胡君 劉宇 李志超 黃偉 劉耕心

摘要 目的：觀察腰三針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果，并研究磁共振成像（MRI）在評(píng)價(jià)療效過(guò)程中的價(jià)值。方法：選取2016年1月至2017年1月湖北省中醫(yī)院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組患者針刺華佗夾脊穴、環(huán)跳（患側(cè)）、秩邊（患側(cè)）、阿是穴，30 min/次，1次/d，5次/周；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腰三針，治療頻次同對(duì)照組，2組均以10次為1個(gè)療程，均為2個(gè)療程，觀察2組治療前后簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分、功能障礙指數(shù)（ODI）、日本骨傷協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分指標(biāo)變化，同時(shí)利用ImageJ軟件測(cè)量腰椎MRI T2加權(quán)像中L3～5椎體水平上豎脊肌和腰大肌的橫截面積大小。結(jié)果：治療后，2組簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分均較治療前顯著下降，觀察組下降趨勢(shì)較對(duì)照組明顯（P<0.05）。治療后2組JOA評(píng)分均較治療前顯著增加，其中觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。治療后2組豎脊肌和腰大肌的橫截面積均較治療前增加，觀察組增加幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。McGill疼痛評(píng)分、ODI與腰大肌、豎脊肌同水平椎體面積比值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，JOA下腰痛評(píng)分與腰大肌、豎脊肌同水平椎體面積比值呈正相關(guān)關(guān)系。結(jié)論：腰三針可明顯增加腰椎間盤(pán)突出癥豎脊肌和腰大肌橫截面積，有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥臨床癥狀而改善患者功能。

關(guān)鍵詞 腰椎間盤(pán)突出癥；腰三針；豎脊肌；腰大?。粰M截面積；療效；McGill；功能障礙指數(shù)；JOA下腰痛評(píng)分

Abstract Objective：To observe the therapeutic effects of three special acupoints at waist on lumbar intervertebral disc protrusion，and to study the value in the process of MRI in evaluating the curative effect.Methods：A total of 60 cases of patients with lumbar intervertebral disc protrusion admitted in our hospital during January 2016 to January 2017 were included in the study，and randomly divided into the control group and the observation group，with 30 cases in each group.The patients of the control group were acupunctured Jiaji （EX-B2） and Huantiao （GB 30） （affected side），Zhibian （BL 54） （affected side），ashi acupoint，30 min/times，1 time/day，5 times per week； the observation group was treated combined with three special acupoints at waist on the basis treatment of the control group.The treatment frequency was the same with the control group.Both the two groups of patients had 10 times as a course of treatment，two course of treatment.The changes of simple McGill pain score，Oswestry disability index （ODI），low back pain score （JOA） indicators of two groups before and after the treatment were observed.At the same time，ImageJ software was used to measure lumbar MRI T2 weighted images of erector spinae and psoas major cross-sectional area in the L3～5 vertebral level.Results：1） After treatment，the simple McGill pain scores and ODI scores in the two groups was with significant reduction，and the decline in observation group was more significantly than the control group （P<0.05）.2） In the two groups after treatment，JOA scores were significantly increased，and the observation group was superior to that of the control group （P<0.05）.3） After treatment，the cross-sectional area of erector spinae and psoas major in the two groups increased，and the observation group with greater increase amplitude （P<0.05）.4） McGill pain scores and ODI were negatively related with psoas major，erector spinae at vertebral area.JOA was positively related to psoas major and erector spinae at vertebral area.Conclusion：Three special acupoints at waist can obviously increase the cross-sectional area of erector spinae and psoas major in the lumbar intervertebral disc protrusion，effectively relieve the clinical symptoms of patients with lumbar disc prolapse and improve the function of the patients.

Key Words Protrusion of the lumbar intervertebral disc； Three special acupoints at waist； Erector spinae； Psoas major； Cross-sectional area； Curative effect； McGill； ODI； JOA

