鄧鋆 覃佳佳 黃淑賢 賀巍 喻珊珊 鐘小斌

中圖分類(lèi)號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）06-0731-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.03

摘 要 目的：為深入理解控制藥占比的意義和明確醫(yī)院后續(xù)改革方向提供參考。方法：調(diào)取我院2016年8月、2017年6月和8月的相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，分別對(duì)全院、門(mén)急診、住院藥占比、收入、患者醫(yī)療費(fèi)用、基藥品種比、處方量（門(mén)急診）、抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度等指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和比較。結(jié)果：2017年8月（價(jià)改后）我院藥占比明顯下降，全院環(huán)比降幅為13.35%，同比降幅為17.58%。全院收入總體增加（環(huán)比增幅為6.92%，同比增幅為11.45%），門(mén)急診收入環(huán)比有所減少（減幅為2.73%），住院收入環(huán)比則有較明顯增加（9.76%）；門(mén)急診患者人均醫(yī)療費(fèi)用有所增加（環(huán)比增幅為4.01%，同比增幅為9.62%），而住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用有所減少（環(huán)比減幅為0.91%，同比減幅為3.11%）。全院國(guó)家基本藥物品種比環(huán)比僅輕微下降，而同比增幅為17.79%；門(mén)急診處方藥品總量環(huán)比減幅為11.34%，處方量環(huán)比減幅為9.16%。全院抗菌藥物使用率環(huán)比降幅為8.10%；抗菌藥物使用強(qiáng)度環(huán)比和同比降幅分別為3.88%和13.88%。結(jié)論：價(jià)改后我院藥占比得到有效控制，對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行狀況及患者醫(yī)療費(fèi)用均有一定的積極影響。但同時(shí)也暴露出了一些亟待解決的問(wèn)題，如門(mén)急診患者人均醫(yī)療費(fèi)用增加、門(mén)急診患者人數(shù)減少等。因此，控制藥占比僅僅是醫(yī)院深化改革邁出的第一步，后續(xù)動(dòng)力仍需通過(guò)加強(qiáng)合理用藥來(lái)持續(xù)提供。

關(guān)鍵詞 醫(yī)藥價(jià)格改革；藥占比；醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行；醫(yī)療費(fèi)用；影響；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for understanding the significance of drug proportion control deeply and future direction of hospital reform. METHODS： The data were collected from the relevant statistical reports of our hospital in August 2016， June and August 2017. The data were analyzed statistically and compared in respects of drug proportion， income， medical cost， ratio of essential medicine types， prescription amount （outpatient and emergency department）， utilization rate and utilization density （AUD） of antibiotics in whole hospital， outpatient and emergency department， inpatient department. RESULTS： The drug proportion of our hospital was decreased significantly in Aug. 2017 （after drug price reform）， which fell by 13.35% from the previous month and 17.58% year-on-year. Hospital revenues were on the rise， which increased by 6.92% from the previous month and 11.45% year-on-year. Outpatient and emergency income was decreased slightly from the previous month （by 2.73%）. Inpatient income was increased significantly from the previous month （by 9.76%）. Per capita medical cost in outpatient and emergency department were increased， which increased by 4.01% from the previous month and 9.62% year-on-year； per capita medical cost of inpatients were declined， which fell by 0.91% from the previous month and 3.11% year-on-year. The ratio of essential medicine types in the whole hospital was decreased slightly from the previous month but increased by 17.79% year-on-year. Drug amount of outpatient and emergency prescriptions was decreased by 11.34% from the previous month and prescription amount decreased by 9.16% year-on-year. The utilization rate of antibiotics in the whole hospital was decreased by 8.10% from the previous month； AUD was decreased by 3.88% from the previous month and 13.88% year-on-year. CONCLUSIONS： After drug price reform， drug proportion of our hospital is effectively controlled， which has a positive influence on the operation of medical service system and patient medical cost. At the same time， some problems that need to be solved are also exposed， such as increase in per capita medical costs and the decrease in the number of outpatient and emergency patients. So， drug proportion control is only the first step in deepening hospital reform， and the follow-up motivation still needs to be provided continuously through strengthening rational drug use.

