解光輝 張燕 呂志峰

摘要 目的：探討加味溫膽湯對老年冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后患者心肌纖維化和心功能的影響。方法：選取2015年7月至2016年12月中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院收治的冠心病PCI術(shù)后老年患者135例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對照組（n=67），2組均在PCI術(shù)后給予常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合加味溫膽湯治療，2組均連續(xù)治療6個月。比較2組臨床治療效果和心絞痛改善情況；檢測并比較治療前后2組心肌纖維化指標(biāo)水平；比較治療前后2組心功能指標(biāo)水平。結(jié)果：治療后對照組臨床治療總有效率為70.15%，顯著低于觀察組的88.24%（P<0.05）；治療3～6個月后2組SAQ評分均較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）；治療3～6個月后2組PCⅠ、HA、PCⅢ及LN水平均較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組（P<0.05或P<0.01）；治療3～6個月后2組LVED均較治療前顯著減小，LVEF、CO和SV均較治療前顯著升高，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：加味溫膽湯可降低老年冠心病PCI術(shù)后患者心肌纖維化程度，增強(qiáng)患者心功能，緩解PCI術(shù)后心絞痛，效果顯著。

關(guān)鍵詞 冠心病；加味溫膽湯；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；心肌纖維化；心功能

Abstract Objective：To explore the effect of modified Wendan decoction on myocardial fibrosis and cardiac function in elderly patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods：A total of 135 cases of patients with coronary heart disease after PCI treated in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into the treatment group （n=68） and the control group （n=67）.Both groups were given conventional western medicine treatment after PCI.The treatment group was treated with modified Wendan decoction on this basis of that.The 2 groups were treated continuously for 6 months.The clinical efficacy and the improvement of angina pectoris were compared between the 2 groups.The myocardial fibrosis and cardiac function indexes were detected and compared between the 2 groups before and after treatment.Results：After treatment，the total clinical effective rate was 70.15% of the control group，which was significantly lower than 88.24% of the treatment group （P<0.05）； the SAQ scores of the 2 groups after 3～6 months treatment were significantly higher than those before treatment，and the treatment group was higher than the control group （P<0.05）； the levels of PC I，HA，PC III and LN of the 2 groups after 3～6 months treatment were significantly lower than those before treatment，and the treatment group was lower than the control group （P<0.05 or P<0.01）； LVED of the 2 groups after 3～6 months treatment significantly decreased，and LVEF，CO and SV were significantly higher than those before treatment.The difference between 2 groups was significant （P<0.05 or P<0.01）.Conclusion：Modified Wendan decoction can reduce the degree of myocardial fibrosis in elderly patients with coronary heart disease after PCI，enhance the cardiac function and relieve the angina pectoris after PCI，and the efficacy is remarkable.

Key Words Coronary heart disease； Modified Wendan decoction； Percutaneous coronary intervention； Myocardial fibrosis； Cardiac function

中圖分類號：R256.22文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.023

冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，主要是因冠狀動脈狹窄，心臟供血量不足引起心肌器質(zhì)性病變的一種心臟病[1-2]。當(dāng)心臟供血不足時引起心肌纖維化，并逐漸發(fā)生心力衰竭，在老年患者中表現(xiàn)最為明顯，易導(dǎo)致患者死亡[3-4]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的主要手段，能夠較快緩解患者臨床癥狀，但部分患者PCI術(shù)后心肌纖維化、心絞痛改善和心功能恢復(fù)效果不佳[5-6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上述PCI術(shù)后癥狀時效果不能令人滿意。近年來，中醫(yī)對冠心病PCI術(shù)后的認(rèn)識在不斷深入，認(rèn)為正氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)是PCI術(shù)后的主要病理基礎(chǔ)，溫膽湯具有活血化瘀，通陽豁痰之功效，對冠心病PCI術(shù)后患者的恢復(fù)效果顯著。本研究旨在探討加味溫膽湯對老年冠心病PCI術(shù)后患者心肌纖維化和心功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年12月中國人民解放軍第一五三中心醫(yī)院收治的冠心病PCI術(shù)后老年患者135例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對照組（n=67），觀察組男40例，女28例；平均年齡（58.9±4.1）歲；植入支架：1支51例，2支15例，3支2例。對照組男38例，女29例；平均年齡（58.1±4.5）歲；植入支架：1支47例，2支17例，3支3例。2組患者主要基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；中醫(yī)辨證為痰熱血瘀者；年齡50～70歲者；接受PCI術(shù)者；依從性良好者；患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；有出血傾向者；對本研究所用藥物過敏者；血糖血壓控制欠佳者；病歷資料不全者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅持服藥者；治療過程中有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；自動脫離研究者；中途失去聯(lián)系者。

1.6 治療方法 2組患者PCI術(shù)后均給予常規(guī)西醫(yī)治療，低分子肝素鈣注射液（兆科藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：01070012），4 000 IU/次，2次/d；阿司匹林腸溶片（國藥集團(tuán)新疆制藥有限公司，生產(chǎn)批號：140616502），100 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：A170408A2），75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：090507），20 mg/次，1次/d。治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合加味溫膽湯治療，組方：瓜蔞、丹參各20 g，黨參、竹茹、茯苓各15 g，半夏、陳皮、川芎各10 g。水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服。2組均連續(xù)治療6個月。

