張靜 王虎峰

中圖分類號 C939 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0725-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.02

摘 要 目的：在全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成的新醫(yī)改形勢下，為我國藥事服務費的改革提供政策選擇。方法：對新醫(yī)改以來藥事服務費改革的現(xiàn)狀及基本特征進行概述，通過對藥事服務費內(nèi)涵進行多元視角辨析，對藥事服務費內(nèi)涵進行了重新界定，提出針對藥事服務費和臨床藥學服務費改革的破解之道。結(jié)果：新醫(yī)改以來，關于設立藥事服務費的理論探討雖較多，但改革實踐未出成果。藥事服務費的內(nèi)涵應細分，將“藥事服務費”作為醫(yī)院所提供的公共服務成本補償內(nèi)容，并另設“臨床藥學服務費”，作為專業(yè)性技術(shù)服務成本補償內(nèi)容，根據(jù)服務性質(zhì)的不同進行相應的政策設計。結(jié)論：建議將“藥事服務費”，作為一攬子費用，在醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整中解決；將“臨床藥學服務費”按照單獨的項目，進行獨立核定，納入標準收費項目。同時，鼓勵地方試點，將臨床藥學服務的收費納入國家收費目錄，并研究制訂國家標準；調(diào)整藥學人員的績效管理模式，以推動藥學學科的健康發(fā)展。

關鍵詞 藥學服務；藥事服務費；臨床藥學服務費；新醫(yī)改；政策

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide policy selection for pharmacy service fee reform in China under New Health Reform that drug addition in public hospitals is abolished completely throughout the country. METHODS： The situation and general characteristics of pharmacy service fee reform were summarized since New Health Reform. The multi-dimension of pharmacy service fee was analyzed to define the connotation of pharmacy service fee again. The solution to pharmacy service fee and clinical pharmaceutical care fee reform were put forward. RESULTS： There were many theoretical discussions on the establishment of pharmacy service fee since New Medical Reform， but no achievements had been made in reform practice. The connotation of pharmacy service fee should be subdivided， and the “pharmacy service fee” should be used as the content of the cost compensation for the public service provided by the hospital； “clinical pharmaceutical care fee” should be set up as the cost compensation content of the professional technical service； according to the different natures of the service， the corresponding policy could be designed. CONCLUSIONS： It is suggested that “pharmacy service fee”， as lump sum fee， could be solved in the dynamic adjustment of medical service price；“clinical pharmaceutical care fee” should be approved independently and included in the standard charge items according to the individual project. At the same time， local pilot is encouraged， the charge of clinical pharmaceutical care is included in the national charge catalogue， and national standards are studied and formulated. The performance management model of pharmaceutical personnel can be adjusted to promote the healthy development of pharmacy subject.

KEYWORDS Pharmaceutical care； Pharmacy service fee； Clinical pharmaceutical care fee； New Health Reform； Policy

藥事服務費是在2009年出臺的新醫(yī)改方案中作為取消藥品加成的一個前置條件提出的，而一經(jīng)提出就面臨著爭論，雖在一些地方進行過試點運行，但收效甚微。至2017年9月，全國各級公立醫(yī)院全部取消了藥品加成后，收取藥事服務費這項措施并沒有實施。在公立醫(yī)院綜合改革進入新階段之際，有必要對藥事服務費改革進行回顧和探討，從藥事服務費的內(nèi)涵進行多元化解析，并根據(jù)現(xiàn)實條件進行政策選擇，以尋求未來藥學發(fā)展和藥事服務費破解之策。

