查對象中，男性515人（37.3%），女性864人（62.7%）；調(diào)查對象的平均年齡為47歲，文化水平大多在高中以上，其中大專及大專以上有552人（40.1%），高中或中專有419人（30.4%），初中有277人（20.1%），小學(xué)及以下有130人（9.4%）；參加醫(yī)療保險方面，以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人數(shù)最多，有746人（54.4%）；其次是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人，有303人（22.1%）；再次是享受農(nóng)村合作醫(yī)療保險的有158人（11.5%），未參加任何醫(yī)療保險的人數(shù)仍有66人（4.8%）。

1.2 調(diào)查方法 采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以隨機(jī)抽樣的方式對3家醫(yī)院的就診患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷1506份，收回問卷1379份，問卷有效率為91.6%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 調(diào)查問卷采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。主要采用描述性統(tǒng)計分析，比較3家不同醫(yī)療服務(wù)模式下，患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用情況、建議和選擇中醫(yī)原因的差異，針對不同中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式下患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用情況及患者對目前中醫(yī)院普遍提供西醫(yī)服務(wù)做法的觀點(diǎn)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式下患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用 甘肅省第二人民醫(yī)院的就診患者對中醫(yī)的利用頻率最高，經(jīng)常選擇中醫(yī)的人數(shù)占比為52.25%，僅有一小部分患者從未選擇中醫(yī)（詳見表1）。對3組調(diào)查結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計結(jié)果具有顯著性差異（χ2=77.475，P＜0.05），提示不同的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式下患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用度不同。

具體來看患者對中醫(yī)傳統(tǒng)療法項(xiàng)目的利用情況，不同中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式下患者對中醫(yī)傳統(tǒng)療法項(xiàng)目的利用情況相似，拔罐、推拿和按摩均是患者最為常用的三種中醫(yī)傳統(tǒng)療法（詳見表2）。

2.2 患者選擇到該醫(yī)院看中醫(yī)的原因 調(diào)查結(jié)果顯示，中醫(yī)效果好是患者選擇中醫(yī)的最主要原因（占33%），中醫(yī)藥價格便宜（占4.7%）和對醫(yī)生熟悉（占3.6%）兩者占比最低。江蘇省中醫(yī)院的就診患者選擇到該醫(yī)院看中醫(yī)的原因按重要性排序依次是中醫(yī)效果好（占35.4%）、中醫(yī)副作用小（占34.2%）、一直在這里看中醫(yī)（占23.8%）；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院該排序與江蘇省中醫(yī)院相同；甘肅省人民醫(yī)院的就診患者選擇該醫(yī)院就診的最主要原因是中醫(yī)副作用?。ㄕ?6.9%）和中醫(yī)效果好（占38.8%），一直在這里看中醫(yī)并不是主要原因（詳見表3）。

2.3 是否愿意接受該醫(yī)院提供西醫(yī)服務(wù) 在江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院對中醫(yī)院提供西醫(yī)服務(wù)持支持意見的患者人數(shù)最多（詳見表4）。盡管3家醫(yī)院的服務(wù)模式各不相同，但通過對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院就診患者在對該問題的看法上總體上并無顯著性差異（χ2=8.565，P=0.073＞0.05），患者普遍持支持的態(tài)度，認(rèn)為保證質(zhì)量就行。

表1 不同中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式下患者對中醫(yī)藥服務(wù)的利用 人（%）

表2 患者對中醫(yī)傳統(tǒng)療法的利用 人（%）

表3 患者選擇到該醫(yī)院看中醫(yī)的原因 人（%）

表4 患者對該醫(yī)院提供西醫(yī)服務(wù)的看法 人（%）

表5 患者對中醫(yī)藥服務(wù)的建議 人（%）

2.4 患者對中醫(yī)藥服務(wù)的建議 中醫(yī)藥療效（21.4%）、醫(yī)保報銷比例（19.9%）和將中醫(yī)藥項(xiàng)目納入醫(yī)保（18.8%）是患者最為關(guān)心的，3家醫(yī)院就診患者對中醫(yī)藥服務(wù)的建議相似。江蘇省中醫(yī)院就診患者對該問題的選擇比例由高到低依次是提高中醫(yī)藥療效（71.1%）、提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例（67.1%）、將更多的中醫(yī)藥項(xiàng)目納入醫(yī)保（65.4%）；就江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院患者而言，結(jié)果相近，依次為提高中醫(yī)藥療效（62.6%）、將更多的中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保（57.8%）、提高中醫(yī)藥服務(wù)的報銷比例（57.5%）；甘肅省第二人民醫(yī)院患者對該問題的選擇依次為提高中醫(yī)療效（72.0%）、提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例（68.0%）、將更多的醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保（58.5%）。此外，甘肅省第二人民醫(yī)院有45.5%的患者希望增加中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員，明顯高于另外兩家醫(yī)院該項(xiàng)的選擇比例，提示甘肅省的中醫(yī)藥資源配置有待進(jìn)一步改善。（詳見表5）。

3 討論

3.1 不同醫(yī)療模式下患者對中醫(yī)服務(wù)認(rèn)可度均較高 無論是采用單一還是整合式醫(yī)療服務(wù)模式的醫(yī)院，前來就診的多數(shù)患者都曾接受過推拿、拔罐、按摩等中醫(yī)傳統(tǒng)療法，他們選擇中醫(yī)的原因主要是因?yàn)橹嗅t(yī)效果好和副作用小。近幾年，醫(yī)學(xué)面臨的困難重重，促使人們不得不將優(yōu)先戰(zhàn)略從治療疾病的高科技轉(zhuǎn)移為公共衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)，即預(yù)防疾病和照料那些不能治愈的人們[3]。相比于西醫(yī)而言，中醫(yī)雖然見效慢，通常不適用于患急癥的患者，卻在慢性病防治方面獨(dú)樹一幟，其特色與優(yōu)勢并不僅在于治療疾病，更在于未病先防。中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的預(yù)防為主的原則，與現(xiàn)行的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)，從降低人們患病的風(fēng)險入手，在一定程度上能有效的避免大額的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高人們的生活質(zhì)量。

