孫亞濤 馮淑蘭

摘要 目的：探討溫針灸輔助抗炎止痛藥、軟骨保護(hù)劑治療膝關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制及其對患者預(yù)后的影響。方法：選取2015年10月至2017年5月廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者126例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組63例。觀察組采用“扶他林+維固力”藥物聯(lián)合溫針灸治療；對照組采用“扶他林+維固力”藥物治療。比較2組的療效、關(guān)節(jié)滑液炎性反應(yīng)因子水平、關(guān)節(jié)積液深度及滑膜厚度、WOMAC評分變化情況。結(jié)果：觀察組的總有效率93.65%明顯高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α、MMP-3水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的關(guān)節(jié)積液明顯少于對照組、且滑膜厚度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后的WOMAC總積分及各單項(xiàng)評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸能溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛瘀止痛，臨床輔助藥物治療膝關(guān)節(jié)炎可以減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，有助于改善膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞 溫針灸；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；炎性反應(yīng)細(xì)胞因子；關(guān)節(jié)積液；骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分

Abstract Objective：To investigate the mechanism of warm acupuncture moxibustion combined with anti-inflammatory analgesics and cartilage protective agents in the treatment of knee osteoarthritis and its prognostic impact of patients with knee.Methods：A total of 126 cases of patients admitted to our hospital from October 2015 to May 2017 were enrolled in the study and randomly divided into the group I and the groupⅡ according to random number table，with 63 cases in each group.The group I was received the treatment plan of warm acupuncture moxibustion combined with voltaren and viartril-S，and groupⅡ was only given warm acupuncture moxibustion.The curative effect，joint fluid inflammatory factors，joint effusion depth，synovial thickness and WOMAC score in two groups were observed and compared.Results：The total effective rate in the group I was significantly higher than that in the groupⅡ（93.65% vs 80.95%，P<0.05）； the levels of IL-1，TNF-αand MMP-3 in joint fluid after treatment in the group I were significantly lower than those in the groupⅡ （P<0.05）； the joint effusion in the group I was significantly less than that in the groupⅡ，and the synovial thickness was significantly better than that in the groupⅡ （P<0.05）； the total scores of WOMAC and its individual items in the group I were significantly lower than those in the groupⅡ （P<0.05）.Conclusion：Warm acupuncture moxibustion can warm the channels and collaterals，invigorate qi and the circulation of blood，relieve blood stasis and pain.The combination with drugs in the treatment of knee osteoarthritis can reduce inflammation，promote the absorption of joint fluid and help improve the function of the knee joint.

Key Words Warm acupuncture moxibustion； Knee osteoarthritis； Inflammatory factors； Hydrops articuli； WOMAC score

中圖分類號：R246文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.041

膝關(guān)節(jié)炎是一種由膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生引起的慢性退行性骨性關(guān)節(jié)病[1]，好發(fā)于中老年人群，女性患病幾率明顯高于男性[2]。膝關(guān)節(jié)炎累及關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍肌肉等[3]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸痛、發(fā)僵、腫脹，屈伸活動(dòng)時(shí)有摩擦音，活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可致畸、致殘。膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格、費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)，故臨床較少采取手術(shù)治療措施，多以藥物治療為主，例如：非甾體抗炎藥（雙氯芬酸鈉緩釋片）、軟骨保護(hù)劑（硫酸氨基葡萄糖膠囊）。雖然西藥治療膝關(guān)節(jié)炎可以緩解疼痛、腫脹等癥狀，但因其不良反應(yīng)較多，不宜長期反復(fù)使用。因此，臨床上輔以針刺、艾灸、中藥熏洗、推拿等中醫(yī)療法，通過發(fā)揮舒筋活血、祛瘀止痛等作用，促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本院采用溫針灸輔助治療膝關(guān)節(jié)炎的療效滿意，預(yù)后良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2017年5月在本院收治的126例膝關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分成2組，每組63例。觀察組中男25例、女38例，年齡40～73歲，平均年齡（57.2±8.5）歲，病程5～18個(gè)月，平均病程（10.1±6.3）個(gè)月，Kellgren-Lawrence X線影像學(xué)分級：Ⅰ級5例、Ⅱ級23例、Ⅲ度32例、Ⅳ級3例；對照組中男27例、女36例，年齡41～75歲，平均年齡（57.3±8.6）歲，病程3～20個(gè)月，平均病程（9.8±6.5）個(gè)月；Kellgren-Lawrence X線影像學(xué)分級Ⅰ級：6例、Ⅱ級22例、Ⅲ度30例、Ⅳ級5例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作；2）關(guān)節(jié)活動(dòng)有骨摩擦音；3）關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；4）關(guān)節(jié)滑液清亮、黏稠，有典型骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；5）膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛、骨性膨大；6）年齡≥40歲；7）晨僵時(shí)間≤30 min。根據(jù)臨床癥狀、X線和實(shí)驗(yàn)室檢查，具有上述的1）和3），或者1）、2）、4）、7），或者1）、2）、5）、7）可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線或者M(jìn)RI影像學(xué)檢查確診；2）病程>1個(gè)月，且未進(jìn)行任何治療；3）意識清晰、生命體征平穩(wěn)，無其他急性疾??；4）自愿接受治療方案且已簽訂知情同意書，積極配合治療和復(fù)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡<40歲及>75歲；2）資料不全或接受其他治療研究；3）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性關(guān)節(jié)損傷、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤等疾??；4）膝內(nèi)、外翻畸形；5）關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄、關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直；6）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全或精神障礙；7）過敏性體質(zhì)或?qū)Ρ敬卧囼?yàn)藥物過敏；8）有下肢血管或神經(jīng)損傷史、手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療史。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不良事件或死亡；2）患者及家屬主動(dòng)撤回知情同意書；3）不能堅(jiān)持接受預(yù)定方案治療，無法判斷療效；4）不配合復(fù)查，中途失訪。

