殷凱，　瞿建國，　陳吉祥，　徐皓，　黨勝春，　范昕

直腸癌是臨床常見消化道腫瘤之一，近年來發(fā)病率不斷上升[1]。目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全性和可行性已得到廣泛認可，Mile’s術(shù)是低位直腸癌的主要術(shù)式。但術(shù)后乙狀結(jié)腸造瘺口出現(xiàn)的并發(fā)癥給患者帶來困擾[2]。因此，預(yù)防造瘺口相關(guān)并發(fā)癥和選擇造瘺手術(shù)方法十分重要。目前臨床上較多選擇乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜內(nèi)造瘺，術(shù)后易發(fā)生造口水腫、回縮、狹窄、壞死、造口旁疝等并發(fā)癥。經(jīng)腹膜外造瘺是近年興起的新造瘺方法，優(yōu)點較多。本研究分析行腹腔鏡下Mile’s術(shù)中乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外造瘺的患者術(shù)后恢復(fù)情況和預(yù)防造瘺口相關(guān)并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2017年6月在江蘇大學附屬醫(yī)院胃腸外科被確診為低位直腸癌并行腹腔鏡Mile’s術(shù)患者73例，根據(jù)造瘺方式不同分為兩組。腹膜外造瘺組35例，男17例，女18例，平均年齡60.2歲；術(shù)前臨床病理分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期16例、Ⅲ期17例。腹膜內(nèi)造瘺組38例，男16例，女22例，平均年齡57.8歲；術(shù)前臨床病理分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期14例、Ⅲ期21例。入組患者均無嚴重心肺疾病及手術(shù)禁忌證。排除：①術(shù)前影像學檢查證實腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、心腦血管意外等30 d內(nèi)死亡患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過江蘇大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法兩組患者均在全身麻醉下按全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則行腹腔鏡直腸癌Mile’s根治術(shù)。腹膜外造瘺組：在左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3點做一直徑2.5 cm圓形切口，依次切開皮膚、皮下脂肪和腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌作為隧道外口，同時在腹腔鏡監(jiān)視下切開側(cè)腹膜作為隧道內(nèi)口。術(shù)者用右手食指伸入隧道外口，緊貼腹膜向隧道內(nèi)口作潛行分離，直至腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜切開處與腹腔相通。隨后將隧道擴大至3橫指寬，在造口處將乙狀結(jié)腸遠端由內(nèi)口經(jīng)腹膜外隧道向外口拖出約4.0 cm，確認造口段腸管無成角、扭曲及血運良好后，將腸管漿肌層與周圍腹外斜肌腱膜、皮膚間斷縫合1周，完成造口[3]。腹膜內(nèi)造瘺組：按照腹膜外造瘺方式建立左下腹造瘺口后，直接將乙狀結(jié)腸遠端由腹膜內(nèi)經(jīng)左下腹壁造口處拖出，將乙狀結(jié)腸與腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚間斷縫合。

1.3觀察指標① 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：詳細記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、排便時間和住院時間。② 術(shù)后并發(fā)癥：詳細記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染、會陰部出血、造口水腫、造口缺血/壞死、尿潴留和造口周圍皮炎等早期并發(fā)癥(3個月內(nèi))；造口狹窄、造口脫垂、造口回縮、造口旁疝等遠期并發(fā)癥(3～12個月)。③ 隨訪：每個月隨訪1次，經(jīng)門診或電話隨訪至術(shù)后6～60個月，完整收集73例患者資料，兩組均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡病例。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況比較腹膜外造瘺組術(shù)后排氣、排便時間均優(yōu)于腹膜內(nèi)造瘺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是兩組其他指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2術(shù)后早期并發(fā)癥情況比較比較腹膜外造瘺組與腹膜內(nèi)造瘺組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況，各項指標(肺部感染、會陰部出血、造口水腫、造口缺血/壞死、尿潴留、造口周圍皮炎)比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。詳見表2。

2.2術(shù)后遠期并發(fā)癥情況比較比較腹膜外造瘺組與腹膜內(nèi)造瘺組術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，造口狹窄、造口脫垂、造口回縮等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹膜內(nèi)造瘺組患者術(shù)后造口旁疝發(fā)生率明顯高于腹膜外造瘺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

3　討論

目前對低位直腸癌治療以Mile’s術(shù)為主，傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內(nèi)造瘺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。因此，造瘺手術(shù)方式創(chuàng)新，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量是目前研究的重點和難點。

表1　腹膜外造瘺組與腹膜內(nèi)造瘺組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2　腹膜外造瘺組與腹膜內(nèi)造瘺組術(shù)后早期并發(fā)癥比較[例(%)]

表3　腹膜外造瘺組與腹膜內(nèi)造瘺組術(shù)后遠期并發(fā)癥比較[例(%)]

乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在不同報道中差異很大，其原因與造瘺口位置、造瘺口大小、造瘺口血運情況、腸管外置長短、后期護理等有關(guān)[6-7]。傳統(tǒng)經(jīng)腹膜內(nèi)造瘺由于腸袢與側(cè)腹膜間隙關(guān)閉不全或愈合不良可導(dǎo)致腹內(nèi)疝發(fā)生，造口旁疝發(fā)生率較高[8]。Hamada等[9]2008年報道了腹腔鏡Mile’s術(shù)中腹膜外乙狀結(jié)腸造瘺技術(shù)。楊平等[10]研究顯示，與傳統(tǒng)經(jīng)腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造瘺相比，腹膜外造瘺消除了乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁間隙，可降低腹內(nèi)疝和造口旁疝發(fā)生率。腹膜外隧道長度有4～5 cm，隧道內(nèi)腸管與腹膜易發(fā)生粘連，通過加強造瘺口腸段的固定，可減少腹腔內(nèi)壓力對造瘺口直接作用，進一步降低術(shù)后造口旁疝發(fā)生率[11]。本研究顯示，經(jīng)腹膜外造瘺患者造口旁疝發(fā)生率明顯降低。本研究有一定局限性，大多數(shù)患者術(shù)后雖常規(guī)行CT等影像學檢查，但許多亞臨床型造口旁疝未被重視。

對于低位直腸癌Mile’s術(shù)后乙狀結(jié)腸造瘺患者，造口排便功能是影響患者生活質(zhì)量另一項重要指標。我們發(fā)現(xiàn)，腹膜外造瘺組首次排氣、排便時間都較短，且大部分患者術(shù)后大便易成形。分析原因可能：經(jīng)腹膜外造瘺腸段固定在隧道內(nèi)，可形成一定角度彎曲，類似于原本乙狀結(jié)腸結(jié)構(gòu)，有潴留糞便的作用，易于糞便成形[12]。更重要的是，隧道內(nèi)壁層腹膜有豐富的神經(jīng)末梢，腸管蠕動可刺激腹膜產(chǎn)生特殊信號，形成新的排便反射[13]。

綜上所述，低位直腸癌腹腔鏡Mile’s術(shù)中經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造瘺可減少術(shù)后造口旁疝發(fā)生，利于術(shù)后恢復(fù)排便功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少，術(shù)后觀察指標不多，需進一步研究。