3.2 整合式中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)是滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求的必然要求 3家醫(yī)院的調(diào)查對象均分別有近八成以上的人接受中醫(yī)院提供西醫(yī)服務(wù)，反映了不同中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式下患者對中醫(yī)、西醫(yī)的治療方式選擇并沒有明顯的偏好傾向。相反，隨著生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求提高，傳統(tǒng)的“以醫(yī)院為中心”的單一中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式已不能滿足人們的期望，而整合式的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)卻可以最大限度發(fā)揮各類醫(yī)療資源優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)以“患者為中心”的服務(wù)目的，從而有效滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 中醫(yī)藥服務(wù)資源配置合理性有待加強(qiáng) 與南京市2家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果不同，甘肅省第二人民醫(yī)院的調(diào)查對象中有49.5%的人認(rèn)為應(yīng)增加該地區(qū)的中醫(yī)機(jī)構(gòu)以及中醫(yī)藥服務(wù)人員。其原因應(yīng)該與我國東西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異政府支持力度有關(guān)，尤其自新醫(yī)改以來，甘肅省借勢醫(yī)改之力，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，甘肅省第二人民醫(yī)院更是開創(chuàng)了一套獨(dú)特的“333”診療服務(wù)模式，促使患者對中醫(yī)藥的需求迅速增長，但由于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥人力資源建設(shè)存在的一些挑戰(zhàn)與不足和中醫(yī)藥資源投入的增加與當(dāng)?shù)鼐用裰嗅t(yī)藥服務(wù)需求的差距，制約著甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)健康和可持續(xù)發(fā)展[4]。

4 對策與建議

4.1 提供整合式服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色 整合式的醫(yī)療服務(wù)可以體現(xiàn)出醫(yī)院“以病人為中心”管理模式。借鑒甘肅省第二人民醫(yī)院的整合式醫(yī)療服務(wù)模式實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，可通過將中醫(yī)、西醫(yī)、心理三者的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)患者就診全程均能得到有效的治療。在具體管理操作上，要明確整合式模式下中醫(yī)、西醫(yī)、心醫(yī)三者的責(zé)任，如為了確保質(zhì)量，中醫(yī)和心醫(yī)團(tuán)隊(duì)分片包干西醫(yī)科室病床，達(dá)到3種療法覆蓋全院病床，嚴(yán)格考核隨訪，確保3種醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)常規(guī)會診、聯(lián)合查房落實(shí)到每一個病人。此外，要以患者的發(fā)展要求為核心，根據(jù)患者所患具體疾病和病情嚴(yán)重程度與患者一起設(shè)計治療方案，增強(qiáng)患者自我決定和選擇的能力[5]。為保證整合式服務(wù)模式中能夠保持中醫(yī)藥特色，醫(yī)院應(yīng)建設(shè)一批極具中醫(yī)特色的科室，并且采取措施不斷引進(jìn)具有扎實(shí)的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和技能的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師及中藥專業(yè)技術(shù)人員[6]。

4.2 政府加大對中醫(yī)藥的財政投入 近十年來，雖然政府對中醫(yī)機(jī)構(gòu)財政撥款不斷攀升，2015年達(dá)到358.2億元，但與對西醫(yī)醫(yī)院的財政投入相比，對中醫(yī)機(jī)構(gòu)的投入在總體上依然顯得不足，僅占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款的5.88%。為振興中醫(yī)藥事業(yè)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展，中央和省級財政應(yīng)根據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)的特點(diǎn)和內(nèi)在要求，做好頂層設(shè)計，完善中醫(yī)藥發(fā)展政策和機(jī)制，建立垂直領(lǐng)導(dǎo)體系[7]，逐步加大對中醫(yī)藥人才培養(yǎng)、民族醫(yī)藥、中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付力度。此外，還應(yīng)建立政府對中醫(yī)藥投入的制度保障，明確中央政府和地方政府在繼承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)方面的責(zé)任，實(shí)現(xiàn)政府中醫(yī)藥投入的制度化，從而確?，F(xiàn)行的中醫(yī)藥投入補(bǔ)償政策得到全面貫徹落實(shí)。

4.3 改善中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置 在我國，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間，中醫(yī)藥事業(yè)呈現(xiàn)不均衡發(fā)展，尤其體現(xiàn)在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置上，如落后地區(qū)的中醫(yī)藥人員數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理、中醫(yī)藥資源的配置比重低等。為改善中醫(yī)藥發(fā)展的不平衡情況，在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置上應(yīng)首先應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍的建設(shè)，以政策推動以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的社區(qū)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)中醫(yī)類別全科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生培養(yǎng)[8]，其次為中醫(yī)藥發(fā)展提供必要的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，重點(diǎn)針對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，增加縣市省級醫(yī)院的建設(shè)投入，擴(kuò)建床位，同時增加相關(guān)設(shè)備的購置，尤其是對發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢有重要支撐作用的常用設(shè)備，如針灸針、推拿床、艾灸儀等，所需資金由中央財政承擔(dān)大部，地方配套少部[9]。最后大力推廣中醫(yī)藥保健技術(shù)培訓(xùn)，使居民掌握一些簡單的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，如拔罐、推拿等，推動中醫(yī)文化和中醫(yī)保健的普及。