1.6 治療方法 觀察組、對照組均給予抗炎止痛藥、軟骨保護(hù)劑治療：雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980297），1片/次，每晚餐后整片吞服。硫酸氨基葡萄糖膠囊（愛爾蘭羅達(dá)藥廠生產(chǎn)，注冊證號H20090797），2粒/次，3次/d。1周為1個(gè)療程，總共服用4個(gè)療程。在此基礎(chǔ)上，觀察組輔以溫針灸療法：選取犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、足三里、梁丘、鶴頂、三陰交、阿是穴等穴位，常規(guī)消毒后，取3寸毫針直刺，平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針，然后在針柄上裹以艾絨團(tuán)或戴帽狀艾柱，點(diǎn)燃施灸，燃盡再灸一壯，穴位局部皮膚溫?zé)崾孢m為度，若灼燙難忍可用硬紙片套在針身覆蓋該穴區(qū)，針灸時(shí)間30～40 min，1次/d，5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，總共針灸4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察組、對照組在治療前及治療4個(gè)療程后均抽取關(guān)節(jié)滑液2 mL，離心后取上清液，冷藏備用。通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測關(guān)節(jié)滑液中炎性反應(yīng)細(xì)胞因子水平，主要檢測3個(gè)指標(biāo)：白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-3），比較組間膝關(guān)節(jié)炎性癥狀的緩解情況。此外，觀察組、對照組在治療前、治療2周后、治療4周后均行超聲監(jiān)測，測量膝關(guān)節(jié)積液深度及滑膜厚度，比較組間關(guān)節(jié)積液的吸收情況及滑膜增厚的改善情況。

觀察組、對照組在治療前及治療4個(gè)療程后均采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（WOMAC）評估膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，該量表主要包括3個(gè)項(xiàng)目：疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)難度。其中，疼痛有5個(gè)條目、僵硬有2個(gè)條目、關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)難度有17個(gè)條目，總共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用10 cm目視模擬尺標(biāo)法評分，每條目0～10分，WOMAC總積分240分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評估近期臨床療效[5]：治愈，疼痛、腫脹、僵硬等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)，疼痛、腫脹、僵硬等癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分受限；未愈，疼痛、腫脹、僵硬等癥狀未見緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無改善?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的臨床療效比較 觀察組、對照組治療后的總有效率分別為93.65%、80.95%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ =4.582，P<0.05）。見表1。

