陳亮　宋占春　秦偉

[摘要] 目的 比較改良Miccoli術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式在甲狀腺腺葉切除中的效果。 方法 選取2014年6月～2017年6月遼寧省撫順市中心醫(yī)院收治144例甲狀腺良性疾病手術(shù)患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組各72例，觀察組采用Miccoli術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)術(shù)式。對(duì)兩組患者對(duì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)、以及術(shù)后3 d疼痛VAS評(píng)分和反流癥狀指數(shù)量表評(píng)分（RSI）、術(shù)后3個(gè)月聲音障礙程度（VHI）評(píng)分等進(jìn)行比較。并對(duì)兩組患者手術(shù)前后血鈣、甲狀旁腺素（PTH）和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著小于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組術(shù)后引流量低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）?；颊叩男g(shù)后3 d VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；RSI評(píng)分和術(shù)后3個(gè)月VHI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者血鈣和PTH水平顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 改良Miccoli術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腺葉切除治療較傳統(tǒng)術(shù)式療效顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，更有助于維持血鈣和PTH的穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腺葉切除；改良Miccoli術(shù)式；傳統(tǒng)術(shù)式；甲狀旁腺素

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（b）-0131-04

[Abstract] Objective To compare the effect of modified Miccoli and traditional open surgery in the treatment of thyroid gland lobectomy. Methods From June 2014 to June 2017， in Fushun Central Hospital， 144 patients with benign thyroid diseases were selected， they were divided into control group and observation group， with 72 cases in each group， according to the random number table method， observation group was given modified Miccoli surgery， control group was given traditional surgery. The surgical indexes such as the length of incision， the time of operation， the surgical indexs， VAS and RSI scores postoperative 3 days， VHI score postoperative of 3 months and cosmetic effect in two groups were compared， and the incidence of blood calcium， parathyroid hormone （PTH） before and after operation and the incidence of complications in two groups were compared. Results The postoperative drainage volume in observation group was lower than control group， the hospitalization time was shorter than control group， and the recovery time of cervical movement was earlier than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； compared with control group， the patients in observation group had less flow rate， shorter hospitalization time and faster recovery time in the neck， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After 3 days of operation， the VAS score observation group was significantly lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. But there was no significant difference in RSI score and VHI score between two groups after the operation 3 months. After 3 days of operation， the level of blood calcium and PTH in observation group was significantly higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Modified Miccoli is better than traditional operation in the treatment of thyroid lobectomy. It has the advantages of less trauma， quicker recovery and better appearance. It helps maintain the stability of blood calcium and PTH， and has fewer side effects. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid gland lobectomy； Modified Miccoli surgery； Traditional surgery； Parathyroid hormone

甲狀腺疾病是臨床上發(fā)生較多的一類疾病，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變等，臨床上以手術(shù)切除治療為主[1]。但是，該病的發(fā)生對(duì)象主要以女性為主，受心理、生理和社會(huì)因素等轉(zhuǎn)變的影響，患者對(duì)于手術(shù)美容的要求也越來(lái)越高[2-3]。改良Miccoli術(shù)式切口僅2～3 cm，不僅僅可以完全切除病變，還能夠最大限度的縮小和隱藏手術(shù)疤痕，安全性較高[4-5]。甲狀腺手術(shù)過(guò)程中容易傷及甲狀旁腺[6]，導(dǎo)致血鈣水平和甲狀旁腺功能降低。因此，本研究探討改良Miccoli術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)甲狀腺腺葉切除治療臨床效果和對(duì)血鈣及甲狀旁腺素（PTH）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2017年6月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治144例甲狀腺良性疾病手術(shù)患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組各72例。對(duì)照組中男28例，女44例，年齡20～65歲，平均（41.3±4.2）歲，甲狀腺結(jié)節(jié)性腺腫患者32例，甲狀腺腺瘤患者40例；觀察組中男26例，女46例，年齡19～63歲，平均（39.7±3.8）歲，甲狀腺結(jié)節(jié)性腺腫患者34例，甲狀腺腺瘤患者38例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者對(duì)研究知情且簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查確診為甲狀腺結(jié)節(jié)性腺腫或甲狀腺腺瘤患者，腫大一般小于Ⅱ度，結(jié)節(jié)直徑≤60 mm；②初次手術(shù)患者；③能配合完成此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重臟器病變；②存在手術(shù)禁忌證者；③惡性結(jié)節(jié)患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)均取仰臥位，將肩下墊高，行常規(guī)插管全身麻醉。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，沿胸骨切跡上方做橫弧形6～8 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，暴露出甲狀腺，探查甲狀腺和結(jié)節(jié)狀況，處理甲狀腺上極，分離兩側(cè)，緊貼上極凝斷上極血管前支和峽支，主要保護(hù)環(huán)甲肌膜和防止損傷喉上神經(jīng)。切斷分離甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺腺葉切除取出。觀察組采用Miccoli術(shù)，患者全麻后，沿頸部皮紋開(kāi)2 cm切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，采用電刀切開(kāi)頸白線，鈍性分離和牽引帶狀肌，顯露甲狀腺腺葉。采用5 mm的30°腔鏡和5 mm超聲刀置入患者病變腺葉處，切斷峽部后進(jìn)入環(huán)甲間隙，然后處理上級(jí)-外側(cè)-下級(jí)的順序切斷甲狀腺血供，抬起甲狀腺下極，切斷進(jìn)入腺體各血管，找到喉返神經(jīng)，鈍性分離至喉部，將甲狀腺腺葉牽出切口切除。兩組均在甲狀腺葉切除后生理鹽水沖洗和止血，并放置引流導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)和兩組患者術(shù)后引流量、住院時(shí)間、頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間等。

