楊建軍 龐小華 張建明 米慶 牟華明

中圖分類號(hào) R972 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）05-0679-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.26

摘 要 目的：探討瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后血清炎癥因子水平和腎功能的影響。方法：選取我院2014年4月-2015年3月在心內(nèi)科行PCI術(shù)的120例急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。除常規(guī)治療外，對(duì)照組患者術(shù)后口服瑞舒伐他汀鈣片（每日10 mg，連續(xù)7 d），觀察組患者術(shù)前、術(shù)后口服瑞舒伐他汀鈣片（術(shù)前20 mg；術(shù)后每日10 mg，連續(xù)7 d），術(shù)中給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[靜脈注射10 μg/kg，0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入36 h]。比較兩組患者臨床療效，術(shù)前和術(shù)后24、72 h的血清炎癥因子[腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和IL-10]水平、腎功能指標(biāo)[血清肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）]變化，以及造影劑腎病發(fā)生率和隨訪1年的心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者治療前基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者治療后完全緩解例數(shù)和總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），無(wú)效例數(shù)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后24、72 h的血清炎癥因子水平均明顯降低，對(duì)照組患者術(shù)后24、72 h和觀察組患者術(shù)后24 h的Scr和CysC水平明顯升高，eGFR水平明顯降低，觀察組患者術(shù)后72 h僅CysC水平明顯升高，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的血清炎癥因子和腎功能指標(biāo)改善效果均較對(duì)照組更明顯（P<0.05），造影劑腎病發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；隨訪1年的心絞痛發(fā)生率和心血管事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班可促進(jìn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者PCI術(shù)后的腎功能恢復(fù)，降低血清炎癥因子水平，降低造影劑腎病發(fā)生率和治療后心血管事件發(fā)生率，與瑞舒伐他汀單用存在差異。

關(guān)鍵詞 替羅非班；瑞舒伐他??；糖尿病；冠狀動(dòng)脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；腎功能；炎癥因子

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of rosuvastatin combined with tirofiban on serum inflammatory factors and renal function in acute coronary syndrome patients with diabetes after percutaneous coronary intervention （PCI）. METHODS： A total of 120 acute coronary syndrome patients with diabetes receiving PCI selected from cardiology department of our hospital during Apr. 2014-Mar. 2015 were divided into control group and observation group according to random number table， with 60 cases in each group. Except for routine treatment， control group was given Rosuvastatin calcium tablets orally after surgery （10 mg each day， for consecutive 7 d）； observation group was given Rosuvastatin calcium tablets orally before and after surgery （20 mg before surgery； 10 mg each day after surgery， for consecutive 7 d）， and then given Tirohydrochloric acid sodium chloride injection during surgery [10 μg/kg intravenously， 0.15 μg/（kg·min） with intravenous pump for 36 h]. Clinical efficacies of 2 groups were compared. The changes of serum inflammatory factors （TNF-α， IL-6， IL-10） and renal function indexes （Scr， CysC， eGFR）， the incidence of radiographic contrast nephropathy were compared before surgery and 24， 72 h after surgery. The occurrence of cardiovascular events was followed up for one year. RESULTS： There were no statistical significance in baseline information between 2 groups before treatment （P>0.05）. The number of complete remission case and total response rate in observation group were increased significantly higher than control group （P<0.05）， while number of invalid cases was significantly lower than control group （P<0.05）. Compared with before surgery， the levels of serum inflammation factor in 2 groups were decreased significantly 24， 72 h after surgery， while the levels of Scr and CysC were increased significantly in control group 24， 72 h after surgery and in observation group 24 h after surgery； the level of eGFR was decreased significantly， while the level of CysC was increased significantly in observation group 72 h after surgery， with statistical significance （P<0.05）. The improvement of serum inflammation factors and renal function indexes in observation group were more significant than control group （P<0.05）； the incidence of radiographic contrast nephropathy was significantly lower than control group （P<0.05）. The incidence of 1-year angina pectoris and total incidence of cardiovascular events were significantly lower than control group （P<0.05）. CONCLUSIONS： Rosuvastatin combined with tirofiban can promote the recovery of renal function in acute coronary syndrome patients with diabetes after PCI， reduce the levels of serum inflammatory factors and decrease the incidence of radiographic contrast nephropathy and post-treatment cardiac events. Its effects are different from rosuvastatin alone.

