羅賽賽 鄭巧偉 董亞琳 魏友霞

中圖分類號(hào) R446.5；R378.991 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）05-0667-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.23

摘 要 目的：探討耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素與臨床結(jié)局，為預(yù)防和治療CRPA醫(yī)院感染提供參考。方法：應(yīng)用回顧性調(diào)查方法，收集我院2013-2016年CRPA與碳青霉烯類敏感銅綠假單胞菌（CSPA）醫(yī)院感染患者的病歷資料。采用單因素分析來(lái)判斷CRPA醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，采用多因素Logistic回歸分析來(lái)判斷CRPA醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素與死亡的相關(guān)性。結(jié)果：共收集銅綠假單胞菌感染病例556例，其中CRPA感染病例96例，占17.3%。對(duì)CRPA醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，分離出銅綠假單胞菌前入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）>3 d[OR=2.691，95%CI（1.348，5.373），P=0.005]、使用第三或四代頭孢菌素[OR=0.386，95%CI（0.200，0.742），P=0.004]、合并其他病原菌感染[OR=1.892 ，95%CI（1.132，3.164），P=0.015]、聯(lián)用2種以上抗菌藥物[OR=5.631，95%CI（2.556，12.407），P=0.000]為CRPA醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床結(jié)局分析，CRPA組的死亡率為12.5%，顯著高于CSPA組的死亡率（2.8%）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，死亡率[OR=5.003，95%CI（1.975，12.675），P=0.001]與CRPA醫(yī)院感染之間存在相關(guān)性。結(jié)論：預(yù)防CRPA醫(yī)院感染，應(yīng)降低患者入住ICU時(shí)間，根據(jù)患者病原菌結(jié)果合理選擇使用抗菌藥物，以降低CRPA醫(yī)院感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 碳青霉烯類；銅綠假單胞菌；危險(xiǎn)因素；死亡率

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the risk factors and clinical outcome for carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa （CRPA） infection， and to provide reference for the prevention and treatment of CRPA infection. METHODS： In retrospective investigation， medical records of CRPA and carbapenems-sensitive Pseudomonas aeruginosa （CSPA） infection were collected from our hospital during 2013-2016. CRPA infection risk factors were judged by single factor analysis. The relationship of CRPA risk factors and death was judged by multivariate Logistic regression analysis. RESULTS： A total of 556 cases of P. aeruginosa infection were collected， including 96 cases of CRPA injection， accounting for 17.3%. Multivariate Logistic regression analysis of related factors of CRPA infection showed that independent risk factors of CRPA infection included admission to ICU for more than 3 days before the isolation of P. aeruginosa [OR=2.691， 95%CI （1.348，5.373），P=0.005]， the use of third-generation or fourth-generation cephalosporin [OR=0.386，95%CI （0.200，0.742），P=0.004]， complicated with other pathogenic bacteria infection [OR=1.892，95%CI （1.132，3.164），P=0.015]， combined with 2 kinds of antibiotics or above [OR=5.631，95%CI （2.556，12.407），P=0.000]. Clinical outcome analysis， mortality rate of CRPA infection were 12.5%， significantly higher than CSPA infection （2.8%）， Logistic regression analysis， there is a correlation between death rate [OR=5.003， 95%CI （1.975，12.675）， P=0.001] and CRPA infection. CONCLUSIONS： For the prevention of CRPA nosocomial infection， it is necessary to reduce the time of ICU stay and rationally select antibiotics according to pathogenic bacteria so as to reduce the occurrence of CRPA infection.

