萬　利，王　玲△，楊秀杰，譚文玲，歐蕓蕾

(1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室　402760；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院　400700)

術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)過程中由于長時(shí)間持續(xù)的壓力、摩擦力與剪切力引起的患者皮膚或皮下組織血液灌注減少、營養(yǎng)缺乏、皮膚正常結(jié)構(gòu)和功能受損，最終出現(xiàn)皮膚組織的破潰與壞死，是患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。手術(shù)患者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生壓瘡的高危人群。因而，術(shù)中壓瘡的預(yù)防工作非常重要，準(zhǔn)確掌握并識(shí)別術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素，以及時(shí)評(píng)估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室在護(hù)理部指導(dǎo)下，自行設(shè)計(jì)了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單，對(duì)手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況采取一系列措施進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年1-12月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院行擇期手術(shù)的600例手術(shù)患者為研究對(duì)象。其中男383例，女217例；平均年齡(56.24±9.50)歲；平均手術(shù)時(shí)間(4．25±1.36) h；平均體質(zhì)量( 59.00±10.50) kg；麻醉方式：全身麻醉379例，椎管內(nèi)麻醉221例；手術(shù)體位：平臥位438例，側(cè)臥位45例，截石位69例，俯臥位48例。入選標(biāo)準(zhǔn):擇期手術(shù)，術(shù)前皮膚完整，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2 h(手術(shù)時(shí)間的計(jì)算方法為從麻醉醫(yī)生開始麻醉至切口縫合完畢)，術(shù)前無壓瘡，住院時(shí)間超過3 d。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)、皮膚有破損、皮膚病，術(shù)前皮膚有壓瘡、糖尿病、低蛋白血癥等疾病的患者。將2016年1-6月行擇期手術(shù)的300例手術(shù)患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理措施，主要包括術(shù)中受壓部位墊置凝膠墊等常規(guī)措施；2016年7-12月行擇期手術(shù)的300例手術(shù)患者作為觀察組，根據(jù)手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表逐一評(píng)估，并對(duì)癥預(yù)防。兩組手術(shù)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)體位、麻醉方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單設(shè)計(jì)護(hù)理部及手術(shù)室在查閱大量資料的基礎(chǔ)上，依據(jù)手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制訂了改良版Waterlow評(píng)分表[3-4]。具體內(nèi)容包括：

1.2.1.1患者風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者目前皮膚情況、麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)體位等[5]。

1.2.1.2手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表依據(jù)手術(shù)壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估，共7項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為1～4分，總分7～28分[6]。7項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目包括(1)年齡：<50歲為1分，50～60歲為2分，61～69歲為3分，≥70歲為4分；(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：BMI在18.5～23.9 kg/m2為1分，24.0～27.9 kg/m2為2分，28.0～40.0 kg/m2為3分，BMI<18.5 kg/m2或>40.0 kg/m2為4分；(3)受理點(diǎn)皮膚情況：完好為1分，干燥紅薄為2分，彈性差為3分，水腫、表皮破損為4分；(4)手術(shù)體位：仰臥位或側(cè)臥位為1分，局部麻醉俯臥位為2分，斜坡臥位為3分，全身麻醉俯臥位為4分；(5)預(yù)計(jì)術(shù)中施加的外力：未施加外力為1分，存在摩擦力和剪切力為2分，存在沖擊力為3分，同時(shí)存在摩擦力、剪切力和沖擊力為4分；(6)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：≤3 h為1分，>3～4 h為2分,>4～5 h為3分,>5 h為4分；(7)麻醉方式：局部麻醉為1分，神經(jīng)阻滯麻醉為2分，椎管內(nèi)麻醉為3分，全身麻醉為4分。得分越高，手術(shù)發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高：輕度危險(xiǎn)7～12分，中度危險(xiǎn)12～18分，高度危險(xiǎn)19～24分，極度危險(xiǎn)25～28分。