KEYWORDS Tirofiban； Rosuvastatin； Diabetes； Coronary syndrome； PCI； Renal function； Inflammatory factors

急性心肌梗死是急性冠脈綜合征的重要亞型，是由于冠狀動(dòng)脈閉塞而發(fā)生的心肌梗塞，具有病情嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速和病死率高等特點(diǎn)[1]。采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)能夠使梗塞冠狀動(dòng)脈迅速恢復(fù)血供，從而防止心急梗死面積增加、減少心力衰竭和降低病死率[2]。然而PCI術(shù)后仍有不少患者會(huì)出現(xiàn)靶血管血流緩慢和無(wú)復(fù)流的情況發(fā)生，導(dǎo)致局部炎癥加重或再灌注損傷，甚至發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件[3]，尤其是在并發(fā)有糖尿病的患者中，治療后更易發(fā)生心血管并發(fā)癥[4]。另外，PCI術(shù)后由于造影劑的使用，使得造影劑腎病的發(fā)生不斷增加，特別是并發(fā)糖尿病患者，因?yàn)樘悄虿』颊吣I血管多存在病變，所以造影劑腎病的發(fā)生率更高。有研究顯示，血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥替羅非班和調(diào)脂藥物瑞舒伐他汀在提高PCI術(shù)后灌注和減少心肌損傷上具有重要作用，同時(shí)替羅非班和瑞舒伐他汀單藥均有抗炎作用，并可通過(guò)抑制血小板活化、聚集和提高血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而使炎癥介質(zhì)釋放能力下降和改善微循環(huán)減輕腎臟損害[5]。本研究以我院心內(nèi)科行PCI術(shù)的120例急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者為研究對(duì)象，探討替羅非班聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)其血清炎癥因子水平和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年4月-2015年3月在心內(nèi)科行PCI術(shù)的120例急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組患者中男性35例，女性25例；平均年齡（61.32±8.43）歲；觀察組患者中男性34例，女性26例；平均年齡（60.91±8.21）歲。兩組患者治療前的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組患者的基線資料見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）制定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≤75歲；④所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①半年內(nèi)發(fā)生過(guò)臟器出血或血栓病史；②造影劑過(guò)敏者或前1周內(nèi)使用過(guò)造影劑；③存在其他明確原因的急性腎功能衰竭；④對(duì)替羅非班或瑞舒伐他汀過(guò)敏者；⑤并發(fā)惡性腫瘤、泌尿道感染、急慢性肺病、凝血功能異常、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常等。

1.3 治療方法

兩組患者在PCI術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：100 mg/片）300 mg和硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg/片）600 mg；術(shù)中靜脈注射給予低分子量肝素鈉注射液[賽諾菲安萬(wàn)特（中國(guó)）投資有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20060094，規(guī)格：0.4 mL ∶ 4 000 AxaIU） 8 000 AxaIU進(jìn)行抗凝治療；術(shù)后給予抗凝、降脂、降壓等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在術(shù)后口服瑞舒伐他汀鈣片（瑞典阿斯利康制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110562，規(guī)格：10 mg/片）10 mg，每日1次，連續(xù)給藥7 d。觀察組患者術(shù)前口服瑞舒伐他汀鈣片20 mg；術(shù)中球囊開(kāi)始擴(kuò)張時(shí)靜脈注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100 mL ∶ 鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5計(jì)）5 mg與氯化鈉0.9 g]10 μg/kg，隨后以0.15 μg/kg·min的速度靜脈泵入，持續(xù)時(shí)間為36 h；術(shù)后口服瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每日1次，連續(xù)給藥7 d。

1.4 臨床療效

PCI術(shù)后7 d，比較兩組患者的臨床療效，按完全緩解、部分緩解、無(wú)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中完全緩解為ST段下降超過(guò)70%，部分緩解為ST段下降30%～70%，無(wú)效為ST段下降小于30%。計(jì)算總有效率（%）=（完全緩解例數(shù)和部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)

送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后24、72 h的血清炎癥因子[腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）和IL-10]水平；術(shù)后24、72 h的腎功能指標(biāo)[血清肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）]變化。比較兩組患者術(shù)后造影劑腎病發(fā)生情況，隨訪1年的心血管事件發(fā)生情況，心血管事件主要包括心絞痛、心力衰竭、心源性死亡和心律失常等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組患者完全緩解例數(shù)和總有效率均明顯高于對(duì)照組，無(wú)效例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的臨床療效比較見(jiàn)表2。

2.2 血清炎癥因子

術(shù)前兩組患者血清中TNF-α、IL-6、IL-10水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后24、72 h血清中TNF-α、IL-6、IL-10水平明顯降低（P<0.05），其中觀察組患者降低較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清炎癥因子水平比較見(jiàn)表3。

2.3 腎功能指標(biāo)

與術(shù)前比較，對(duì)照組患者術(shù)后24、72 h腎組織中Scr和CysC水平明顯升高，eGFR水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h腎組織中Scr和CysC水平明顯升高，eGFR水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后72 h腎組織中僅CysC水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Scr和eGFR水平無(wú)明顯變化（P>0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后24、72 h腎組織中Scr和CysC水平明顯降低，eGFR水平明顯升高（P<0.05）。兩組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

2.4 造影劑腎病發(fā)生率

對(duì)照組患者中造影劑腎病發(fā)生率為28.33%（17/60），觀察組患者中造影劑腎病發(fā)生率為11.67%（7/60），觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 隨訪1年的心血管事件發(fā)生情況

觀察組患者中心絞痛發(fā)生率和心血管事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者隨訪1年的心血管事件發(fā)生情況見(jiàn)表5。