1 新醫(yī)改以來藥事服務費改革的現(xiàn)狀及基本特征

1.1 政策原則出臺但后續(xù)政策微妙變化

2009年4月，新醫(yī)改的綱領性文件《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出設立藥事服務費問題，指出：“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”[1]，將藥事服務費作為取消藥品加成的重要條件進行設計。因此，此文件下發(fā)后的初期，在一些地方如重慶市江北區(qū)、廣東省部分城市曾經(jīng)試行收取藥事服務費。2010年原衛(wèi)生部等五部委在《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號）中再次提到：“逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償”；并進一步指出：“藥事服務費原則上按照藥事服務成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定，納入基本醫(yī)療保障報銷范圍”[2]。但是，在之后出臺的公立醫(yī)院綜合改革的重要文件，包括2012年的《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號）與2015年的《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）、《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）卻再也沒有提及；無獨有偶，《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2010版）（征求意見稿）》明確列入了藥事服務費項目，而在正式出臺的2012版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》卻未列入“藥事服務費”項目。由此推論，藥事服務費從2009年提出，到2012年前后全國性文件中未再提及，至2015年出臺的兩個綱領性的公立醫(yī)院改革文件中均未涉及，這意味著原有通過收取藥事服務費作為取消藥品加成配套措施的初衷已被否定。

1.2 理論研究成果較多但缺乏試點實踐經(jīng)驗支撐

從2009年新醫(yī)改方案首提藥事服務費之后，特別是在2010-2012年期間，大量學者對國內(nèi)外的藥事服務費進行了理論研究和經(jīng)驗總結(jié)。公開文獻中有一些政府委托的課題成果，如吳可等[3-4]在國家發(fā)改委委托的“醫(yī)療機構(gòu)設立藥事服務費問題研究”和“中國價格協(xié)會立項基金支持”等項目中，建議我國現(xiàn)階段藥事服務費可以按門診和住院分類收取，門診藥事服務費按處方收費，住院藥事服務費按床日收費。張丹等[5]、王力男等[6]在原衛(wèi)生部政策法規(guī)司委托課題“我國實行藥事服務費研究”中建議我國征收藥事服務費應加大政府投入，將其納入醫(yī)療保險報銷范圍。在費用標準方面，有研究者建議：門診藥事服務費按照診次、住院藥事服務費按照床日收取，收費范圍為門診應在3.21～11.42元之間、住院應在10.34～36.75元之間[7-8]。

作為新醫(yī)改探索實踐，只有少數(shù)地方試點收取藥事服務費。如重慶市于2010年8月在江北區(qū)試點公立醫(yī)院改革，開始收取藥事服務費；2013年12月，重慶市政府辦公廳批轉(zhuǎn)印發(fā)了市財政、人社、衛(wèi)生、物價部門聯(lián)合制定的《區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務費收取辦法》（渝府辦發(fā)〔2013〕222號），明確了每門（急）診人次（療程）的藥事服務費標準，并開始在一些區(qū)縣收取藥事服務費[9]；2017年8月，在《關于印發(fā)重慶市全面推開公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》中又明確指出：“全面取消藥品加成和藥事服務費”[10]。廣東省則在省級層面開展試點，印發(fā)的《廣東省關于推進醫(yī)療服務和藥品價格改革的實施意見》（粵價〔2010〕162號）提出：“深圳、韶關、湛江、佛山、中山、東莞等試點市要在醫(yī)藥價格改革方面率先取得突破，擴大試點范圍，通過設立藥事服務費，補償藥事服務成本……”[11]；2017年3月，《關于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案的通知》（粵府〔2017〕32號）中未再提及藥事服務費，只提出：“研究制訂藥事服務、‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療’服務項目”[12]。