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.043

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar Disc Protrusion，LDP）是各種病因?qū)е卵甸g盤(pán)纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出，壓迫周圍神經(jīng)根后出現(xiàn)以腰腿部麻木疼痛為主的一系列臨床癥狀[1-2]，發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。約50%患者在接受局部手術(shù)可在短期內(nèi)解除神經(jīng)壓迫而緩解臨床癥狀，但手術(shù)不但創(chuàng)傷大且長(zhǎng)期療效不盡人意，故探尋一種療效持續(xù)的、創(chuàng)傷小的治療手段是目前研究的重點(diǎn)。LDP屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”等范疇，腰府失養(yǎng)外邪內(nèi)侵，導(dǎo)致腰部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢是該病的主要發(fā)病機(jī)制。腰三針是著名針灸醫(yī)家靳瑞根據(jù)多年臨床臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的配穴組合，包括腎俞、大腸俞、委中3穴。臨床不乏對(duì)腰三針療效的報(bào)道，但尚無(wú)從磁共振成像（MRI）方面來(lái)探討其臨床價(jià)值，基于此我們嘗試?yán)肕RI作為評(píng)估手段對(duì)腰三針進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月LDP患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡21～52歲，平均年齡（39.12±4.29）歲，病程1～15個(gè)月，平均病程（7.28±0.79）個(gè)月。觀察組男17例，女13例，年齡20～53歲，平均年齡（38.93±4.71）歲，病程1.5～14個(gè)月，平均病程（8.01±0.62）個(gè)月。2組患者在年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：2016EN006）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用骨科學(xué)》（第三版）中關(guān)于LDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合1.2者；2）年齡18～60歲；3）經(jīng)影像學(xué)資料證實(shí)存在LDP者；4）患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）存在傳染性疾病者；2）機(jī)體凝血系統(tǒng)異常者；3）妊娠或哺乳期婦女；4）存在心、腦、腎等重大臟器疾病者；5）存在惡性腫瘤者；6）存在針灸不良反應(yīng)，如暈針者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）在治療過(guò)程中因針灸不良反應(yīng)等中途退出者；2）隨訪中自然脫落者；3）依從性差者。

1.6 治療方法

對(duì)照組患者治療方案采用普通針刺加電針進(jìn)行，穴位選取：華佗夾脊穴、環(huán)跳（患側(cè)）、秩邊（患側(cè)）、阿是穴。操作方法：患者俯臥治療床上，暴露操作部位，常規(guī)消毒后，以75%乙醇棉球夾持華佗牌針灸針（1.5寸及3寸），快速刺入皮下，直刺入1～1.5寸（環(huán)跳穴2～3寸）后，施以平補(bǔ)平瀉手法，在得氣后，選取數(shù)穴加以電針（華佗牌SDZ-Ⅱ型電針治療儀），選擇低頻連續(xù)波，頻率5～10 Hz，留針30 min，1次/d，5次/周，以10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。臨癥加減配穴：寒濕腰痛配以委陽(yáng)（雙）、腰陽(yáng)關(guān)（雙）；濕熱腰痛配以陽(yáng)陵泉（雙）、三陰交（雙）；瘀血腰痛加以血海（雙）、膈俞（雙）；腎虛腰痛配以太溪（雙）、命門(mén)。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，配穴加以配腰三針，腰三針的穴位組合參考《靳三針臨癥配穴法》中的標(biāo)準(zhǔn)組合，即腎俞、大腸俞、委中，每穴均直刺1～1.5寸，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，1次/d，5次/周，以10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察治療后前后2組患者簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）、JOA（Japanese Orthopedic Association）下腰痛評(píng)分以及豎脊肌和腰大肌橫截面積與同一水平椎體面積的比值。

1.7.1 簡(jiǎn)易McGill疼痛評(píng)分

包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、目測(cè)類比定級(jí)法（VAS）和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.7.2 Oswestry功能障礙指數(shù)

包括疼痛程度、日常生活活動(dòng)能力、提物、行走、坐、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行活動(dòng)等10項(xiàng)目，總分45分，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.7.3 JOA下腰痛評(píng)分

1984年日本矯形外科學(xué)針對(duì)下腰痛制定了此量表，主要包含膀胱功能評(píng)分、臨床癥狀、查體、日常生活動(dòng)作、精神狀態(tài)和自我滿意度等，得分越高說(shuō)明被認(rèn)為療效越佳。

1.7.4 豎脊肌和腰大肌橫截面積

治療前后均進(jìn)行MRI掃描，利用美國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的MRI儀，線圈為全記住表面線圈，進(jìn)行腰部矢狀面、橫斷面掃描，參數(shù)：SE序列T1W1：TR500 ms，TE15 ms，厚度4 mm；FSE序列T2W1：TR500 ms，TE120 ms，厚度4 mm；每次MRI相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量同一個(gè)患者均有同一個(gè)影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)。選定L3-5部位T W1圖像，利用ImageJ軟件對(duì)此部位的雙側(cè)腰大肌、豎脊肌以及雙側(cè)椎體的輪廓進(jìn)行勾畫(huà)，得出橫截面積的數(shù)據(jù)，連續(xù)計(jì)算3次后得出平均值，同時(shí)計(jì)算豎脊肌、腰大肌與同水平椎體面積的比值。此指標(biāo)是衡量椎盤(pán)肌肉的萎縮程度，數(shù)值越小表示萎縮越嚴(yán)重[4]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布就采用秩和檢驗(yàn)，χ 檢驗(yàn)可應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