1.3.2 VAS評(píng)分、RSI評(píng)分和VHI評(píng)分 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：所有患者在術(shù)后3 d統(tǒng)計(jì)VAS疼痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為疼痛無(wú)法忍受，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。反流癥狀指數(shù)量表評(píng)分（RSI）評(píng)分：所有患者在術(shù)后3 d填寫RSI評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者咽喉不適程度，共9個(gè)題項(xiàng)，每題0～5分，總分45分。得分越高，咽喉不適癥狀越嚴(yán)重。聲音障礙程度（VHI）評(píng)分：所有患者在術(shù)后3個(gè)月統(tǒng)計(jì)VHI評(píng)分，評(píng)價(jià)患者聲音障礙程度，共10個(gè)題項(xiàng)，每題0～5分，總分50分。得分越高，障礙程度越嚴(yán)重。

1.3.3 血鈣、PTH檢測(cè) 所有患者在術(shù)前和術(shù)后3 d于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取3 mL靜脈血，3000 r/min離心10 min取上清檢測(cè)血鈣、PTH水平。血鈣正常值為2.0～2.8 mmol/L，PTH正常值為15～65 ng/L。血鈣檢查采用貝羅庫(kù)爾特公司生化分析系統(tǒng)和偶氮胂Ⅲ方法進(jìn)行檢測(cè)，PTH檢測(cè)采用羅氏全自動(dòng)任選酶免分析儀和酶免電化學(xué)法檢測(cè)，檢測(cè)1-84 PTH片段。

1.3.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手足抽搐、嗆咳、口唇四肢麻木、聲音嘶啞、繼發(fā)性出血或血腫等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量均顯著小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著多于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后引流量更少，住院時(shí)間更短，頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間更快，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3 兩組患者VAS評(píng)分、RSI評(píng)分和VHI評(píng)分比較

術(shù)后3 d，觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；RSI評(píng)分和術(shù)后3個(gè)月VHI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者手術(shù)前后血鈣、PTH水平比較

術(shù)后3 d，兩組患者血鈣、PTH水平均有所下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組患者血鈣和PTH水平顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

Micooli術(shù)式最早于1997年由Miccoli醫(yī)生發(fā)明，手術(shù)中涉及超聲刀、腔鏡技術(shù)和一些Miccoli專用器材，能夠在較小的空間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，Micooli術(shù)式相比于傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯，在甲狀腺腺葉切除治療中的應(yīng)用越來(lái)越普遍[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量均顯著小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。同時(shí)，觀察組患者術(shù)后引流量更少，住院時(shí)間更短，頸部活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間更快（P < 0.01）。提示，采用Micooli術(shù)式能夠顯著減輕術(shù)中創(chuàng)傷，并可加速患者術(shù)后恢復(fù)。Miccoli術(shù)式不需要大面積游離皮瓣，也不需要建立CO2充斥的操作空間[9-10]，術(shù)中操作更加精細(xì)，配合術(shù)后早期頸部鍛煉可幫助患者更好地康復(fù)，減少瘢痕形成。

Micooli術(shù)式相比于傳統(tǒng)術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)有：①其適用證更廣，對(duì)于一些腺體表面、下極和峽部直徑在1～3 cm的甲狀腺腺瘤腫塊可十分容易的處理。改術(shù)式可用于甲狀腺腺葉切除或甲狀腺腺瘤摘除術(shù)，隨著手術(shù)的不斷應(yīng)用，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，其甚至可以用來(lái)進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)或內(nèi)鏡下甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清除術(shù)[11-13]。②與傳統(tǒng)術(shù)式相比，其創(chuàng)傷大大縮小，適應(yīng)性更強(qiáng)。③Micooli術(shù)式通過(guò)腔鏡放大可清晰的觀察甲狀腺情況，對(duì)于甲狀腺后包膜可以精細(xì)解剖，采用神經(jīng)剝離器、吸引器和超聲刀的配合，能夠幫助分離和凝切入腺血管，并保護(hù)上行喉返神經(jīng)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）；RSI評(píng)分和術(shù)后3個(gè)月VHI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示采用Micooli術(shù)式可以顯著減輕患者術(shù)后疼痛，并能減輕患者咽喉不適。

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺腺葉切除治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果手術(shù)過(guò)程中由于夾鉗、縫扎切斷或灼傷等操作導(dǎo)致甲狀旁腺出血，甚至誤切甲狀旁腺十分容易導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，引起血鈣和PTH下降[15-16]。并且，手術(shù)范圍越大，甲狀旁腺功能減退發(fā)生的可能性就越大。PTH是一種大分子的多肽激素，有著84個(gè)氨基酸，其在尿毒癥、甲狀旁腺功能等的檢測(cè)中有著重要的指示作用[17-18]。PTH是決定甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的主要因素，在甲狀腺腺葉切除中檢測(cè)PTH和血鈣水平有助于指導(dǎo)手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同的手術(shù)方式下患者術(shù)后血鈣和PTH水平也有所差異[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者血鈣、PTH水平均有所下降（P < 0.01），但觀察組患者血鈣和PTH水平顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。提示，Micooli術(shù)式對(duì)于甲狀旁腺功能的影響更小。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。提示，Micooli術(shù)式用于甲狀腺腺葉切除治療的安全性更高。

綜上所述，改良Miccoli術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腺葉切除治療相比于傳統(tǒng)術(shù)式療效顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，更有助于維持血鈣和PTH的穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-12-14 本文編輯：蘇 暢）