陳　科　蘇　玲　車　焱*　孫凌云　秦　蕾　沈　潔　林　琳　陸　梅　張　妍　陸　珍

1.復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(200032)；2.上海市寶山區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

出生缺陷對(duì)個(gè)體、家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的健康、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有關(guān)方面估計(jì)，全球低收入國(guó)家的出生缺陷發(fā)生率為6.42%，中等收入國(guó)家為5.57%，高收入國(guó)家為4.72%，我國(guó)出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，每年新增出生缺陷病例總數(shù)約90萬(wàn)例[2]。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，上海市目前出生缺陷發(fā)生率為1.11%，每年新增出生缺陷2500人左右[3]。免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查(簡(jiǎn)稱免費(fèi)孕檢)是國(guó)家倡導(dǎo)、各級(jí)政府承擔(dān)的面向待孕夫婦的一級(jí)預(yù)防措施，強(qiáng)制婚檢取消后，婚檢率始終較低，免費(fèi)孕檢成為預(yù)防出生缺陷的重要關(guān)口。2012年—2014年上海將免費(fèi)孕檢列為政府實(shí)事項(xiàng)目。2015年始被列為上海市計(jì)劃生育常規(guī)服務(wù)項(xiàng)目。寶山區(qū)2009年開(kāi)始試點(diǎn)免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，至2016年底已為8190對(duì)夫婦提供服務(wù)，但也有部分適宜對(duì)象雖經(jīng)動(dòng)員最終未參加免費(fèi)孕檢。本研究旨為了解免費(fèi)孕檢目標(biāo)人群的特征，包括優(yōu)生知識(shí)，及參加者的動(dòng)機(jī)、滿意度和未參加的原因，為主管部門完善和推廣免費(fèi)孕前健康檢查服務(wù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象和資料收集

寶山區(qū)地處上海北部，其中1/3是中心城，1/3是城郊結(jié)合部，1/3為郊區(qū)農(nóng)村，是上海首個(gè)城鄉(xiāng)一體化新區(qū)。本次調(diào)查的研究對(duì)象來(lái)源于全區(qū)所有街鎮(zhèn)近半年內(nèi)參加及未參加免費(fèi)孕檢的待孕夫婦。采用分層抽樣，分層因素包含兩層(參加、未參加)，單層樣本量以孕前保健宣教中最為普及的“葉酸對(duì)優(yōu)生作用”的知曉率為估算指標(biāo)，參考以往宣教中的經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，假定一般人群該知曉率(P)為60%，取α=0.05，d=0.1P，按公式N=Zα2P(1-P)/d2計(jì)算單層最低樣本量為256人，各社區(qū)作為抽樣單元，考慮到本區(qū)內(nèi)南北情況可能存在差異，故樣本量至少需要擴(kuò)大1倍，實(shí)際每層(組)調(diào)查了約600人。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容主要包括：一般情況、優(yōu)生優(yōu)育常規(guī)知識(shí)、免費(fèi)孕檢知曉情況、服務(wù)滿意情況、參加與不參加免費(fèi)孕檢的動(dòng)機(jī)、意愿及原因等。最終得到13個(gè)街道或鎮(zhèn)(93%覆蓋率)的有效問(wèn)卷1200份，其中參加組604份，未參加組592份，另有4份參加情況不明，但其他項(xiàng)目填寫完整。

1.2 分析指標(biāo)

以免費(fèi)孕檢知曉率、必要性認(rèn)同率、葉酸知識(shí)知曉率、圍妊娠期常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)知曉率為主要分析指標(biāo)，比較參加組和未參加組的差異。 此外，本文對(duì)參加組知曉免費(fèi)孕檢的途徑、參加動(dòng)機(jī)、往來(lái)服務(wù)機(jī)構(gòu)的交通情況、對(duì)服務(wù)的滿意度、向親朋好友推薦該服務(wù)的意向， 以及未參加原因進(jìn)行分析。

1.3 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析

以Epidata 3.1錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 23進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組率的比較使用單因素χ2檢驗(yàn)結(jié)合多因素logistic回歸控制混雜。檢驗(yàn)度α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

表1所示為調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、居住片區(qū)、文化程度、職業(yè)、月收入等一般情況構(gòu)成比。參加組居住在南部地區(qū)的比例較未參加組高(χ2=30.77,P=0.000)，高等文化程度比例也較未參加組高(χ2=4.84,P=0.028)。其余各指標(biāo)在兩組間分布差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　調(diào)查對(duì)象的一般特征

*該項(xiàng)目?jī)山M比較P<0.05

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)服務(wù)及常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)知曉情況