由此可見，藥事服務費的理論探討始終未斷，但其改革試點實踐卻日漸式微，沒有真正“破題”。

1.3 公立醫(yī)院全面取消藥品加成后藥事成本問題又被提起

2017年，我國公立醫(yī)院全面取消藥品加成，延用60多年的“以藥補醫(yī)”機制在制度層面上宣告結(jié)束，對公立醫(yī)院的補償途徑由原來的三個渠道（藥品收入、醫(yī)療服務收費、政府補助）逐漸變成了政府投入和醫(yī)療服務收費兩個途徑。在全面取消藥品加成的背景下，一些醫(yī)院認為藥事成本已成為額外負擔，藥劑科被當作“單純成本”的化身。其實，在藥事服務費的背后隱含著兩個問題：一是過去雖然以藥品加成利潤補償醫(yī)療服務和藥事服務成本，但是對這兩個成本并沒有細分。醫(yī)改過程中多數(shù)試點地區(qū)只是測算了藥品加成平移的部分，而沒有對藥事成本單獨進行測算，客觀上存在藥事服務費的內(nèi)涵、標準、收取方式等理論和技術(shù)缺失的問題。二是藥品加成的平移基本上按照政策允許的幅度，即以藥品進價的15%進行測算（中藥飲片除外），而實際上由于改革開放后原有的三級流通體系（即從新中國成立后至1984年，原計劃經(jīng)濟模式下，我國藥品流通渠道管理采用的由中央一級的醫(yī)藥采購供應站、省/地/市的二級醫(yī)藥采購批發(fā)站、縣級的三級醫(yī)藥公司組成的流通體系）的解體和重組，醫(yī)院多數(shù)情況下得到的收益要大于官方規(guī)定的加成15%的比例[13]，因此一旦取消這部分加成收入，就使得新舊機制轉(zhuǎn)軌更加困難、實際費用缺口更大。由此，藥事成本也就容易被想當然地 “拿來說事”，成為了新舊機制轉(zhuǎn)軌的一個無法回避的問題。

2 對藥事服務費概念內(nèi)涵的多元視角分析

藥事服務費的概念內(nèi)涵成為許多學者研究的焦點，既有共識，也有分歧。分歧主要集中在以下幾點：（1）藥事服務的主體如何確定，如醫(yī)師是否為主體之一；（2）關于藥事服務費內(nèi)涵的認識不一，廣義和狹義概念差別很大；（3）國內(nèi)外制度環(huán)境迥異，尤其與國際上醫(yī)藥分業(yè)的國家差異較大，我國如何借鑒國際經(jīng)驗，眾說紛紜。因此，為了解決這些問題，有必要首先廓清概念，對藥事服務費的內(nèi)涵進行分析。

2.1 從藥事服務費的廣義視角看內(nèi)部構(gòu)成

筆者采用學者們提出的廣義藥事服務費概念，即“為了保障藥品的安全性、有效性，經(jīng)濟、合理、方便、及時地使用相關的藥品，在藥品的研究與開發(fā)、制造、采購、儲藏、營銷、運輸、交易中介、服務和使用，以及合理用藥發(fā)生的診療、咨詢和搭配藥品等活動中所發(fā)生的費用[14]”，采用最大內(nèi)涵邊界法，將文獻[3，5，7，14-29]中關于藥事服務費的內(nèi)涵（內(nèi)容涉及從藥品研發(fā)到藥品最終合理使用的全過程）進行了梳理，對學界有共識和有爭議的內(nèi)容分別給予標注，詳見表1（注：國際上，藥事服務和藥學服務是一個詞，即“Pharmaceutical care”，但國內(nèi)則有兩種稱謂）。

鑒于我國尚未實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，門診和住院藥事服務基本都由醫(yī)院的藥房提供，盡管有些學者對我國藥事服務費的定義涵蓋了社會藥房，但無論從現(xiàn)實的藥事服務費設置，還是我國官方提出的藥事服務和費用，均只涉及了醫(yī)院藥房。因此，下文中討論的藥事服務費內(nèi)涵、收取方式和補償機制等內(nèi)容均指醫(yī)院藥房，不包括社會藥房。

