夏　弘　姚辰希　張　靜　白曉紅

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

以獲取適當(dāng)成熟卵子的數(shù)目和提高妊娠率為目標(biāo)的控制性促排卵(COS)是輔助生殖技術(shù)的重要環(huán)節(jié),其中促排卵的效果主要取決于卵巢的反應(yīng)性。1983年，Garcia等[1]首次報(bào)道了一例超促排卵時(shí)卵巢反應(yīng)低下的婦女。卵巢低反應(yīng)(POR)指卵巢對(duì)促排卵藥物反應(yīng)不良，獲卵數(shù)少，可用胚胎少，妊娠率低和周期取消率高[2]。本研究對(duì)POR婦女取卵周期的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行回顧性分析，探討POR婦女臨床結(jié)局的影響因素，以期為治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月—2016年9月在本院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕治療的122例婦女取卵移植周期資料。POR診斷采用博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[3]，以下3 條中至少符合2條:①高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險(xiǎn)因素；②前次POR(常規(guī)刺激獲得≤3卵子)；③一個(gè)異常卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)結(jié)果(如竇卵泡<5～7個(gè),或AMH <0.5～1.1μg/ml)。本次入選婦女年齡歲，平均39.6±4.7(24～48)歲，符合診斷條件①②16例，②③24例，①③60例，3項(xiàng)22例。

1.2 促排方案及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

根據(jù)婦女病情制定個(gè)性化促排方案，包括常規(guī)(長(zhǎng)方案、短方案、拮抗劑方案共117個(gè)周期)和非常規(guī)(微刺激方案、自然周期取卵共5個(gè)周期)促排方案。根據(jù)伊斯坦布爾共識(shí)對(duì)胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)分[4]：D2/D3 胚胎細(xì)胞數(shù)乘以胚胎形態(tài)學(xué)等級(jí)積分，Ⅰ級(jí)胚胎4分，Ⅱ級(jí)胚胎3分，Ⅲ級(jí)胚胎2分，Ⅳ級(jí)胚胎1分，若移植多個(gè)胚胎則計(jì)算其累計(jì)評(píng)分。于取卵后D2或D3選取優(yōu)質(zhì)及可利用胚胎進(jìn)行移植或冷凍。移植后行黃體支持治療，于4周后行陰道超聲檢測(cè)到宮內(nèi)孕囊者為臨床妊娠。流產(chǎn)為妊娠不滿28周，胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。

1.3 分組和觀察指標(biāo)

根據(jù)婦女的臨床結(jié)局分為妊娠組(n=26)和非妊娠組(n=96)；根據(jù)婦女的年齡分為<35歲組(n=21)、35～40歲組(n=36)和>40歲組(n=65)，比較各組間的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。以妊娠與否為獨(dú)立變量，以年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡、基礎(chǔ)FSH、hCG日E2、Gn用量、Gn時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、不孕類型、治療方式、促排方案、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、胚胎評(píng)分和移植時(shí)間做為非獨(dú)立變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠組與非妊娠組臨床及實(shí)驗(yàn)室資料比較

兩組間年齡及移植日子宮內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不孕年限、BMI、竇卵泡、基礎(chǔ)FSH、hCG日E2、Gn用量、Gn時(shí)間、不孕類型、治療方式、促排方案、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、胚胎評(píng)分、移植時(shí)間等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1　妊娠組與非妊娠組間臨床資料的比較

