徐士林，　劉靜

外科手術(shù)是食管癌的主要治療方法，配合綜合治療有助于控制病情復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，自20世紀90年代以來，食管癌微創(chuàng)根治術(shù)逐漸發(fā)展[1-2]。加之內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，與常規(guī)三切口開放手術(shù)相比不僅根治效果好且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥控制良好，住院時間短，獲得了一致好評[3]。國外學(xué)者首先報道了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管癌的案例，Wang等[4]認為該法出血量少、患者恢復(fù)快，但對術(shù)中操作水平及臨床經(jīng)驗要求較高。國內(nèi)近年逐漸開展該項手術(shù)，肯定了其微創(chuàng)優(yōu)勢，但對其安全性、可行性研究不多[5]。本研究探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療食管鱗狀細胞癌(鱗癌)的安全性和可行性，為食管癌的微創(chuàng)治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年12月至2015年12月齊河縣人民醫(yī)院收治的82例食管鱗癌患者，將采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療的42例患者設(shè)為觀察組，采用三切口開放手術(shù)治療的40例患者設(shè)為對照組。觀察組男24例，女18例，年齡42～78(55.33±5.23)歲，病變位于食管中段32例，下段10例，TNM分期ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期20例，ⅡB期9例，ⅢA期7例；對照組男23例，女17例，年齡42～77(54.54±6.23)歲，病變位于食管中段30例，下段10例，TNM分期ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期18例，ⅡB期8例，ⅢA期7例。納入標準：經(jīng)病理檢查確診為中下段食管鱗癌；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；未合并其他部位惡性腫瘤；病灶上緣距胸廓2～3 cm；無胸腔、食管部位手術(shù)史。排除標準：胸腔感染造成胸膜嚴重粘連、肥厚者；心肺功能障礙、凝血功能障礙，手術(shù)耐受性差；合并心、肺等其他內(nèi)科疾病。兩組患者性別、年齡、病灶部位、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)常規(guī)術(shù)前準備后消毒鋪巾，采用全身麻醉，取俯臥位，右側(cè)墊高45°～60°。先做觀察孔，選擇右側(cè)腋中線第7或8肋間做10 mm長切口，觀察胸腔是否粘連，腋后線第7、腋前線第3、肩胛下角線第8肋間均做20 mm 切口。將縱隔胸膜打開，進行食管至食管裂孔水平的解離，胸廓入口采用Harmlock鉗進行奇靜脈弓雙重夾閉后切斷，清掃隆突下及肺下韌帶淋巴結(jié)，解離食管。嚴格止血并探查活動性出血，胸腔沖洗后于鏡孔處安防閉式引流管，確定鼓肺無漏氣后進行各切口縫合。腹腔鏡手術(shù)：更換為仰臥位，采用10 mm Trocar與上腹部臍下緣觀察孔進腹，做CO2氣腹，右側(cè)中腹部、上腹部置入5 mm Trocar，左側(cè)上腹、中腹部置入10 mm Trocar。探查腹腔粘連情況，使用超聲刀沿胃網(wǎng)膜右血管進行大網(wǎng)膜切斷，將胃短血管斷離后進行胃脾韌帶游離。小網(wǎng)膜沿肝臟面切斷，胃左動脈旁進行淋巴結(jié)清掃，胃左動靜脈解離后結(jié)扎并切斷。將胃小彎側(cè)解離，腹段食管、胃底部、賁門游離，劍突下做正中切口，長度40 mm，胃采用直線切割閉合器制成管狀，解除氣腹。頸部手術(shù)：胸骨頭與左頸部胸鎖乳突做切口，頸段食管游離至咽部，采用7號線雙線牽引，頸部切口牽出胃及食管，頸部吻合胃與食管。鼻管進行胃腸減壓與營養(yǎng)供應(yīng)，逐層關(guān)閉切口后常規(guī)抗感染治療。