2.2 從我國藥事服務內(nèi)部構(gòu)成視角進行成本性質(zhì)分析

經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn)，按照藥品研發(fā)到使用全過程的藥事服務費內(nèi)涵，涉及以物化成本為主的綜合成本有兩項，分別是藥品進入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前的所有成本（以下簡稱“藥品成本”）和在醫(yī)院藥房產(chǎn)生的藥品經(jīng)營和管理成本（以下簡稱“醫(yī)院藥房成本”）；而涉及的純?nèi)肆Τ杀居腥?，分別為醫(yī)師處方成本、基本藥學服務成本和臨床藥學服務成本。首先，關于藥品成本的構(gòu)成，有學者認為應包括從藥品的研制到藥品最終合理使用的全過程相關的所有費用[14]。而多數(shù)學者認為該部分成本已在藥品的價格中予以體現(xiàn)，不建議納入藥事服務費補償?shù)姆懂?，筆者也認同這一觀點。其次，醫(yī)院藥房成本應該納入藥事服務費的補償范圍，該部分成本不僅已為原衛(wèi)生部的官方解釋所涵蓋[15]，而且也是國內(nèi)學者對藥事服務費內(nèi)涵普遍達成共識的部分。第三，醫(yī)師處方成本較有爭議：一種觀點認為公立醫(yī)院的藥事服務費與診斷和治療方案密不可分，藥師、醫(yī)師都應作為執(zhí)業(yè)人員被納入藥事服務費的補償范圍中[16]；另一種看法是醫(yī)師的勞動價值已通過掛號診療費等形式得以體現(xiàn)，如果納入藥事服務費中，會有重復收費之嫌[15]。第四，關于基本藥學服務成本的內(nèi)涵及納入，學界已有共識，本文不再贅述。最后，對臨床藥師服務所涉及的成本內(nèi)涵目前還未統(tǒng)一意見，體現(xiàn)在：有些學者針對我國的實踐提出藥事服務費的內(nèi)涵應該是藥師的基本藥學服務價值；有的學者則將我國藥學專業(yè)服務分為兩大類，一類是基本的藥品管理、調(diào)劑服務，另一類是用藥咨詢、用藥監(jiān)護等專業(yè)服務等[17]；還有的學者直接指出，國內(nèi)藥事管理費在很大程度上還是與醫(yī)院藥品的處方開具、審核、配發(fā)和管理有關的調(diào)劑費，沒有真正包括臨床藥學工作和臨床藥師服務的內(nèi)容[18]。后文將重點探討這一問題。

2.3 從人力成本彈性視角對藥事成本的再認識

筆者認為以上兩項綜合成本和三項人力成本，都是在醫(yī)療服務中客觀存在的，需要制度性安排予以相應補償。其中，醫(yī)院藥房成本，具有供給的不可分割性，針對的是廣大非特定人群，故可對其進行標準化規(guī)范和要求；而人力成本中，從基本藥學服務到臨床藥學服務成本，針對的特定人群逐漸減少，但技術(shù)含量逐步增加，人力成本的投入呈彈性增加。例如藥師查房和個體化用藥方案的制訂比一般的醫(yī)囑審核要復雜得多，人力成本投入要高很多。而從人力成本內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，藥劑人員和藥師的常規(guī)服務與臨床藥師提供的專業(yè)臨床藥學服務及延伸服務又不相同，如處方審核（住院醫(yī)囑審核）、調(diào)配、分發(fā)、用藥指導、咨詢等常規(guī)服務，是多數(shù)人需要享受的基本藥學服務；而專業(yè)藥師的臨床藥學服務及延伸服務既不可能也沒必要作為基本服務向所有患者提供。因此，對于以物化成本為主的綜合成本來說，有可能通過標準化的收費進行成本彌補；而對于人力成本的彌補用固定的核定標準統(tǒng)一收取顯然不合理。

筆者認為，前述三項人力成本中的醫(yī)師處方成本可通過診療費等形式予以補償，而不應納入藥事服務費的內(nèi)涵中，也不應與藥品處方的數(shù)量、金額等產(chǎn)生聯(lián)系；而對于另兩項人力成本，筆者認為均為藥學人員技術(shù)勞動價值的體現(xiàn)，將之納入藥事服務費的內(nèi)涵理所當然，但補償?shù)男问揭兴鶇^(qū)別，才能更合理地彌補藥劑人員和臨床藥師人力成本的價值。

2.4 從學科發(fā)展視角審視藥事服務費與藥學學科發(fā)展

在以往“以藥補醫(yī)”的政策下，選擇的是用藥品加成利潤的一攬子補償方式對藥事成本進行補償，其中既包含了對藥事成本和服務的彌補，也涵蓋了對醫(yī)療服務價格不合理的補償。過去在這個過程中既沒有設立藥事服務項目，更未明確服務標準和收取方式。如今，藥品加成全面取消后，醫(yī)師的醫(yī)療服務價值通過調(diào)整和增加診查費及醫(yī)療服務項目收費進行了彌補，而藥事服務的價值補償卻成為了“空白地帶”。由于政策不明確，我國藥學發(fā)展的境地也比較尷尬，這與醫(yī)藥分業(yè)的其他國家藥學學科迅速崛起，極大地促進了合理用藥、減少藥物不良反應和節(jié)約醫(yī)療成本的現(xiàn)狀形成了巨大反差。藥事服務費的問題關乎我國藥學學科發(fā)展，亟需明確概念內(nèi)涵、確定服務項目、研究制訂相應的成本補償辦法。