KEYWORDS Carbapenem； Pseudomonas aeruginosa； Risk factor； Mortality rate

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是常見(jiàn)的一種條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。碳青霉烯類抗生素是目前治療PA感染最有效的藥物之一，近年來(lái)，隨著臨床的廣泛應(yīng)用，PA對(duì)其耐藥率正在逐漸升高[1]，并導(dǎo)致很多不良后果的發(fā)生，比如增加患者的發(fā)病率和死亡率、增加治療過(guò)程中廣譜抗生素的使用和治療費(fèi)用等[2-4]。由于耐碳青霉烯類PA（CRPA）感染的難治性，已為臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地了解CRPA耐藥情況，分析引起感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防和控制CRPA醫(yī)院感染具有重要意義。本文回顧性分析了我院2013-2016年P(guān)A感染患者的病歷資料，探討CRPA醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和死亡率，為預(yù)防和治療CRPA醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院2013-2016年P(guān)A感染患者556例，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將患者分為CRPA組和碳青霉烯類敏感PA（CSPA）組。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，收集患者以下資料：科室分布、感染類型、一般特征、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、輔助檢查、藥物使用情況、合并其他病原菌感染等。比較CRPA組與CSPA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，并計(jì)算耐藥率；抗菌藥物耐藥率=對(duì)抗菌藥物耐藥的患者例數(shù)/總患者例數(shù)（CRPA組或CSPA組）×100%。根據(jù)兩組患者的死亡情況，比較兩組的臨床結(jié)局。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析：分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析：將單因素分析中P<0.1的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（OR）及95%置信區(qū)間（CI），P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即變量與CRPA醫(yī)院感染之間存在相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

本研究共收集病歷資料556例，其中CRPA組96例，CSPA組460例。CRPA組與CSPA組患者的平均年齡分別為（62.64±17.27）、（58.51±17.59）歲，CRPA組的平均年齡大于CSPA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048）；兩組患者的性別、基礎(chǔ)疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRPA組患者的科室主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）53例（55.2%），其次是肝膽外科22例（22.9%），呼吸內(nèi)科5例（5.2%），胸外科3例（3.1%），神經(jīng)外科2例（2.1%），骨科、泌尿外科、內(nèi)分泌科、普外腺體科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、中醫(yī)科、腫瘤放療科、感染科各1例（1.0%）；感染類型主要為肺部感染43例（44.8%）和腹腔感染14例（14.6%）。CSPA組患者的科室主要分布在ICU 114例（24.8%），其次是肝膽外科57例（12.4%），泌尿外科32例（7.0%），呼吸內(nèi)科29例（6.3%），其他科室228例（49.6%）；感染類型主要為肺部感染150例（32.6%），泌尿系統(tǒng)感染28例（6.1%）。

2.2 CRPA與CSPA的耐藥率比較

兩組患者對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，CRPA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率顯著高于CSPA組（P<0.01），其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均小于30%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均大于30%，而CSPA組除對(duì)頭孢曲松外，對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均小于15%。

2.3 單因素分析

CRPA醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，患者年齡、血紅蛋白計(jì)數(shù)、使用碳青霉烯天數(shù)、分離出PA前入住ICU>3 d、氣管切開(kāi)或插管、留置導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管，使用碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、糖肽類、抗真菌藥、第三或四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、聯(lián)用2種以上抗菌藥物、合并其他病原菌感染為CRPA醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P<0.1）。

2.4 多因素分析

CRPA醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，分離出PA前入住ICU>3 d、使用第三或四代頭孢菌素、合并其他病原菌感染、聯(lián)用2種以上抗菌藥物為CRPA醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5 臨床結(jié)局分析

比較兩組的臨床結(jié)局，CRPA組的死亡率12.5%（12例）顯著高于CSPA組的死亡率2.8%（13例）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，死亡率[OR=5.003，95%CI （1.975，12.675），P=0.001]與CRPA醫(yī)院感染之間存在相關(guān)性。

3 討論

PA對(duì)碳青霉烯類的耐藥與碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜蛋白OprD的突變及缺失、外排泵過(guò)度表達(dá)等因素有關(guān)，并可通過(guò)克隆株廣泛傳播[5]。近年來(lái)，PA對(duì)碳青霉烯類的耐藥率有所上升，而CRPA醫(yī)院感染的發(fā)生，通常伴隨著對(duì)其他藥物的耐藥，極大地影響了臨床的抗感染效果[6]。因此，探討CRPA醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，預(yù)防CRPA醫(yī)院感染顯得尤為重要。