1.2.2三切口開放手術(shù)術(shù)前準備同觀察組，左側(cè)90°斜臥，進胸切口選擇右胸前外側(cè)第4肋間，長度15～20 cm，探查胸腔粘連情況，進行胸段食管游離，胸部淋巴結(jié)進行仔細清掃。改平臥，進腹切口選擇上腹正中處，長度15～20 cm，探查腹水及腹腔粘連情況，腹段食管游離后行淋巴結(jié)清掃，游離胃后縮成管狀，頸部胸骨上4～5 cm處做8～10 cm弧形切口，隨后行頸部吻合術(shù)，與觀察組一致。

1.3觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時間及淋巴結(jié)清掃情況；隨訪18個月，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪期生存率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)及住院指標比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時間、胸管留置時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；淋巴結(jié)清掃數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　觀察組與對照組手術(shù)及住院指標比較

表2　觀察組與對照組兩組淋巴結(jié)清掃情況比較

表3　觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2淋巴結(jié)清掃情況比較

觀察組食管旁、隆突下、氣管旁、下肺靜脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組肺部感染、胃排空障礙發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組肺不張、氣胸、心律失常、喉返神經(jīng)損傷、吻合口狹窄、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4隨訪情況比較

觀察組與對照組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、病死率、18個月生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3　討論

2015年我國癌癥登記中心統(tǒng)計表明，2014年全國范圍內(nèi)新發(fā)癌癥358.60萬例，全年癌癥死亡人數(shù)高達218.70萬，其中新發(fā)食管癌28.70萬，居第5位，死亡21.1萬，居第4位[6]。食管癌根治術(shù)是控制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移，改善吞咽功能，提升生活質(zhì)量的主要治療方案。手術(shù)過程由切除腫瘤部位、清掃淋巴結(jié)及重建消化道組成，我國大部分胸外科醫(yī)生均使用McKeown經(jīng)典經(jīng)胸食管癌切除術(shù)，對整塊切除食管病變部位及清除相鄰淋巴結(jié)效果良好[7]。傳統(tǒng)的三切口開放手術(shù)須開胸，胸部切口較大，對肺部及消化系統(tǒng)也產(chǎn)生一定影響，是食管癌手術(shù)失敗及發(fā)生術(shù)后嚴重并發(fā)癥的主要原因。眾多報道證實腔鏡手術(shù)有助于減少正常組織的損傷[8-10]。

表4　觀察組與對照組隨訪情況比較[例(%)]

我們總結(jié)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)優(yōu)勢如下：①照明效果好，手術(shù)視野更清晰，清楚暴露解剖結(jié)構(gòu)，既能保證精細和安全地進行淋巴結(jié)清掃，也減少對正常組織的損傷；②在游離食管和清掃淋巴結(jié)過程中，均為器械操作，能降低腫瘤轉(zhuǎn)移機會，符合惡性腫瘤的無瘤手術(shù)原則[11]；③在清掃縱隔淋巴結(jié)及上段食管游離過程中，采用Hemolok雙重鉗夾處理奇靜脈效果更佳；④相較傳統(tǒng)術(shù)式，無需大面積暴露胸、腹腔，減少肺部及消化道并發(fā)癥[12]。本研究記錄兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組肺部感染、胃排空障礙發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。蔡磊等[13]研究證實，開胸手術(shù)是導(dǎo)致外科手術(shù)術(shù)后肺部感染的獨立危險因素，支持了腔鏡手術(shù)能夠減少胸腹腔并發(fā)癥的觀點。

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對術(shù)者操作熟練度要求較高，操作過程較為精細，本研究中觀察組手術(shù)時間高于對照組，與王玉祥等[14]報道結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、住院時間、胸管留置時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢?？酌舻萚15]分析了35例開放手術(shù)及60例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者的病歷資料，證實后者術(shù)中出血少、手術(shù)耗時少，術(shù)后恢復(fù)更快。隨訪18個月，兩組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的可行性。但需注意腔鏡手術(shù)采用超聲刀，缺乏觸覺，當淋巴結(jié)與氣管、血管粘連嚴重時清除難度加大，因此術(shù)前需仔細評估患者基本情況。同時進行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時，需保護鎖骨下動靜脈與氣管膜，避免嚴重損傷喉返神經(jīng)[16]。

綜上所述，食管鱗癌采用胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，減少術(shù)后肺部及胃腸并發(fā)癥，治療安全有效。