2.5 藥事服務費與藥學服務費：概念的厘清

2.5.1 藥學服務與藥事服務 20世紀80年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際藥學聯(lián)合會提出，藥學服務（Pharmaceutical care）是指藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾（含醫(yī)務人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的與藥物應用有關的服務（包括藥物選擇、藥物應用知識和信息），以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的理想目標[15]。然而對藥事服務的定義，學界觀點不一：我國許多學者認為藥事服務和藥學服務就是一個概念，可以互換[16，19]；有的學者將藥事服務定義為傳統(tǒng)的藥事服務，是藥師為患者備藥并配送到患者手中的過程；其他的藥學服務定義還有判斷性藥學服務、團隊式藥學服務與藥物治療管理模式[20]。還有部分學者將藥事服務費從廣義和狹義兩個角度進行區(qū)分，指出“廣義的藥事服務費”是為藥事活動提供服務發(fā)生的所有費用，而“狹義的藥事服務費”是指上述廣義藥事服務費中的一部分[14]。筆者認為，藥學服務或藥事服務是對同一英文定義的不同譯法，而國際上只有一個名稱“Pharmaceutical care”。

2.5.2 我國藥事服務費的界定 目前，我國對于“藥事服務費”的嚴格區(qū)分尚缺乏文獻支撐。新醫(yī)改實施之后，我國《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2010版）（征求意見稿）》中對藥事服務費的定位主要是彌補藥物管理的基本成本和醫(yī)務人員藥事服務的技術(shù)勞動價值[25]，而為數(shù)不多的試點地區(qū)的藥事服務費也沒有真正包括臨床藥學工作和臨床藥師服務的內(nèi)容[18]。因此，可以說我國以藥師為主體提供服務的費用補償，即側(cè)重于對藥學服務的補償遠遠不足，當然這與我國藥學學科發(fā)展，特別是臨床藥學發(fā)展乏力有很大的關系。

基于此，筆者為提出相應政策建議，嘗試重新界定國內(nèi)的“藥事服務”這一概念，將“藥事服務”界定為藥房運營、藥品管理和基本藥學服務。其中，藥房運營和藥品管理成本包括人力成本、場地、藥師和藥技人員的資質(zhì)和培訓、設施、修繕、維護費等和藥品采購、運輸、儲存、管理、質(zhì)量控制等費用；基本藥學服務成本包括門診成本（藥品處方審核、調(diào)配、分發(fā)、用藥指導、咨詢等）和住院成本（醫(yī)囑審核、調(diào)配、配送、出院用藥指導與教育等）。同時，將臨床藥學服務及延伸服務，包括參與制訂臨床藥物治療方案、審核用藥醫(yī)囑或處方，以及參與用藥監(jiān)護、藥學查房和書寫藥歷等多項內(nèi)容（詳見表1），界定為“臨床藥學服務”，相應地以“臨床藥學服務費”對以上的成本給予補償。

由于項目的不斷變化和不可窮盡性，筆者提出藥事服務和臨床藥學服務兩者區(qū)分的標準為：所有人應該享受的藥事服務，作為醫(yī)院應該提供的“公共服務”內(nèi)容，納入藥事服務費的范疇；個性化和專業(yè)化較強的“技術(shù)服務”部分，即臨床藥師提供的專業(yè)臨床藥學服務，應納入臨床藥學服務費的范疇。這樣分類的好處在于：藥事服務可以作為基本公共服務內(nèi)容，以標準化模式，向所有患者提供，并相應解決其成本補償問題；而臨床藥學服務則應按照個性化、專業(yè)化的模式，同臨床治療技術(shù)一樣進行規(guī)范化管理，并相應解決其成本補償問題。