參加組對(duì)象在“孕前檢查必要性”“政府提供免費(fèi)孕檢”“葉酸促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育”“女方酗酒危害”“男方酗酒危害”等問(wèn)題的知曉率均高于未參加組(χ2依次為7.72，43.75，9.43，7.43，5.89；P值依次為0.005，0.000，0.002，0.006，0.015)，經(jīng)多因素logistic回歸控制年齡、居住片區(qū)、文化程度等混雜因素后，上述差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2依次為4.96，36.49，6.92，6.24，5.35；P值依次為0.026，0.000，0.009，0.012，0.021)。參加組對(duì)“服用非處方藥需咨詢”的知曉率同樣高于未參加組(χ2=5.10，P=0.024)，但在多元回歸中控制居住地理位置這一因素后，上述差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.59，P=0.108)。見(jiàn)表2。

2.3 調(diào)查對(duì)象對(duì)免費(fèi)孕前健康檢查的看法、滿意度以及未參加的原因

在參加免費(fèi)孕檢動(dòng)機(jī)方面，參加組中有96.2%(579/602)覺(jué)得免費(fèi)孕前健康檢查“對(duì)生育下一代有利”，有12.8%(77/602)“出于經(jīng)濟(jì)考慮”，有35.7%(215/602)覺(jué)得“可以做免費(fèi)體檢”。在滿意度方面，對(duì)服務(wù)“非常滿意”的占51.4%(310/603)、“基本滿意”的占46.4%(280/603)、“不太滿意”與“不滿意”的占2.2%(13/603)。使用公交或地鐵出行的對(duì)象占44.3%(267/603)，使用私家車或出租車出行的對(duì)象占51.7%(312/603)。單程花費(fèi)時(shí)間(36±23)min。

在未參加的原因方面，未參加組中有45.7%(268/586)表示“沒(méi)有時(shí)間去”，有35.8%(210/586)表示“想去更好的醫(yī)院”，有30.4%(178/586)表示“對(duì)免費(fèi)孕前健康檢查服務(wù)了解不夠”，有20.6%(121/586)認(rèn)為“自費(fèi)檢查更好”，有13.5%(79/586)表示“交通不便”，有8.2%(48/586)表示“無(wú)所謂，沒(méi)必要”。 在問(wèn)及“是否會(huì)向他人推薦免費(fèi)孕前健康檢查“時(shí)，所有對(duì)象中有92.3%(1088/1179)表示“會(huì)推薦”，有7.7%(91/1179)表示“不會(huì)建議”。在“不會(huì)建議”的原因中有39.1%(34/87)認(rèn)為“自費(fèi)檢查更好”，有32.2%(28/87)認(rèn)為“沒(méi)必要”，有24.1%(21/87)認(rèn)為“了解不夠”，有20.7%(18/87)覺(jué)得“沒(méi)時(shí)間”，有13.8%(12/87)認(rèn)為“交通不便”。此外，所有對(duì)象中希望在雙休日參加檢查的比例為79.0%(939/1189)。

表2　調(diào)查對(duì)象對(duì)免費(fèi)孕前健康檢查及圍孕期常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的知曉情況

*兩組比較P<0.05

3 討論

孕前檢查預(yù)防出生缺陷以及妊娠并發(fā)癥的意義重大，有報(bào)道指出全球出生缺陷發(fā)生率和危害性可能被低估，亞洲地區(qū)被低估的程度可能更嚴(yán)重[6]。自從國(guó)內(nèi)取消強(qiáng)制婚檢之后，孕前檢查成為一道預(yù)防不良妊娠結(jié)局的重要關(guān)口。

在問(wèn)卷設(shè)定時(shí)，除了參考以往開(kāi)展免費(fèi)孕檢的工作經(jīng)驗(yàn)之外，也參考了環(huán)境因素對(duì)出生缺陷的影響[7-8]、葉酸的作用[9-10]等相關(guān)內(nèi)容。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕大部分對(duì)象認(rèn)可孕前檢查，并知曉寶山區(qū)提供免費(fèi)孕檢服務(wù)，這些結(jié)果一方面反映了待孕人群普遍重視孕前保??；另一方面可能與政府近幾年對(duì)孕前檢查大力宣傳有關(guān)。分析發(fā)現(xiàn)，參與組認(rèn)可孕前檢查的比例顯著高于未參與組，該結(jié)果可能與前者在接受服務(wù)過(guò)程中獲得的宣教知識(shí)有關(guān)，也可能由于前者本身更認(rèn)可孕前檢查的必要性，因而更能積極主動(dòng)參與政府提供的免費(fèi)服務(wù)。