抗菌藥物暴露是CRPA醫(yī)院感染發(fā)生的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素[7]。有研究顯示，CRPA醫(yī)院感染與使用頭孢菌素類、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物密切相關(guān)[8-9]。本研究也證明了相關(guān)結(jié)論，使用第三或四代頭孢菌素、聯(lián)用2種以上抗菌藥物是CRPA醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在先前的研究中，使用碳青霉烯類等是CRPA醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素亦有報(bào)道[10-11]。但本研究未發(fā)現(xiàn)CRPA醫(yī)院感染發(fā)生與碳青霉烯類的相關(guān)性，推測(cè)可能與地區(qū)差異、樣本量較小有關(guān)，有待在不同地域、收集更多樣本開(kāi)展進(jìn)一步研究。

通常ICU患者基礎(chǔ)疾病比較嚴(yán)重，病情復(fù)雜，免疫功能下降，細(xì)菌定植相對(duì)容易，并隨著入住時(shí)間延長(zhǎng)獲得醫(yī)院內(nèi)感染的幾率增加，同時(shí)廣泛長(zhǎng)時(shí)間使用碳青霉烯類，一定程度會(huì)誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性。本研究從感染科室來(lái)看，96例CRPA病例中，53例分布在ICU（55.2%），多因素分析亦顯示，入住ICU>3 d與CRPA醫(yī)院感染密切相關(guān)，這與已有研究結(jié)果相似[6]。

CRPA醫(yī)院感染與患者的臨床結(jié)局存在一定相關(guān)性。 文獻(xiàn)[4]報(bào)道耐亞胺培南PA感染者死亡率明顯高于對(duì)亞胺培南敏感者，另有研究發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南PA感染是發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素[3]。本研究結(jié)果中，CRPA組死亡率為12.5%，顯著高于CSPA 組的死亡率（2.8%）。對(duì)于CRPA醫(yī)院感染患者的高死亡率，一方面可能由于患者本身疾病比較嚴(yán)重（如感染性休克、深靜脈置管、呼吸窘迫綜合癥等），另一方面大部分CRPA醫(yī)院感染者多合并其他病原菌感染（本研究為53.1%），而對(duì)于CRPA醫(yī)院感染可以使用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶這幾種抗菌藥物，選擇極為有限，其治療成功率會(huì)大幅度降低，致使死亡率升高。

本研究納入的556例PA感染病例，其中96例為CRPA（17.3%），明顯低于已有的研究結(jié)果（接近30%），這可能與研究的地區(qū)差異有關(guān)[12]。比較分析CRPA組與CSPA組對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率，CRPA組均顯著高于CSPA組（P<0.01），兩組對(duì)常用的哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡污、左氧氟沙星、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素等耐藥率分別遠(yuǎn)低于婁國(guó)平等[8]報(bào)道的結(jié)果，可能與研究納入的病例來(lái)源有關(guān)，本文納入的病例除ICU外還包括醫(yī)院其他科室。值得關(guān)注的是，CRPA組與CSPA組對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均明顯低于哌拉西林，說(shuō)明臨床應(yīng)用哌拉西林與他唑巴坦復(fù)合制劑對(duì)于PA的感染比較有效，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道的結(jié)果一致。CRPA組中PA對(duì)亞胺培南等抗菌藥物耐藥率的比較，其中對(duì)氨基糖苷類的耐藥率最低，可能與該類藥物存在耳毒性和腎毒性等不良反應(yīng)，致臨床使用較少有關(guān)。

患者一般臨床資料分析中，CRPA組的平均年齡大于CSPA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048），提示患者年齡可能對(duì)結(jié)論有影響，在以后的研究中需要進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分層研究。

綜上所述，預(yù)防CRPA醫(yī)院感染，應(yīng)降低患者入住ICU時(shí)間，根據(jù)患者病原菌結(jié)果合理選擇使用抗菌藥物，以降低CRPA醫(yī)院感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-11-08 修回日期：2018-01-17）

（編輯：余慶華）