1.2.1.3手術(shù)患者壓瘡術(shù)中預(yù)防措施通過提示表并根據(jù)術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、分級(jí)，提示采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，包括：術(shù)前訪視時(shí)檢查評(píng)估患者皮膚情況，有異常或高危者報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長；術(shù)前檢查手術(shù)床及配件完整性，直接單獨(dú)接觸肢體的支架、腳架等墊上保護(hù)墊[7]；評(píng)估患者肢體或脊柱異常者，術(shù)前1 d預(yù)擺體位，根據(jù)患者情況采取個(gè)性化措施；應(yīng)用減壓貼加強(qiáng)對(duì)身體受壓部位的保護(hù)[8]；保持床單、手術(shù)巾干燥、整潔，防止皮膚消毒液、沖洗液浸濕受壓部位；擺放體位或轉(zhuǎn)運(yùn)患者須多人抬起時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)，保持體位墊與皮膚之間平整、無皺褶、無皮膚擠壓，不可用力拖、拉、拽、扯；術(shù)前妥當(dāng)放置各種管道，線路；約束帶柔軟、平滑、松緊適宜；術(shù)野鋪巾前、術(shù)畢皮膚縫好后，調(diào)高室溫，非手術(shù)野遮蓋，術(shù)中輸液、沖洗液均加溫至37～38 ℃方可使用保暖措施；改變手術(shù)床高度或改變體位時(shí)，及時(shí)檢查身體受壓部位有無受壓，若受壓需及時(shí)解除[9]；手術(shù)允許條件下，盡可能按摩或活動(dòng)患者身體受壓部位；手術(shù)結(jié)束嚴(yán)密觀察受壓部位皮膚顏色，局部出現(xiàn)壓紅時(shí)，采取減壓措施，促其消退，嚴(yán)格交接患者皮膚情況。

1.2.1.4手術(shù)后壓瘡登記表對(duì)手術(shù)后發(fā)生壓瘡的患者，按照登記表逐項(xiàng)登記。根據(jù)登記項(xiàng)目逐項(xiàng)與病房責(zé)任護(hù)士交接并按不良事件上報(bào)流程進(jìn)行上報(bào)。

1.2.2對(duì)照組護(hù)理措施對(duì)照組按照手術(shù)預(yù)防壓瘡護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括合理安置手術(shù)體位、規(guī)范使用體位墊、保護(hù)患者受壓部位皮膚、安置轉(zhuǎn)運(yùn)患者均按規(guī)范操作、合理約束、加強(qiáng)術(shù)中受壓部位的皮膚觀察等。

1.2.3觀察組護(hù)理措施觀察組術(shù)前采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果采取“手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單”上的相關(guān)預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下：根據(jù)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單測評(píng)的分值，采取不同的干預(yù)措施，如術(shù)中嚴(yán)密觀察受壓部位皮膚顏色，在不影響醫(yī)生操作的情況下，適當(dāng)改變手術(shù)體位[3]。調(diào)節(jié)手術(shù)床稍右傾、左傾，傾斜度控制在10°～15°，避免身體移位。術(shù)中改變體位時(shí)，特別是頭高腳低位或者頭低腳高位及左、右側(cè)臥位易產(chǎn)生剪切力[4]。術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)壓瘡?？谱o(hù)士會(huì)診，共同擬定全面、有針對(duì)性的預(yù)防措施等。

1.2.4觀察指標(biāo)觀察比較兩組手術(shù)患者術(shù)后3 d內(nèi)壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度。 分別于患者術(shù)后(包括全身麻醉患者在麻醉恢復(fù)室的時(shí)間)離開手術(shù)室回病房前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d內(nèi)由手術(shù)室護(hù)士和病房責(zé)任護(hù)士按照壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)共同對(duì)患者的皮膚進(jìn)行評(píng)判。壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)采用2007 年美國國家壓瘡咨詢工作組4個(gè)等級(jí)進(jìn)行判定。

2　結(jié)　　果

2．1兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)壓瘡發(fā)生率觀察組3例(1.0%)發(fā)生壓瘡，對(duì)照組19例(6.3%)發(fā)生壓瘡，觀察組壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

2．2兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)壓瘡程度比較觀察組術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)壓瘡的患者例數(shù)均少于對(duì)照組(P<0．01)。見表1。

表1　　兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)壓瘡程度比較(n)

2.3壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分情況輕度危險(xiǎn)組89例，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為(10.37±1．12)分，發(fā)生壓瘡0例；中度危險(xiǎn)組127例，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為(15.46±1.17)分，發(fā)生壓瘡0例；重度危險(xiǎn)組53例，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為(22.73±1.09)分，發(fā)生壓瘡1例(1.89%)；極度危險(xiǎn)組31例，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為(26.12±1.61)分，發(fā)生壓瘡1例(3.23%)。