2.2 2組的關(guān)節(jié)液中炎性反應(yīng)細(xì)胞因子水平比較 觀察組、對照組治療前的關(guān)節(jié)滑液中炎性反應(yīng)細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組、對照組治療后的關(guān)節(jié)液中炎性反應(yīng)細(xì)胞因子水平明顯降低，且觀察組治療后的關(guān)節(jié)液中炎性反應(yīng)細(xì)胞因子水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組的膝關(guān)節(jié)積液深度及滑膜厚度比較 觀察組、對照組治療前的關(guān)節(jié)積液深度及滑膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組、對照組治療后的關(guān)節(jié)積液明顯吸收、滑膜厚度明顯變薄，觀察組治療2周、4周后的關(guān)節(jié)積液均明顯少于對照組、滑膜厚度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組的WOMAC評分比較 觀察組、對照組治療前的WOMAC總積分及各單項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組、對照組治療后的WOMAC總積分及各單項(xiàng)評分均明顯降低，且觀察組治療后的WOMAC總積分及各單項(xiàng)評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹癥”范疇[6]，多因素體虛弱、正氣虧耗、營血不足、筋骨失養(yǎng)、膝理不密、風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā)病，治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒、行氣活血、化瘀通絡(luò)為法。臨床常規(guī)采用消炎鎮(zhèn)痛藥、軟骨保護(hù)劑治療膝關(guān)節(jié)炎，雖然能在一定程度上發(fā)揮抗炎止痛、促進(jìn)軟骨合成及抑制軟骨分解作用，但往往是治標(biāo)不治本[7]，后期上下樓梯、蹲起活動(dòng)仍易導(dǎo)致軟骨進(jìn)一步磨損，再度引起關(guān)節(jié)積水、滑膜增厚，致使關(guān)節(jié)功能受限。近年來，溫針灸中醫(yī)療法輔助西藥治療膝關(guān)節(jié)炎越來越受到人們青睞，該療法主要通過舒經(jīng)活絡(luò)、改善關(guān)節(jié)微循環(huán)[8]，以達(dá)到治療目的。本研究中，觀察組治療4個(gè)療程后的治愈和好轉(zhuǎn)人數(shù)均多于對照組，觀察組、對照組的總有效率分別為93.65%、80.95%，提示溫針灸用于膝關(guān)節(jié)炎可提高近期療效。有研究報(bào)道，IL-1、TNF-α、MMP-3在膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中的表達(dá)高于正常人群。IL-1促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡和基質(zhì)降解，參與關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性改變。IL-1還可提高TNF-α的活性，TNF-α有很強(qiáng)的促炎性反應(yīng)作用，一方面協(xié)同IL-1共同介導(dǎo)軟骨破壞，另一方面誘導(dǎo)MMP-3炎性遞質(zhì)分泌，加重軟骨損傷。本研究中觀察組治療后的關(guān)節(jié)滑液中IL-1、TNF-α、MMP-3水平明顯低于對照組，觀察組治療后的關(guān)節(jié)積液明顯少于對照組、且滑膜厚度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示溫針灸能改善關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進(jìn)炎性反應(yīng)吸收，緩解滑膜充血水腫。WOMAC評分量表是由Bellamy等針對髖/膝關(guān)節(jié)炎提出的評估工具，對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的評估具有良好的敏感性和可靠性[9]，WOMAC積分越高代表膝關(guān)節(jié)炎的疼痛、僵硬癥狀越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限越明顯。本研究中觀察組治療后的WOMAC總積分及各單項(xiàng)評分均明顯低于對照組，提示溫針灸能柔筋止痛，有助于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)。

溫針灸療法選取犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、血海、足三里、梁丘、鶴頂、三陰交等為主穴位，犢鼻穴又稱外膝眼穴，屬于足陽明胃經(jīng)，針刺該穴位可疏風(fēng)散寒、理氣消腫、止痹痛；內(nèi)膝眼是膝關(guān)節(jié)炎最常見的壓痛點(diǎn)，針刺內(nèi)膝眼穴可疏經(jīng)絡(luò)、行氣血，促進(jìn)內(nèi)源性嗎啡肽釋放，提高痛閾值；陽陵泉是筋之會穴、陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，陽陵泉透刺陰陵泉可舒經(jīng)通絡(luò)、健脾化濕、散寒止痛[10]；血海穴、三陰交均屬足太陰脾經(jīng)，針刺血海、三陰交能疏肝益腎、活血化瘀、祛濕消腫；足三里、梁丘均屬足陽明胃經(jīng)，是治療下肢痿痹之要穴，針刺足三里、梁丘具固本培元、通經(jīng)利節(jié)之功[11]；鶴頂屬經(jīng)外奇穴，針刺該穴位可舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。上述穴位既有陽經(jīng)穴又有陰經(jīng)穴，諸穴穿筋達(dá)骨，加上艾灸的溫?zé)嶙饔?，借灸之藥力，共奏溫?jīng)脈、逐寒濕、行氣血、散穢濁、展筋骨之奇效。

綜上所述，溫針灸輔助治療膝關(guān)節(jié)炎能改善預(yù)后，既可有效緩解關(guān)節(jié)酸痛、僵硬等癥狀，又可促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，防止軟骨進(jìn)一步磨損，加快膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，具有重要的臨床意義，值得推廣。

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