趙恩春　王斌

[摘要] 目的 探討膠圈套扎術(shù)在重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂中的應(yīng)用。 方法 選取2015年10月～2017年9月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安市中醫(yī)院接受治療的重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂患者88例，分為研究組（46例）和對(duì)照組（42例）。對(duì)照組給予外剝內(nèi)扎術(shù)治療，研究組給予膠圈套扎術(shù)治療。比較兩組臨床效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分、使用止痛劑次數(shù)，記錄并比較患者出血、水腫、感染、延遲愈合、尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較治療后患者滿意度。 結(jié)果 治療后，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后，兩組患者疼痛評(píng)分均有降低，且研究組低于對(duì)照組，研究組使用止痛劑次數(shù)少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，兩組患者均出現(xiàn)出血、水腫、感染、延遲愈合、尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，研究組滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 給予重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂患者膠圈套扎術(shù)治療，可有效縮短患者的住院時(shí)間，降低患者疼痛感受及降低并發(fā)生癥發(fā)生率，提高患者滿意度，效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 膠圈套扎術(shù)；重度混合痔；直腸黏膜；內(nèi)脫垂

[中圖分類(lèi)號(hào)] R675.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（b）-0116-04

[Abstract] Objective To investigate the application of ring ligation in severe mixed hemorrhoids with rectal mucosal prolapse. Methods From October 2015 to September 2017， in Huai′an Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， 88 severe mixed hemorrhoids patients with internal rectal prolapse were selected， they were divided into study group （46 cases） and control group （42 cases）. The control group was given Milligan surgery； study group treated with apron ligation treatment. The clinical effect， operative time， postoperative defecation time， hospitalization time， intraoperative blood loss， pain score， analgesic use in two groups were compared， the bleeding， edema， infection， delayed healing， urinary retention， anal stenosis， anal bulge and other complications were recorded and compared， patients' satisfaction after treatment was compared. Results After treatment， the clinical effect of study group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The operative time， postoperative defecation time， hospitalization time of study group were shorter than control group， the difference were statistically significant （P < 0.01）. Intraoperative blood loss of study group was less than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Postoperative pain scores of two groups reduced， and that of study group was lower than contol group， analgesic use times of study group was lower than control group， the difference were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， patients in two groups occured bleeding， edema， infection， delayed healing， urinary retention， anal stenosis， anal bulge and other complications， the compltcation rate of study group was lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. After treatment， satisfaction of study group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The treatment of severe mixed hemorrhoids with rectal mucosal prolapse with rubber ring ligation can effectively shorten the hospitalization time， reduce pain and incidence of disease and improve patient satisfaction.

[Key words] Ring ligation； Severe mixed hemorrhoids； Rectal mucosa； Internal prolapse

痔患者中大約有65.00%患者為混合痔，脫垂、出血、疼痛是痔的主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。資料表明，臨床上治療痔的方法有許多，最為常用的方法為外剝內(nèi)扎術(shù)，該治療方法操作簡(jiǎn)單，且療效確切，但術(shù)后患者常出現(xiàn)劇烈疼痛，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合慢，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，并且影響肛門(mén)精細(xì)控便，并且對(duì)患者的耐受能力要求高，年老、體弱以及合并重癥的患者難以承受，因此在臨床運(yùn)用中受到爭(zhēng)議[2-4]。有效降低患者術(shù)后疼痛，縮短患者住院時(shí)間，提高臨床治療效果成為臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題[5]。本研究對(duì)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安市中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂并行膠圈套扎術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年9月在我院接受治療的重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂患者88例，分為研究組（46例）和對(duì)照組（42例）。研究組中男25例，女21例；年齡35～58歲，平均（47.56±4.02）歲；病程3～15年，平均（9.78±2.45）年。對(duì)照組中男22例，女20例；年齡36～57歲，平均（46.98±3.89）歲；病程3.1～14.9年，平均（9.80±2.43）年。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者均感覺(jué)排便困難；②患者需要手助排便；③會(huì)陰墜脹，肛門(mén)處梗阻感；④患者符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制訂的“痔臨床診治指南”標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能積極配合治療患者；②嚴(yán)重心腦血管疾病患者；③腸道占位性病變患者；④?chē)?yán)重的慢傳輸型便秘和合并其他嚴(yán)重出口梗阻型便秘。