2組治療前McGill疼痛評(píng)分及ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過(guò)一階段治療后2組McGill疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分均較治療前有所下降，加用腰三針的觀察組此評(píng)分下降得較明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組JOA評(píng)分均較治療前顯著增加，其中觀察組優(yōu)于照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組MRI指標(biāo)比較

2組患者治療前腰大肌、豎脊肌與同水平椎體面積比值均小于正常人群范圍，經(jīng)過(guò)一階段干預(yù)后，2組腰大肌、豎脊肌與同水平椎體面積比值均有所增加，觀察組增加幅度更大（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)性分析

McGill疼痛評(píng)分、ODI與腰大肌、豎脊肌同水平椎體面積比值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，JOA與腰大肌、豎脊肌同水平椎體面積比值呈正相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表3。

3 討論

LDP的發(fā)生與限制性體位有密切關(guān)系，長(zhǎng)時(shí)間不良姿勢(shì)可導(dǎo)致腰椎旁相應(yīng)肌肉損傷，甚至痙攣導(dǎo)致了椎間盤(pán)退化，從而出現(xiàn)麻木、疼痛等不適癥狀，十多年前已有研究利用椎間盤(pán)退化模型提出了LDP是“動(dòng)力失衡為先，靜力失衡為主”的觀點(diǎn)[5]，認(rèn)為脊柱的穩(wěn)定性是由靜力平衡與動(dòng)力平衡共同維持的，其中靜力平衡是由骨骼以及韌帶維持逛關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，動(dòng)力平衡則是椎旁肌群產(chǎn)生的作用，在各類椎旁肌肉中，豎脊肌及腰大肌發(fā)揮主要作用，各種不良姿勢(shì)、急性腰扭傷等均可導(dǎo)致椎旁肌群萎縮，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，影響了脊柱的穩(wěn)定性，加劇LDP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究通過(guò)解剖顯示機(jī)體雙側(cè)腰大肌不對(duì)稱及萎縮可能是導(dǎo)致LDP的主要因素[6]，故我們認(rèn)為通過(guò)測(cè)量豎脊肌、腰大肌的橫截面積可反映肌肉的營(yíng)養(yǎng)程度，從而判斷LDP的病情。此外，MRI可以證實(shí)退行性變患者腰椎旁肌肉萎縮程度較慢性下腰痛者表現(xiàn)得更為明顯，且臨床亦有文獻(xiàn)[7-9]證實(shí)MRI在診斷LDP方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，不但可以顯示椎管的形態(tài)與狹窄程度，更可以直觀體現(xiàn)髓核向椎管遷移的程度[7]。故我們認(rèn)為以MRI作為治療LDP臨床療效評(píng)估手段是具有明顯可靠性。