*與8.0～12.0mm組比較P<0.05

表2　妊娠組與非妊娠組間實(shí)驗(yàn)室資料的比較

2.2 logistic多因素回歸分析

年齡(OR=0.862)和移植日子宮內(nèi)膜厚度(OR=0.785)與POR婦女臨床結(jié)局相關(guān)。見表3。

2.3 不同年齡組臨床結(jié)局的比較

>40歲婦女種植率和臨床妊娠率較≤40歲婦女下降(P<0.05)，<35歲組雙胎1例，35～40歲組異位妊娠1例。見表4。

表3　POR婦女臨床結(jié)局影響因素的logistic回歸分析

表4　不同年齡組臨床結(jié)局的比較

*與>40歲組比較P<0.05

3 討論

隨著環(huán)境污染日趨嚴(yán)重、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增加、生育年齡推遲等因素，不孕癥發(fā)病率明顯增加，已成為世界上第三大疾病[5]。人類輔助生殖技術(shù)成為治療不孕癥的重要手段。促排卵過程中婦女因各種因素對(duì)外源性促性腺激素反應(yīng)不同，臨床上常碰到POR的婦女，其發(fā)生率為9%～24%，且近幾年有所上升[6]，其中，中國(guó)婦女POR的發(fā)生率為11.9%[7]。POR婦女對(duì)外源性促性腺激素反應(yīng)不敏感，IVF-ET周期中常伴有獲卵數(shù)少、Gn用量多、妊娠率低和周期取消率高，給婦女及其家庭帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效的預(yù)測(cè)對(duì)臨床醫(yī)生判斷治療結(jié)局及采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄖ陵P(guān)重要。

3.1 年齡與POR婦女臨床結(jié)局的關(guān)系

高齡是POR最相關(guān)的危險(xiǎn)因素，也是預(yù)測(cè)卵子質(zhì)量最好的指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)IVF-ET治療結(jié)局有重要意義[8]。葛曉明等[9]認(rèn)為>40歲婦女的妊娠率、種植率下降，流產(chǎn)率增加；Su等[10]報(bào)道，當(dāng)POR婦女年齡≥40歲時(shí)，其種植率、每周期臨床妊娠率及移植周期臨床妊娠率均顯著下降；王雪梅等[11]報(bào)道，40歲以上婦女臨床妊娠率不到20%，早期流產(chǎn)率高達(dá)50%。本研究中，在平均移植胚胎數(shù)無差異的情況下，>40歲婦女種植率和臨床妊娠率均低于35～40歲以及<35歲婦女。由此可見，年齡是影響POR婦女IVF臨床結(jié)局的重要因素。

3.2 子宮內(nèi)膜厚度與POR婦女妊娠結(jié)局的關(guān)系

本研究顯示，年齡和子宮內(nèi)膜厚度是影響IVF-ET婦女妊娠結(jié)局的重要因素。子宮內(nèi)膜厚度可反映子宮內(nèi)膜容受性，臨床中常采用陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，具有直觀、簡(jiǎn)便且無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，因此采用子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測(cè)IVF-ET婦女臨床結(jié)局具有重要意義，但目前子宮內(nèi)膜厚度與臨床結(jié)局的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。部分研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠無相關(guān)性[12]；耿琳琳等[13]認(rèn)為IVF-ET治療中婦女移植日子宮內(nèi)膜至少5～8 mm才能保證胚胎植入；李歡歡等[14]認(rèn)為子宮內(nèi)膜達(dá)到8～13 mm有利于胚胎著床，<5 mm時(shí)妊娠的概率很?。籇echaud等[15]認(rèn)為子宮內(nèi)膜為7～14 mm時(shí)最有利于妊娠，內(nèi)膜過厚或者過薄均不利于胚胎著床。本研究移植日子宮內(nèi)膜厚度為6.3～19.2 mm，妊娠組子宮內(nèi)膜厚度7.0～15.3 mm，即當(dāng)婦女移植日子宮內(nèi)膜<7.0 mm或>15.3 mm時(shí)均未獲得妊娠，且本研究中當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度>12.0 mm時(shí),其妊娠率較8.0～12.0 mm組下降，而<8.0 mm和8.0～12.0 mm組的妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示移植日子宮內(nèi)膜的厚度是POR婦女臨床結(jié)局的重要影響因素，當(dāng)子宮內(nèi)膜7.0～12.0 mm時(shí)妊娠率較高，可獲得較好的臨床結(jié)局。

綜上所述，年齡和移植日子宮內(nèi)膜厚度對(duì)POR婦女IVF-ET臨床結(jié)局起關(guān)鍵作用，年輕婦女較高齡婦女預(yù)后相對(duì)較好；IVF-ET治療過程中經(jīng)陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜厚度7.0～12.0mm時(shí)可獲得較好的臨床結(jié)局。本研究結(jié)果對(duì)POR婦女臨床結(jié)局預(yù)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義，但研究對(duì)象均來自本中心且納入周期數(shù)較少，還有待多中心、大樣本的分析觀察及進(jìn)一步的研究。