KEYWORDS Drug price reform； Drug proportion； Operation of medical service system； Medical cost； Influence； Rational drug use

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院總收入中所占的比例[藥占比=藥品收入/（醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入）×100%]，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)所用藥品進(jìn)行總量控制和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整最重要的指標(biāo)[1-2]。根據(jù)《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》相關(guān)要求，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）于2017年7月15日起全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格改革新政策（后簡(jiǎn)稱(chēng)“價(jià)改”），通過(guò)取消藥品加成以及調(diào)整其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，使藥占比明顯下降。然而，藥占比下降的同時(shí)，我院醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行狀況將發(fā)生怎樣的改變？患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題能否得到有效緩解？醫(yī)師合理用藥水平能否得到顯著提高？控制藥占比的初衷（解決藥物濫用問(wèn)題）能否得以實(shí)現(xiàn)？這無(wú)疑是醫(yī)務(wù)人員和患者共同關(guān)心的問(wèn)題。筆者對(duì)價(jià)改前后我院的藥占比以及其他相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，以探討藥占比下降對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行狀況及患者醫(yī)療費(fèi)用的影響，從而為深入理解控制藥占比的意義和明確醫(yī)院后續(xù)改革方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院價(jià)改前后相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)。分別采用2017年6月和8月的數(shù)據(jù)用于對(duì)比價(jià)改前和價(jià)改后的情況（因7月混有價(jià)改前和價(jià)改后數(shù)據(jù)不便分析，故未納入）；同時(shí)，為消除月份因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，選取2016年8月的數(shù)據(jù)作為同比參照。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，就我院2016年8月、2017年6月和8月的全院、門(mén)急診、住院藥占比、收入、患者醫(yī)療費(fèi)用、基藥（指國(guó)家基本藥物）品種比[3]、處方量（門(mén)急診）、抗菌藥物使用率及醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度[4]等指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和比較，以Excel 2007統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 價(jià)改后我院藥占比的變化

價(jià)改后我院藥占比的變化見(jiàn)表1。由表1可知，我院2016年8月全院藥占比為42.90%，2017年6月為40.81%，而2017年8月（價(jià)改后）下降至35.36%，環(huán)比降幅為13.35%，同比降幅為17.58%；門(mén)急診和住院藥占比也均相應(yīng)下降，分別降至52.93%和30.77%。

2.2 價(jià)改后藥占比下降對(duì)我院收入和患者醫(yī)療費(fèi)用的影響

價(jià)改后隨藥占比的下降我院收入和患者醫(yī)療費(fèi)用的變化見(jiàn)表2～表4。由表2～表4可知，我院2017年8月（價(jià)改后）全院收入環(huán)比增加（增幅為6.92%），患者人數(shù)環(huán)比減少（減幅為5.58%），其中門(mén)急診患者人數(shù)環(huán)比減少8 269人（減幅為6.48%），而門(mén)急診收入也隨之減少（減幅為2.73%）；住院患者人數(shù)環(huán)比增加757人（增幅為10.80%），而住院收入也隨之增加（增幅為9.76%）。全院、門(mén)急診和住院收入、患者人數(shù)同比均有所增加，增幅分別為11.45%、12.85%、11.09%和3.60%、2.94%、14.81%。同時(shí)，全院、門(mén)急診和住院藥品收入、患者人均藥費(fèi)環(huán)比和同比均有不同程度減少（僅門(mén)急診藥品收入同比略有上升）。此外，價(jià)改后我院的全院和門(mén)急診患者人均醫(yī)療費(fèi)用環(huán)比和同比均有所增加，環(huán)比增幅分別為13.23%和4.01%，同比增幅分別為7.58%和9.62%；住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用環(huán)比和同比均有所減少，減幅分別為0.91%和3.11%。

2.3 價(jià)改后藥占比下降對(duì)我院基藥品種比和處方量的影響

價(jià)改后隨藥占比下降我院基藥品種比和處方量的變化見(jiàn)表5、表6。由表5可知，我院2017年8月（價(jià)改后）全院、門(mén)急診和住院基藥品種比環(huán)比均僅輕微下降，降幅分別為1.85%、0.72%、2.59%；而同比則明顯增高，增幅分別為17.79%、23.19%、15.16%。由表6可知，我院2017年8月（價(jià)改后）門(mén)急診處方量、人均處方量、處方藥品總量、每張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)量、每張?zhí)幏狡骄痤~等環(huán)比均有不同程度減少，減幅分別為9.16%、3.53%、11.34%、2.10%、5.56%；同時(shí)，我院門(mén)急診處方量、處方藥品總量、每張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)量同比均略有增加（增幅分別為1.97%、7.53%、5.43%），而人均處方量、每張?zhí)幏狡骄痤~同比均略有減少（減幅分別為1.20%、1.81%）。

2.4 價(jià)改后藥占比下降對(duì)我院抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的影響