1.2 方法

對(duì)照組：給予患者外剝內(nèi)扎術(shù)治療。

觀察組：給予患者膠圈套扎術(shù)治療。插入涂有潤(rùn)滑劑的一次性肛窺鏡，暴露痔核以及痔上黏膜，采用碘伏對(duì)直腸下段以及肛管消毒，根據(jù)內(nèi)痔脫出的痔核數(shù)目、具體位置以及嚴(yán)重程度選定套扎方案。將痔按自然界限分為3～5個(gè)套扎區(qū)域，左手固定肛窺鏡，右手握住套扎吻合器，將套扎器的吸入口對(duì)準(zhǔn)痔核上方0.5 cm的直腸黏膜，打開(kāi)負(fù)壓吸引開(kāi)關(guān)，將直腸黏膜、黏膜下組織以及部分痔核吸入套扎器內(nèi)，持續(xù)吸引大約30～60 s，當(dāng)負(fù)壓達(dá)到或超過(guò)0.8 Mpa時(shí)，扣動(dòng)扳機(jī)，將彈性膠圈套入所吸入組織基底部，釋放負(fù)壓開(kāi)關(guān)，完成膠圈套扎，其他部分的套扎方法同上。外痔切除：對(duì)外痔突起明顯處沿著肛緣切除外痔，對(duì)于出血的患者給予電凝止血，外痔環(huán)繞者肛門(mén)一圈者釋放在后位擴(kuò)肛，對(duì)于合并有血栓的患者，要先將血栓切除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比患者治療后的臨床效果，記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分、使用止痛劑次數(shù)，記錄患者出血、水腫、感染、延遲愈合、尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較治療后患者滿意度。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后，患者臨床癥狀完全消失，痔核完全回縮，排便時(shí)肛門(mén)無(wú)包塊脫出，切內(nèi)脫垂完全好轉(zhuǎn)；有效：治療后，患者臨床癥狀有所改善，痔核明顯回縮，排便時(shí)肛門(mén)基本無(wú)包塊脫出，內(nèi)脫垂基本好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療前后患者臨床癥狀無(wú)明顯變化，且病情有加重趨勢(shì)。

疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）觀察患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示最痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間均分別短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛比較

術(shù)前，兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后，兩組患者疼痛評(píng)分均有降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；研究組使用止痛劑次數(shù)少于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

治療后，兩組患者均有出現(xiàn)出血、水腫、感染、延遲愈合、尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者滿意度比較

治療后，研究組滿意度高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表5。

3 討論

痔是臨床治療中常見(jiàn)的直腸肛管良性疾病，大約占肛門(mén)直腸疾病發(fā)病率的80%，給患者生活帶來(lái)負(fù)面影響[9]。既往臨床主要采用外剝套扎術(shù)等方法治療中度混痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，雖然能夠取得一定的治療效果，但術(shù)后患者難以忍受疼痛，且并發(fā)癥發(fā)生率高，在臨床運(yùn)用中受到爭(zhēng)議[10-11]。隨著生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求以及治療效果的要求也逐漸提高，有效降低患者術(shù)后疼痛和并發(fā)癥，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生研究的重點(diǎn)[12-13]。

1975年Thomson首次提出了肛墊學(xué)說(shuō)，由過(guò)去的消除痔塊為目的逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄Y狀為主要目的，通過(guò)手術(shù)或其他治療方法將脫垂的肛墊復(fù)位，且在治療過(guò)程中盡量保留肛墊的結(jié)構(gòu)，盡量減少對(duì)肛門(mén)功能的影響[14-16]。膠圈套扎術(shù)是建立在肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的一種治療方法，可有效保護(hù)患者的肛墊，是一種簡(jiǎn)單、便捷、廉價(jià)、經(jīng)濟(jì)的治療方法，被臨床醫(yī)生廣泛用于治療重度混合痔版直腸黏膜內(nèi)脫垂中[17-19]。研究指出，膠圈套扎術(shù)具有術(shù)后出血少、對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生損傷小的優(yōu)點(diǎn)，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，在臨床實(shí)踐中已經(jīng)得到高度認(rèn)可，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[20-21]。本次研究證實(shí)，給予患者膠圈套扎術(shù)治療后，所需手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均分別短于采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療患者。由此證實(shí)，膠圈套扎術(shù)是一種簡(jiǎn)單、便捷的手術(shù)治療方法，對(duì)機(jī)體周?chē)M織產(chǎn)生的損傷小，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

研究指出，膠圈套扎術(shù)的局限性較強(qiáng)，定向性好，與機(jī)體鄰近組織可達(dá)到干結(jié)，不會(huì)出現(xiàn)炭化現(xiàn)象，縮小創(chuàng)面，降低患者術(shù)后疼痛感受[22]。本研究顯示，治療后患者疼痛感受均明顯低于治療前，且膠圈套扎術(shù)治療患者疼痛感受明顯低于采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療患者，術(shù)后患者使用止痛劑次數(shù)明顯低于采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療患者，由此可見(jiàn)，膠圈套扎術(shù)治療重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂，可有效降低患者疼痛感受，保護(hù)在機(jī)體周?chē)M織，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。

出血、水腫、感染、延遲愈合、尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生情況是評(píng)價(jià)治療效果的主要指標(biāo)，也是重度混合痔伴隨直腸黏膜內(nèi)脫垂患者常見(jiàn)并發(fā)癥[24]。膠圈套扎術(shù)能夠進(jìn)一步降低痔塊的血流量，使得痔塊慢慢萎縮至表現(xiàn)，有效緩解糞便摩擦而損傷機(jī)體黏膜，有助于括約肌形成正常的局部結(jié)構(gòu)，并且快速恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[25]。本研究顯示，給予患者膠圈套扎術(shù)治療后，患者并發(fā)癥發(fā)生率（10.87%）低于采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療后（35.71%）（P < 0.01），由此進(jìn)一步證實(shí)了膠圈套扎術(shù)治療重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂的有效性，提高患者對(duì)治療效果的滿意度。