3 討論

替羅非班作為一種可逆性非肽類GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原、血管性假血友病因子介導(dǎo)的血小板聚集，從而阻斷血小板聚集的最后通路[6]。因此替羅非班在抑制血小板聚集以減少心血管事件的發(fā)生上具有重要作用[7]。瑞舒伐他汀是一類羥甲基戊二酰輔酶A選擇型還原酶抑制劑，其不僅在調(diào)脂中具有重要作用，還具有抗炎和提升血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用，因此可減少PCI術(shù)后血栓形成和再狹窄的發(fā)生[8]。有研究已經(jīng)證實(shí)替羅非班治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的療效[9]。然而針對(duì)其對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者的研究尚少，因此本研究采用瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病PCI術(shù)患者，以分析其對(duì)血清炎癥因子和腎功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，在瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班治療后，患者在完全緩解例數(shù)上明顯高于對(duì)照組，總有效率達(dá)96.67%，也明顯高于對(duì)照組的85.00%。說(shuō)明瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班能夠明顯提高急性冠狀動(dòng)脈征并發(fā)糖尿病患者臨床療效，緩解患者病情，這可能與聯(lián)用替羅非班后抑制血小板聚集、促進(jìn)血管通暢有關(guān)[10]。

為進(jìn)一步分析瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班對(duì)急性冠狀動(dòng)脈征并發(fā)糖尿病患者PCI術(shù)后腎功能的影響，在本研究中檢測(cè)了術(shù)后24、72 h時(shí)患者Scr、CysC和eGFR水平的變化情況，其結(jié)果顯示，術(shù)后24 h觀察組患者Scr和CysC水平明顯低于對(duì)照組，eGFR明顯高于對(duì)照組；術(shù)后72 h觀察組患者Scr eGFR水平趨于恢復(fù)，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但CysC水平還明顯高于術(shù)前（P<0.05）。然而術(shù)后72 h對(duì)照組患者Scr和CysC水平依舊明顯高于術(shù)前，eGFR水平明顯低于術(shù)前，這可能與使用替羅非班后減少微血栓的形成、減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)有關(guān)，對(duì)此，在本研究中進(jìn)一步分析了患者治療后造影劑腎病的發(fā)生情況[11]。目前，造影劑腎病已經(jīng)成為繼藥物性和低灌注性急性腎損傷之后，院內(nèi)獲得性腎損傷的第三大病因，也是PCI術(shù)后的重要并發(fā)癥[12]。特別是在患者合并糖尿病后，也是造影劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病引起的腎血管病變以及氧化應(yīng)激有可能促進(jìn)造影劑腎病的發(fā)生[13]。

在本研究中，對(duì)照組患者中造影劑腎病的發(fā)生率為28.33%，在觀察組患者中造影劑腎病的發(fā)生率為11.67%，這說(shuō)明瑞舒伐他汀和替羅非班聯(lián)用，不僅對(duì)PCI術(shù)后患者腎功能指標(biāo)上有所改善，還能夠顯著減少造影劑腎病的發(fā)生，為縮短患者住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用具有重要作用[14]。對(duì)此，為進(jìn)一步探討其作用可能機(jī)制，本研究檢測(cè)了術(shù)后72 h內(nèi)患者TNF-α、IL-6和IL-10水平，結(jié)果顯示，在術(shù)后24 h兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平和術(shù)前比較均明顯降低，同時(shí)在術(shù)后24 h觀察組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平明顯低于對(duì)照組；在術(shù)后72 h患者TNF-α、IL-6和IL-10水平降低趨于平緩，兩組患者TNF-α、IL-6和IL-10水平和術(shù)前比較均明顯降低，且觀察組TNF-α、IL-6和IL-10水平明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明，經(jīng)過(guò)治療后兩組患者血清炎癥因子水平均有明顯降低，然而在觀察組中血清炎癥因子下降程度明顯高于對(duì)照組，這也表明聯(lián)合治療后對(duì)抑制炎癥因子的影響。當(dāng)然在本研究中由于兩組患者給藥7 d后部分患者未完全按照時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行復(fù)查，以及腎功能和炎癥因子相關(guān)指標(biāo)已經(jīng)趨于穩(wěn)定，因此在資料統(tǒng)計(jì)中尚缺乏給藥7 d后血清炎癥因子和腎功能變化情況，這一部分還有待進(jìn)一步探討。

同時(shí)在患者治療隨訪1年后心血管事件發(fā)生上，觀察組患者心絞痛和心血管事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，瑞舒伐他汀聯(lián)合替羅非班在急性冠狀動(dòng)脈綜合征并發(fā)糖尿病患者PCI術(shù)中的應(yīng)用不僅可以促進(jìn)患者腎功能恢復(fù)，還能夠減少血清炎癥因子水平，降低造影劑腎病和治療后心血管事件的發(fā)生，值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2017-08-18 修回日期：2017-12-21）

（編輯：鄒麗娟）