價(jià)改后隨藥占比下降我院抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度的變化見(jiàn)表7。由表7可知，我院2017年8月（價(jià)改后）門(mén)急診抗菌藥物使用率環(huán)比顯著下降（降幅高達(dá)21.53%），全院抗菌藥物使用率也同時(shí)降低（降幅為8.10%），而住院抗菌藥物使用率略有增加（增幅為3.41%）；除門(mén)急診抗菌藥物使用率同比略有下降外（降幅為3.75%），全院和住院抗菌藥物使用率均略有增加（增幅分0別為3.62%和0.71%）。此外，我院2017年8月（價(jià)改后）抗菌藥物使用強(qiáng)度環(huán)比和同比均有不同程度下降，降幅分別為3.88%和13.88%。

3 討論

3.1 價(jià)改對(duì)于控制醫(yī)院藥占比的意義

為了擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，解決藥品濫用和“看病貴”等問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)提出了“藥占比”這一概念，并把藥占比作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)[5]。2017年，廣東省發(fā)布的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案》中要求，省內(nèi)三級(jí)綜合醫(yī)院力爭(zhēng)在2018年以前將藥占比控制在30%以?xún)?nèi)[6]；并同時(shí)推行了一系列價(jià)改政策，通過(guò)取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥占比的調(diào)控。而我院認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)文件要求，并于當(dāng)年7月15日起全面實(shí)施價(jià)改，在降低藥占比方面收效明顯。其中，2017年8月（價(jià)改后）全院藥占比下降至35.36%，環(huán)比降幅達(dá)13.35%，同比降幅達(dá)17.58%，距離《廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求（藥占比≤30%）已更近一步；相應(yīng)地，門(mén)急診和住院藥占比也均有不同程度下降。

3.2 價(jià)改后藥占比下降與醫(yī)院收入和患者醫(yī)療費(fèi)用變化的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，價(jià)改后隨藥占比下降，我院雖然藥品收入下降，但總的收入有所增加，全院收入環(huán)比增加6.92%，同比增加11.45%。這反映了價(jià)改后藥占比的下降并沒(méi)有引起醫(yī)療服務(wù)虧損或影響醫(yī)院的財(cái)政運(yùn)轉(zhuǎn)。另外，對(duì)患者而言，價(jià)改后隨藥占比下降，不僅住院人均藥費(fèi)減少，住院人均醫(yī)療費(fèi)用也有所減少，而這也促使住院患者人數(shù)和住院收入增加，其中住院患者人數(shù)環(huán)比增幅為10.80%、同比增幅為14.81%，住院收入環(huán)比增幅為9.76%、同比增幅為11.09%。住院醫(yī)療費(fèi)用減少原因可能與患者在住院期間用藥較多、取消藥品加成給其帶來(lái)的藥費(fèi)優(yōu)惠較多有關(guān)，同時(shí)也可能與計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振（MR）等大型設(shè)備檢查費(fèi)用下調(diào)有關(guān)。由此可見(jiàn)，價(jià)改后住院患者真正獲得了實(shí)惠。然而，價(jià)改后藥占比下降在短期內(nèi)并沒(méi)有給門(mén)急診患者帶來(lái)明顯的實(shí)惠，雖然門(mén)急診人均藥費(fèi)有所減少（環(huán)比降幅為5.62%），但門(mén)急診人均醫(yī)療費(fèi)用卻有一定增加（環(huán)比增幅為4.01%）。其原因可能與價(jià)改后，診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等技術(shù)勞務(wù)價(jià)格的提高有關(guān)。而由于門(mén)急診人均醫(yī)療費(fèi)用增加，短期內(nèi)有可能造成部分患者流失，以致門(mén)急診收入減少。因此，我院下一步改革重心應(yīng)更多地放在門(mén)急診工作上，通過(guò)采取相關(guān)措施，更好地控制門(mén)急診人均醫(yī)療費(fèi)用，使門(mén)急診患者人數(shù)和收入朝著良性可持續(xù)方向發(fā)展。

3.3 價(jià)改后藥占比下降與醫(yī)院基藥品種比、處方量和抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度變化的關(guān)系