既往研究表明，葉酸對(duì)胚胎神經(jīng)管畸形、孕期貧血等疾病有積極的預(yù)防作用[11]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的對(duì)象知曉葉酸促進(jìn)胎兒神經(jīng)發(fā)育，60%的對(duì)象知曉葉酸促進(jìn)骨骼發(fā)育，而僅約27%的對(duì)象知曉葉酸有利于受孕。提示參加免費(fèi)孕前健康檢查可以顯著提高葉酸促進(jìn)胎兒神經(jīng)發(fā)育的知曉率，但未提高后兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)知曉率，提示服務(wù)提供者可能未全面介紹葉酸對(duì)優(yōu)生的促進(jìn)作用，可在今后的服務(wù)過(guò)程中增加相關(guān)知識(shí)宣教，以提高待孕婦女葉酸服用率。

被動(dòng)吸煙以及妊娠期高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、生殖道感染、孕期用藥以及重金屬對(duì)優(yōu)生影響風(fēng)險(xiǎn)的知曉率較高，可見(jiàn)調(diào)查對(duì)象具備一定的優(yōu)生健康素養(yǎng)。但對(duì)妊娠期牙周病、女性酗酒、男性酗酒的危害知曉率較低。既往研究表明，女性酗酒可增加胎兒酒精綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[12]，目前也有證據(jù)提示男性酗酒對(duì)精子發(fā)育可能有影響，從而增加自然流產(chǎn)的幾率[13]。國(guó)內(nèi)前瞻性隊(duì)列研究顯示妊娠期牙周炎是早產(chǎn)、低出生體重的危險(xiǎn)因素[14]。提示在今后的優(yōu)生宣教和孕前健康檢查咨詢服務(wù)過(guò)程中宜增加這部分內(nèi)容。

分析發(fā)現(xiàn)，參與組對(duì)象參加免費(fèi)孕前健康檢查的動(dòng)機(jī)主要是意識(shí)到此項(xiàng)服務(wù)有益于優(yōu)生優(yōu)育，僅≤1/3的調(diào)查對(duì)象被服務(wù)的免費(fèi)性質(zhì)所吸引，提示隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，優(yōu)生保健意識(shí)所發(fā)揮的作用已超越經(jīng)濟(jì)考慮，但由于免費(fèi)孕前健康檢查服務(wù)定位乃為基本保健服務(wù)，醫(yī)療資源的投入與群眾需求還有一點(diǎn)距離。例如調(diào)查發(fā)現(xiàn)，36%的未參加者想去更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕前檢查，21%的對(duì)象認(rèn)為自費(fèi)檢查更好；98%的對(duì)象對(duì)免費(fèi)服務(wù)感到滿意，但非常滿意的也僅為其中的50%，不滿意的原因主要是大部分對(duì)象集中在雙休日前往體檢，導(dǎo)致預(yù)約周期、體檢等候時(shí)間延長(zhǎng)等不便。同樣，未參與免費(fèi)孕前健康檢查的原因主要也是時(shí)間安排不便，多數(shù)對(duì)象希望在雙休日接受此項(xiàng)服務(wù)。提示服務(wù)機(jī)構(gòu)需要根據(jù)服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)調(diào)整服務(wù)時(shí)間。僅少數(shù)對(duì)象因交通不便或不認(rèn)可孕前健康檢查而未參與該項(xiàng)服務(wù)，究其原因，可能是因?qū)υ擁?xiàng)服務(wù)不了解或不重視所致。

本調(diào)查覆蓋了全區(qū)93%的街道或鎮(zhèn)，實(shí)現(xiàn)了較好的代表性。年齡、居住片區(qū)、文化程度等潛在混雜因素在抽樣階段或后續(xù)分析階段進(jìn)行了控制，但由于橫斷面調(diào)查的限制，知識(shí)水平與參加與否之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究和解讀。調(diào)查提示，政府免費(fèi)孕檢及其宣教的效果是肯定的，參與免費(fèi)孕檢的對(duì)象自身認(rèn)知程度更高一些，思想上也更加重視一些。隨著人民生活水平和保健意識(shí)的提高，對(duì)服務(wù)層次和全面性的需求超過(guò)了免費(fèi)的吸引力，今后的相關(guān)工作除加大宣傳力度之外，也可結(jié)合現(xiàn)實(shí)條件將免費(fèi)服務(wù)與收費(fèi)服務(wù)進(jìn)行結(jié)合，提升總體服務(wù)層次和全面性，以適應(yīng)群眾的需求。