有數(shù)據(jù)顯示僅有10%的LDP患者具有外科手術(shù)指征，但手術(shù)存在創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高的現(xiàn)象，非手術(shù)手段可通過(guò)調(diào)整脊柱的動(dòng)力平衡狀態(tài)而促進(jìn)靜力平衡的恢復(fù)，重建脊柱力學(xué)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。醫(yī)學(xué)古籍尚無(wú)LDP的病名記載，正如《素問(wèn)·刺腰痛篇》中描述“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”；《靈樞·經(jīng)脈》中亦對(duì)此病進(jìn)行了闡述“腰似折，髀不曲，如結(jié)，如裂”，故與LDP相似的臨床癥狀見(jiàn)于其“腰痛”“腰腿痛”“腿股風(fēng)”“痹證”等條目。對(duì)其病因的闡述始見(jiàn)于秦漢時(shí)期，直至隋唐時(shí)期，醫(yī)家延續(xù)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中腎精虧虛是導(dǎo)致腰痛的主要病因的觀點(diǎn)，認(rèn)為腎臟與此病關(guān)系密切，腎虛致外邪趁虛而入，停滯于腎經(jīng)，與氣血相搏結(jié)久而不散，故出現(xiàn)腰痛。明清時(shí)期對(duì)LDP的研習(xí)趨于完善，雖補(bǔ)充了脾濕肝郁、閃挫氣滯等病因致腰痛，但腎虛仍被認(rèn)為是導(dǎo)致LDP的首要因素，因此補(bǔ)腎是治療此病的關(guān)鍵[10-12]。中醫(yī)保守治療雖無(wú)法直接根除病因解除壓迫，但因其痛苦小、不良反應(yīng)少、花費(fèi)低、遠(yuǎn)期療效高等優(yōu)勢(shì)，受到越來(lái)越多臨床工作者的認(rèn)可，使用中醫(yī)保守治療LDP（如針刺、推拿、藥物貼敷等）已經(jīng)成為主流趨勢(shì)[13]。本研究對(duì)照組采用夾脊穴、環(huán)跳、秩邊、阿是穴進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患者M(jìn)cGill疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分明顯下降，JOA評(píng)分有所提升，這說(shuō)明了此針灸方案有效緩解了LDP的臨床癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)加用腰三針的觀察組患者不論是在改善臨床癥狀方面，還是增加腰大肌、豎脊肌同水平椎體面積比值方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示了腰三針在治療LDP方面有明顯優(yōu)勢(shì)。腰三針包括腎俞、大腸腧及委中[14-15]，其中腎俞乃治本，可補(bǔ)腎中之陽(yáng)，強(qiáng)壯腰府，使正氣得充以驅(qū)邪外出。大腸腧有通調(diào)臟腑之氣的功效，是大腸的大腸的背俞穴，刺激此穴可運(yùn)化水谷精微，氣血生化有源，筋骨得以修復(fù)。而委中乃遠(yuǎn)端取穴，遠(yuǎn)近結(jié)合可使腰腿間經(jīng)氣得以順暢，亦有“腰背委中求”之說(shuō)。腎俞穴、大腸腧穴及委中穴均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，LDP亦好發(fā)于此經(jīng)循行位置，此三穴合用共奏疏通經(jīng)氣、緩急止痛的功效。

椎旁肌肉的力學(xué)失衡是脊柱不穩(wěn)的主要原因，而MRI可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)椎旁肌肉的生理狀態(tài)，腰三針加強(qiáng)刺激椎旁肌肉，可快速恢復(fù)腰椎旁肌肉的生理功能，以腰三針為治療手段，MRI為評(píng)估手段在臨床是可行的。

參考文獻(xiàn)

[1]梁柱，唐漢武.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后綜合征的研究現(xiàn)狀[J].頸腰痛雜志，2012，33（5）：379-381.

[2]曾祥宏，劉兵.腰椎間盤(pán)突出癥的病因及其機(jī)制分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)：自科版醫(yī)學(xué)卷，2010，7（3）：72-73.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：2.

[4]Kang CH，Shin MJ，Kim SM，et al.MRI of paraspinal muscles in lumbar degenerative kyphosis patients and control patients with chronic low back pain[J].Clin Radiol，2007，62（5）：479-486.

[5]施杞，王擁軍.脊柱病學(xué)的歷史與發(fā)展[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2003，1（4）：304-308，320.

[6]孫西河，厲德鳳，王濱，等.腰大肌橫斷面積與腰椎間盤(pán)突出的關(guān)系[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2000，18（4）：322-323.

[7]田融，孫天威，神興勤，等.腰椎磁共振在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)診斷中的意義[J].中華外科雜志，2014，52（4）：258-262.

[8]符莉莉，李長(zhǎng)清，許海娜.CT與MRI在極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的影像學(xué)診斷價(jià)值研究分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2015（8）：94-96，101.

[9]王書(shū)江.探討核磁共振技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥中的應(yīng)用價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（14）：133，135.

[10]毋春霞.腰三針為主辨證治療腰椎間盤(pán)突出癥60例療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（22）：231.

[11]尹梅.腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎管狹窄癥中西醫(yī)病機(jī)研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（2）：112-114.

[12]焦杰，叢海波.椎間盤(pán)源性腰痛的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2014，23（3）：42-43.

[13]余慶陽(yáng)，林超杰.中醫(yī)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的理論依據(jù)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（2）：36-39，80.

[14]諸葛建.靳三針結(jié)合SNAG康復(fù)術(shù)治療腰背肌筋膜炎的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010：32.

[15]梁正來(lái).腰三針與穆氏松動(dòng)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015：41.