張 婕 凌 云 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

急性心肌梗死（AMI）即心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致，是冠心病的嚴(yán)重類型[1-2]。目前，對(duì)AMI最重要的治療進(jìn)展就是心肌再灌注治療，即開(kāi)通梗死血管，恢復(fù)心肌血運(yùn)，限制和縮小梗死面積，挽救更多的存活心肌，保護(hù)左室功能，降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。而早期靜脈溶栓治療是重要手段，本研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2015年1月至2017年4月住院的AMI患者138例，男性78例，女性60例，年齡36～78歲，平均年齡53.5歲，梗死部位：前壁54例，廣泛前壁30例，前間壁22例，下壁18例，復(fù)合壁14例。按發(fā)病到溶栓時(shí)間窗的不同分3組：A組續(xù)3 h，B組3～6 h，C組6～12 h。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：①典型的缺血性胸痛持續(xù)發(fā)作超過(guò)30 min以上，含服硝酸甘油無(wú)效。②心電圖相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波高尖，ST段弓背向上抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。③溶栓距離發(fā)病時(shí)間≤12 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：按照2001年《中華心血管病雜志》編委會(huì)制定的AMI診斷和治療指南中的溶栓禁忌證執(zhí)行。

1.4 方法：確診AMI后立即絕對(duì)臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，鎮(zhèn)痛，給予尿激酶粉針劑（遼寧衛(wèi)星制藥有限公司）120萬(wàn)～150萬(wàn)U加入生理鹽水中30 min靜脈滴完，尿激酶用完后5 h開(kāi)始低分子肝素鈣5000 U皮下注射，每12 h一次，連用5 d，據(jù)病情需要使用硝酸酯類，阿司匹林0.3 g每天1次，連用3 d后，改為0.1 g，每天1次，長(zhǎng)期服用，若患者無(wú)特殊禁忌證，如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，低血壓（SBP＜80 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）及嚴(yán)重的肝腎損害，常規(guī)口服美托洛爾25 mg，每天2次，氯吡格雷75 mg，每天1次，貝那普利10 mg，每天1次，辛伐他汀20 mg，每天1次，均長(zhǎng)期口服。

1.5 觀察指標(biāo)：溶栓治療后根據(jù)以下變化指征，間接評(píng)定梗死相關(guān)血管是否再通：①溶栓開(kāi)始后2 h內(nèi)ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)下降＞50%。②胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后2 h內(nèi)完全消失或基本緩解。③出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病14 h以內(nèi)或CK16h以內(nèi)。具有上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上判為再通，但第2項(xiàng)和第3項(xiàng)組合不能判為再通。出血并發(fā)癥包括皮膚、消化道、呼吸道、泌尿道和腦出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

按發(fā)病到溶栓時(shí)間窗的不同冠狀動(dòng)脈再通率，出血并發(fā)癥及30 d內(nèi)病死率的比較見(jiàn)表1。

表1 溶栓治療距發(fā)病時(shí)間窗不同的療效比較[n（%）]

冠狀動(dòng)脈再通率A、B組間比均P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A、B組分別與C組比均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血并發(fā)癥：A、B組間比均P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A、B分別與C組比均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。30 d內(nèi)病死率：A、B組間比均P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A、B分別與C組比均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究未見(jiàn)重度出血。12例死亡病例中8例死于心源性休克或泵衰竭，4例死于心臟驟停。

3 討 論

心肌閉塞以后，心肌壞死有一個(gè)從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)展的過(guò)程，通常6 h以上發(fā)生全層透壁性壞死，如果在該時(shí)間窗內(nèi)使閉塞冠狀動(dòng)脈再通，可明顯縮小心肌梗死面積，改善心功能[4-5]。從時(shí)間上看，發(fā)病后1 h為黃金時(shí)間窗，2 h為最佳時(shí)間窗，6 h為規(guī)定時(shí)間窗，6～12 h為延遲時(shí)間窗[6-7]，溶栓治療越早，冠狀動(dòng)脈再通越高，并發(fā)癥越少，病死率越低，療效越好?？墒窃趯?shí)際工作中要達(dá)到2～3 h內(nèi)溶栓非常困難，考慮有以下原因：筆者所在醫(yī)院，農(nóng)村患者較多，大都對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，往往能忍則忍，貽誤就診時(shí)間，其次是距離省、市級(jí)大醫(yī)院較遠(yuǎn)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無(wú)溶栓治療條件，極少有能于短時(shí)間內(nèi)到省、市級(jí)大醫(yī)院?，F(xiàn)階段，通過(guò)靜脈溶栓實(shí)現(xiàn)再灌注仍然是大多數(shù)基層醫(yī)院所采用的方法，因此臨床醫(yī)師要達(dá)成共識(shí)，對(duì)于AMI，一旦確診，沒(méi)有禁忌證，盡早溶栓治療，時(shí)間越早，患者獲益越多。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)疾病宣傳教育，提高人民群眾對(duì)疾病重視程度，真正做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[8-10]。