3 藥事服務費和臨床藥學服務費改革：破解之道

基于藥事服務和臨床藥學服務是否收費的問題雖討論已久，卻并無定論，故筆者認為應該借鑒國際經(jīng)驗，同時立足我國國情，從鼓勵藥學學科發(fā)展的角度進行政策選擇。

3.1 明確收取藥事服務費和臨床藥學服務費的三個客觀條件

第一，國際上有先例。國際上征收藥事服務費主要有三種模式：一是藥品進銷差價補償，即在藥品進價基礎上加成20%～30%，主要以歐洲一些國家為代表；二是單獨設立收費項目補償，主要包括藥師調(diào)劑費和其他藥學專業(yè)服務收費，以加拿大和韓國等國家為代表；三是混合補償，包括藥品經(jīng)銷差價加上藥學專業(yè)服務收費，以美國、英國和日本等國家為代表[18]。具體收取方式多樣化，主要包括按處方數(shù)、按人次、按藥品類型、按藥品金額、按藥品數(shù)、按差額率等獨立或組合方式，以及按照門診和住院的不同組合形式[18，21-22]?？傮w來看，國際上雖沒有統(tǒng)一固定的收費模式，但不難得出的基本結(jié)論是：藥事服務的成本無論以何種方式，都要進行明確合理的補償。而國外對臨床藥學專業(yè)服務的收費是一個值得重視的經(jīng)驗，這關系到藥學專業(yè)的發(fā)展，如何借鑒這些經(jīng)驗需要從我國的新醫(yī)改實際出發(fā)。

第二，我國新醫(yī)改的基礎條件決定了單獨收取藥事服務費不合時宜。我國收取藥事服務費的基礎相對薄弱，新醫(yī)改后雖曾經(jīng)做過嘗試，但最終沒有廣泛實施。其原因是缺乏管理基礎，尚無科學、精細化的收費方法，基本上還是將藥品加成總量換算成一定比例或者定額的藥事服務費，這種改革實際上也無助于藥學學科的發(fā)展。剛剛?cè)∠怂幤芳映?，卻代之以收取藥事服務費，難免有“換湯不換藥”之嫌，加之臨床上長期以來的過度用藥也廣為詬病，因此在短期內(nèi)控制“藥占比”是重要的醫(yī)改目標，單獨收取藥事服務費不可能成為現(xiàn)在的改革選項。

第三，臨床藥學服務費可考慮作為當前形勢下，對臨床藥學服務的重要成本補償。藥學學科的發(fā)展是一個國際趨勢，臨床藥學服務費有助于藥學學科發(fā)展。國際上已實施醫(yī)藥分業(yè)、設立了藥事服務費的國家，越來越意識到合理用藥與醫(yī)療服務的安全性和經(jīng)濟性之間的關系，以及其對減少藥物損害和節(jié)約醫(yī)療成本的貢獻[3]。據(jù)統(tǒng)計，全世界50%以上的藥品是以不恰當?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用藥品。WHO調(diào)研指出，全球的患者有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身[26]。這提示臨床藥學的發(fā)展是必然趨勢，臨床藥學服務也將從醫(yī)院走向社會，服務目標也將從合理用藥轉(zhuǎn)向健康促進。健康中國建設已經(jīng)成為我國的國策，從藥學服務維護健康的重要功能來看，藥學專業(yè)也必須加快發(fā)展，因此臨床藥學服務費可作為符合當前發(fā)展方向的重要政策議題之一。

3.2 將藥事服務費和臨床藥學服務費分別以不同的渠道進行科學補償

基于以上三個客觀條件，結(jié)合本文以上對廣義藥事服務費的分析，筆者認為藥品成本和醫(yī)師處方成本采取原補償渠道更為合理，不再贅述；而剩余的三項成本，即醫(yī)院藥房成本、基本藥學服務成本和臨床藥學服務成本需要以相應的補償方式予以彌補。