價(jià)改的初衷是通過(guò)控制藥占比，壓縮當(dāng)前藥品價(jià)格不合理的增長(zhǎng)空間，以便控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用，促使醫(yī)師提高合理用藥水平[7]。然而僅僅片面強(qiáng)調(diào)控制藥占比，將可能帶來(lái)新的負(fù)面影響。首先，藥占比下降幅度并不能完全反映醫(yī)院的藥品使用控制效果，因?yàn)閮r(jià)改不僅通過(guò)取消藥品加成降低藥占比，還通過(guò)調(diào)整其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，從而一定程度上降低藥占比。所以，醫(yī)院在控制不合理用藥方面取得的成效實(shí)際上可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及控制藥占比方面取得的成效。其次，診療相關(guān)費(fèi)用的提高有可能導(dǎo)致患者為了節(jié)省費(fèi)用而“搭車(chē)開(kāi)藥”，即“一人掛號(hào)，全家開(kāi)藥”。再次，當(dāng)患者合并多種疾病時(shí)，有可能出現(xiàn)“跨科室開(kāi)藥”，如在外科就診的同時(shí)要求開(kāi)具內(nèi)科疾病相關(guān)處方，由此埋下了潛在的用藥安全隱患，最終甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。此外，由于價(jià)改后藥品價(jià)格降低，部分慢性病患者為節(jié)省診療和掛號(hào)費(fèi)用，可能會(huì)要求醫(yī)師加大處方用量以增加常用藥品儲(chǔ)備，最終導(dǎo)致“過(guò)度治療”或“藥物浪費(fèi)”。更為嚴(yán)重的是，還有可能因此耽誤某些疑難病癥的最佳診療時(shí)機(jī)，造成不可估量的患者生命健康和財(cái)產(chǎn)損失。鑒于此，本研究選取醫(yī)院基藥品種比、處方量、抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度等用藥合理性相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析[8]，以探討價(jià)改后藥占比下降與用藥合理性之間的關(guān)系。

國(guó)家基本藥物安全有效、價(jià)格合理，使用國(guó)家基本藥物可明顯降低患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)[9]。本研究結(jié)果顯示，價(jià)改后藥占比下降對(duì)我院基藥品種比環(huán)比無(wú)明顯影響（降幅分別僅為1.85%、0.72%、2.59%），而同比則明顯增高（全院增幅高達(dá)17.79%，門(mén)急診增幅為23.19%，住院增幅為15.16%）。這反映了我院藥品結(jié)構(gòu)正朝著良性化方向發(fā)展。此外，我院門(mén)急診處方量和處方藥品總量環(huán)比均較明顯減少，減幅分別為9.16%和11.34%。這說(shuō)明前文所述由于控制藥占比而可能引發(fā)的“過(guò)度治療”“搭車(chē)開(kāi)藥”等負(fù)面現(xiàn)象在我院暫未出現(xiàn)。同時(shí)，我院的全院和門(mén)急診抗菌藥物使用率以及抗菌藥物使用強(qiáng)度環(huán)比均有不同程度降低，降幅分別為8.10%、21.53%、3.88%。這反映了我院在抗菌藥物合理使用方面有所改善。究其原因，在于我院全面落實(shí)價(jià)改政策、積極控制藥占比的同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院各科室合理用藥的監(jiān)控力度，從而有效防止了控制藥占比伴隨的潛在負(fù)面影響發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

價(jià)改后我院藥占比得到有效控制，對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行狀況及患者醫(yī)療費(fèi)用均有一定的積極影響。但該政策在給患者帶來(lái)切實(shí)利益、為我院迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也暴露出了一些當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題：如門(mén)急診患者人均醫(yī)療費(fèi)用增加、門(mén)急診患者人數(shù)減少等?？刂扑幷急鹊某踔允菫榱私鉀Q藥物濫用問(wèn)題，而藥物濫用一方面出于利益的驅(qū)使，另一方面更多是源于臨床合理用藥知識(shí)的匱乏，溯本正源，其解決之道在于合理用藥。要根本解決“看病難、看病貴”等問(wèn)題，控制藥占比只是其中一種手段，合理用藥才是重中之重，切不可因噎廢食。因此，醫(yī)院的改革必須要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀(guān)念，將工作重心從控制藥占比向加強(qiáng)合理用藥轉(zhuǎn)移，充分發(fā)揮醫(yī)院藥學(xué)人員的職能和專(zhuān)業(yè)作用，大力開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)、完善處方點(diǎn)評(píng)制度等?？傊?，控制藥占比僅僅是醫(yī)院深化改革邁出的第一步，后續(xù)動(dòng)力仍需通過(guò)加強(qiáng)合理用藥來(lái)持續(xù)提供。

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（收稿日期：2017-09-27 修回日期：2018-02-01）

（編輯：周 箐）