1.7 觀察指標(biāo) 1）比較治療后2組臨床治療效果；2）采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評價2組治療前和治療3、6個月后心絞痛改善情況，該量表滿分為100分，分值越高機(jī)體功能狀態(tài)越好；3）采集2組治療前和治療3、6個月后空腹靜脈血5 mL，分離血清。采用放射免疫分析法檢測血清中Ⅰ型前膠原（PCⅠ）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）及層粘連蛋白（LN）等纖維化指標(biāo)水平；4）于治療前和治療3、6個月后采用超聲心電圖檢測2組患者左心室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每分鐘輸出量（CO）和每搏輸出量（SV）等心功能指標(biāo)水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定該研究臨床治療效果，治療后患者臨床癥狀、體征和心功能指標(biāo)明顯改善為顯效；治療后患者臨床癥狀、體征和心功能指標(biāo)有所改善為有效；治療后患者達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，SAQ評分、纖維化和心功能指標(biāo)水平以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；臨床療效以百分比（%）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后對照組臨床治療總有效率為70.15%，顯著低于觀察組的88.24%（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后2組SAQ評分比較 治療前2組SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3～6個月后2組SAQ評分均較治療前顯著升高，且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后2組心肌纖維化指標(biāo)水平比較 治療前2組心肌纖維指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3～6個月后2組PCⅠ、HA、PCⅢ及LN水平均較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組（P<0.05或P<0.01）。見表3。

2.4 治療前后2組心功能指標(biāo)水平比較 治療前2組心功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3～6個月后2組LVED均較治療前顯著減小，LVEF、CO和SV均較治療前顯著升高，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表4。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬“胸痹”范疇，認(rèn)為患者外感六邪，內(nèi)傷七情，致心臟氣血虧虛，痰濁、濕阻、瘀血、氣滯于心絡(luò)/經(jīng)而發(fā)病[10]。該病本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀痰濁為主。其病位在心，與肺、肝、脾、胃的盛衰相關(guān)。心肺氣虛，易感寒邪，心脈痹阻，則胸痹心痛；情志不遂，肝氣郁滯，則痰聚；憂思傷脾胃，津液失布，聚而為痰。老年患者五臟日漸失潤，心陽無以溫煦，心之氣血無力運(yùn)行，致胸痹心痛。PCI術(shù)可將支架送到病變部位，開通經(jīng)絡(luò)，有活血化瘀功效[11]。但PCI術(shù)在一定程度上引起心肌再灌注損傷，患者心絡(luò)受損，心氣不足，加之術(shù)后患者心理因素，而致氣滯血瘀，最終引起PCI術(shù)后一系列病理變化[12-13]。因此，應(yīng)以益氣活血、通陽豁痰為治療原則。

本研究所用加味溫膽湯中茯苓、黨參益氣和胃，健脾除濕，可杜絕生痰之源；半夏燥濕化痰；陳皮、竹茹降逆消痞；川芎、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛；瓜蔞寬胸理氣。諸藥合用，共奏通陽豁痰，活血化瘀通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組臨床治療總有效率為70.15%，顯著低于觀察組的88.24%；治療3～6個月后2組LVED均較治療前顯著減小，LVEF、CO和SV均較治療前顯著升高，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明加味溫膽湯能提高老年冠心病PCI術(shù)后患者心功能，效果顯著優(yōu)于西藥單獨(dú)治療?？赡苁羌游稖啬憸芙档脱袃?nèi)皮素和P-選擇素的釋放，從而改善心功能[14-15]。多數(shù)老年冠心病PCI術(shù)后患者會發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重影響PCI治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI術(shù)后心絞痛屬于本虛標(biāo)實(shí)，以痰濁、氣虛血瘀多見，證候中氣虛血瘀證占多數(shù)。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療3～6個月后2組SAQ評分均顯著升高，且觀察組高于對照組，說明加味溫膽湯能夠緩解老年冠心病PCI術(shù)后患者心絞痛癥狀。PCI術(shù)可以解決罪犯血管狹窄問題，但是患者冠狀動脈其他部位也存在程度較輕的狹窄，也會影響心臟供血量，促進(jìn)心肌纖維化[16]。PCⅠ、HA、PCⅢ及LN均可反映心肌纖維化程度，對抗心肌纖維化治療效果具有評價作用[17-19]。本研究結(jié)果顯示，治療3～6個月后2組PCⅠ、HA、PCⅢ及LN水平均較治療前顯著下降，且觀察組低于對照組，說明加味溫膽湯可顯著降低老年冠心病PCI術(shù)后患者心肌纖維化程度，可能是加味溫膽湯可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，達(dá)到抗纖維化的目的[20]。

綜上所述，加味溫膽湯可降低老年冠心病PCI術(shù)后患者心肌纖維化程度，增強(qiáng)患者心功能，緩解PCI術(shù)后心絞痛，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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