第一，建議將“藥事服務費”作為公共服務收費內(nèi)容，以一攬子成本費用的方式，在醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整中解決。經(jīng)過以上對臨床藥學服務費和藥事服務費概念的辨析，筆者認為應設立“藥事服務費”項目，對表1中的醫(yī)院藥房成本與基本藥學服務成本進行一攬子補償，也就是國際上多數(shù)國家所稱的“藥品調(diào)劑費”。補償?shù)姆椒ㄊ窃卺t(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整時給予解決，可將這個成本列入取消藥品加成的附加比例，作為“調(diào)價空間”之一進行測算，然后予以一并補償，未來納入醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整監(jiān)測內(nèi)容，定期進行調(diào)整。

第二，將臨床藥學服務費按照單獨的項目，逐一進行核定，納入收費項目標準。從國際藥學發(fā)展的規(guī)律和趨勢看，臨床藥學對于提高用藥安全性和經(jīng)濟性水平的作用逐漸凸顯，因此通過前文所述的“藥事服務費”補償后，臨床藥學服務成本也有待彌補。表1中體現(xiàn)臨床藥學服務的臨床藥師人力成本彈性最大，可拓展性也較大，如何激勵這部分彈性最大的人力成本投入，對我國未來藥學學科的發(fā)展、尤其是臨床藥學的發(fā)展具有重要意義。因此筆者建議，對當前患者臨床需要、有利于藥學發(fā)展和提高臨床治療水平的藥學服務項目（如藥師會診、抗腫瘤化學藥物集中配置、全腸外營養(yǎng)制劑調(diào)配、細胞毒性藥物調(diào)配、病房抗生素藥物集中配置等），應獨立核定成本，設置單獨的收費項目類別，即“臨床藥學服務費”，按照臨床藥學服務開展的內(nèi)容進行設項，并納入標準收費項目，同時隨著臨床藥學的發(fā)展不斷增加該類項目的數(shù)量。

3.3 鼓勵地方試點，將臨床藥學服務費納入國家收費目錄、研究制訂國家標準

在我國公立醫(yī)院綜合改革的縱深推進中，雖然取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務價格政策層面上實現(xiàn)了全覆蓋，但實際上，多數(shù)地區(qū)還遠未做到針對取消的藥品加成部分，通過及時、動態(tài)的醫(yī)療服務價格調(diào)整來進行醫(yī)務人員勞務價值的彌補，而對于藥事服務和臨床藥學服務成本的補償更是無從談起。因此，筆者建議應該鼓勵地方積極進行臨床藥學服務收費的改革試點，并給予政策傾斜和支持，穩(wěn)步推進和適時推廣；同時，在總結(jié)地方試點經(jīng)驗的基礎上，研究將臨床藥學服務的收費項目納入國家發(fā)改委的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范目錄》，研究制訂國家級的收費標準，并在全國試點推廣，以促進我國藥學學科和藥學事業(yè)的發(fā)展。

3.4 及時調(diào)整藥學人員的績效管理模式，促進藥學學科健康發(fā)展

公立醫(yī)院要改革傳統(tǒng)的“收入減支出”的績效分配方式，建立科學的藥學人員績效管理新機制：一是藥劑科績效分配方案既要摒棄與收入掛鉤的方式，又不能單純關注工作量，而應該把關注點轉(zhuǎn)向藥學人員專業(yè)能力的提升，激勵其協(xié)助制訂更合理的用藥方案和提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務；二是建立與專業(yè)技能提升方向目標一致的績效考核機制，要求考核標準要規(guī)范、統(tǒng)一、可操作，考核方式要體現(xiàn)促進改革和發(fā)展、與時俱進，考核結(jié)果要與績效分配和職業(yè)發(fā)展相關聯(lián)等。同時，要把藥事服務活動和醫(yī)療活動進行系統(tǒng)化布局，明晰醫(yī)師、藥師、護理人員等治療團隊成員間的職責分工，制訂統(tǒng)一的藥事服務工作指南和規(guī)范，統(tǒng)一服務標準，做到可量化、可考核，科學衡量藥師的勞務價值，促進藥學學科和人員的健康發(fā)展。

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（收稿日期：2018-01-11 修回日期：2018-01-28）

（編輯：段思怡）