綜上所述，給予重度混合痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂患者膠圈套扎術(shù)治療，可有效縮短患者的住院時(shí)間，降低患者疼痛感受及并發(fā)生癥發(fā)生率，提高患者滿意度，效果顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高尚明，趙耀，郭海，等.PPH聯(lián)合部分肛門(mén)內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療重度混合痔遠(yuǎn)期療效及安全性的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（24）：3187-3188，3191.

[2] 李國(guó)文，曾山崎，陳轉(zhuǎn)鵬，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合Ligasure痔切除術(shù)治療重度混合痔的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2014，16（1）：50-53.

[3] 王小龍，鄭學(xué)海，謝貽祥，等.PPH聯(lián)合超聲刀痔切除在重度混合痔中的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥，2015，11（8）：1495-1498.

[4] 周春華，任華，蔡維，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療重度混合痔的并發(fā)癥分析[J].中華消化外科雜志，2014，13（12）：964-966.

[5] 劉洪喜，任遠(yuǎn).吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔的療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2014，13（6）：665-667.

[6] 高建恩，張侶，鄧志灝，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加消痔靈注射配合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔189例[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2016，30（5）：286-289.

[7] 羅敏，胡響當(dāng)，李帥軍，等.自動(dòng)痔瘡套扎（RPH）結(jié)合剪口結(jié)扎術(shù)治療中、重度混合痔的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，18（1）：41-42，43.

[8] 張霞，黎小平.殼聚糖凝膠（Ⅲ型）降低重度混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的效果及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，16（4）：20-22，23.

[9] 柴寧.痔上黏膜環(huán)形釘合術(shù)與Milligan-Morgan術(shù)治療重度混合痔的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（15）：108-109.

[10] 馬琳.傘狀縫合技術(shù)在吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療重度混合痔的臨床效果研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（3）：76-79.

[11] 唐茂山.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合超聲刀痔切除治療重度混合痔的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2017， 23（14）：94-95，142.

[12] 茆海兵，馮若冰.超聲刀手術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔的臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（11）：2217-2219.

[13] 彭聯(lián)明.內(nèi)括約肌切斷聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度混合痔并肛裂的可行性及有效性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2015，45（19）：2990-2992.

[14] 項(xiàng)雄華，金海波，劉麗麗，等.超聲多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合超聲刀切除術(shù)治療重度混合痔的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39（8）：677-680.

[15] Herrick T，Mvundura M，Burke TF，et al. A low-cost uterine balloon tamponade for management of postpartum hemorrhage： modeling the potential impact on maternal mortality and morbidity in sub-Saharan Africa [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：374-375.

[16] 聶坤.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)重度混合痔患者行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（11）：169-170.

[17] 洪錦伏，林強(qiáng)，李蕊慧，等.PPH聯(lián)合超聲刀治療重度混合痔與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)臨床對(duì)照研究[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（2）：51-52，50.

[18] Chen K，Pan Y，Liu XL，et al. Minimally invasive pancreaticoduodenectomy for periampullary disease：a comprehensive review of literature and meta-analysis of outcomes compared with open surgery [J]. BMC Gastroenterol，2017，17（1）：120-121.

[19] 李國(guó)賓，袁維堂，孫獻(xiàn)濤，等.STARR術(shù)治療重度混合痔合并直腸黏膜松弛效果的回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，18（11）：45-46.

[20] 龐彩蘭，梁永華，黎品莊，等.環(huán)節(jié)聚焦控制法在重度混合痔病人消痔靈替代PPH行肛墊懸吊固化術(shù)治療中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，15（12）：1459-1461.

[21] 黃如華，陳峰，鄭玉金，等.三種不同手術(shù)方式治療重度混合痔的療效及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)肛腸病雜志，2016，36（8）：29-32.

[22] Bischoff K，Nothacker M，Lehane C，et al. Lack of controlled studies investigating the risk of postpartum haemorrhage in cesarean delivery after prior use of oxytocin：a scoping review [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：399-400.

[23] 黃鯤.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔的臨床觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，23（1）：32-33.

[24] Lee HJ，Lee YJ，Ahn EH，et al. Risk factors for massive postpartum bleeding in pregnancies in which incomplete placenta previa are located on the posterior uterine wall [J]. Obstet Gynecol Sci，2017，60（6）：520-526.

[25] 譚星，百合，陳戰(zhàn)斌，等.TST聯(lián)合皮贅弧形切除術(shù)治療中重度混合痔的臨床效果觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2015， 35（1）：26-27.

（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：蘇 暢）