3　討　　論

手術(shù)室護(hù)理工作是醫(yī)院護(hù)理工作的重要組成部分，術(shù)中壓瘡的有效預(yù)防是促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少患者并發(fā)癥的重要因素，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院通過對(duì)壓瘡形成的多個(gè)原因制訂了手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及相應(yīng)的處理策略，依據(jù)手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)手術(shù)患者逐一評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)每例患者制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，有效減少了術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，為患者早期康復(fù)提供了重要的條件。

造成術(shù)中壓瘡的因素來自多個(gè)方面。根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)考慮與以下幾種因素相關(guān):(1)手術(shù)時(shí)間。大部分組織只能承受短時(shí)間受壓，手術(shù)時(shí)間越長，局部組織受壓缺血、缺氧時(shí)間越長，發(fā)生壓瘡的概率也越高[10]。(2)年齡。隨年齡的增加，組織再生能力發(fā)生生理性減退，高齡患者皮膚變薄，松弛、干燥、彈性差，感覺功能衰退，局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。若合并有超重或肥胖，則受壓部位承受更大的壓力，組織壓迫引起局部缺血、缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增加，使老年患者更易發(fā)生術(shù)中壓瘡，且難以愈合。(3)體質(zhì)量?；颊叩捏w質(zhì)量過高或者過低都會(huì)增加壓瘡發(fā)生的概率，患者的體質(zhì)量過高時(shí)導(dǎo)致皮膚的受壓加大，壓瘡的形成概率加大；患者的體質(zhì)量過低時(shí)皮下組織缺少脂肪層的保護(hù)，導(dǎo)致皮膚血管承受壓力加大，血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而造成壓瘡的形成[11]。(4)受力點(diǎn)皮膚情況。皮膚干燥、紅、薄、水腫均可導(dǎo)致彈性下降，皮膚蒼白、粗糙、感覺下降均視為皮膚情況不良，易受壓力、摩擦力、剪切力損傷致壓瘡發(fā)生[12]。(5)手術(shù)體位。正確擺放手術(shù)體位是進(jìn)行手術(shù)的必要條件，而手術(shù)體位決定了患者的受壓部位。體位擺放不合適可能增加患者壓瘡的概率[10,13-14]。(6)預(yù)計(jì)術(shù)中施加的外力。術(shù)中受壓部位皮膚的摩擦力、壓力和剪切力等外源因素都對(duì)術(shù)中壓瘡的發(fā)生產(chǎn)生影響。(7)麻醉方式。手術(shù)患者在麻醉藥物的阻滯作用下，使受阻滯部位以下的血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，引起皮膚組織較長時(shí)間的缺血、缺氧；由于藥物作用，患者橫紋肌失去張力；阻止了患者對(duì)疼痛和壓力的敏感性，導(dǎo)致局部組織區(qū)域易形成壓瘡[15-16]。

壓瘡的預(yù)見性護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。根據(jù)壓瘡的常見原因，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室在護(hù)理部指導(dǎo)下，在查閱大量資料并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，依據(jù)手術(shù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素量化評(píng)估表自行設(shè)計(jì)了手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單，對(duì)手術(shù)患者具有更好的針對(duì)性[17]。

手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的設(shè)計(jì)中規(guī)范了術(shù)中壓瘡評(píng)估內(nèi)容及防范措施，對(duì)手術(shù)患者具有針對(duì)性，使手術(shù)室護(hù)士評(píng)估和實(shí)施壓瘡防范措施具有統(tǒng)一性，減少了主觀性和盲目性[18]。通過前期規(guī)范化培訓(xùn)及測評(píng)結(jié)果，提前制訂有針對(duì)性、預(yù)見性且合理、科學(xué)的護(hù)理措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生[19]。通過對(duì)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防措施表中內(nèi)容逐條護(hù)理，如：保持床單、手術(shù)巾干燥、整潔，防止皮膚消毒液、沖洗液浸濕受壓部位；擺放體位或轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)須多人抬起時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)，保持體位墊與皮膚之間平整、無皺褶、無皮膚擠壓，不可用力拖、拉、拽、扯等[20-21]。觀察組患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率為1.0%，顯著低于對(duì)照組的6.3%，且觀察組術(shù)后發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)壓瘡的患者例數(shù)均少于對(duì)照組,由此可見，手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單可以有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范記錄單的應(yīng)用，使重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室手術(shù)患者壓瘡評(píng)估和預(yù)防有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，避免了護(hù)理人員的主觀性、盲目性，有效降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率、提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間、減少不必要的痛苦和醫(yī)療支出，值得推廣使用。