劉菲　王曉巖　姜悅

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者介入治療院內(nèi)延遲的影響因素。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年8月在北京天壇醫(yī)院經(jīng)急診入院行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的324例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床資料。通過單因素分析比較A組[球囊擴(kuò)張的時(shí)間（DTB）≤90 min，198例]和B組（DTB>90 min，126例）的差異，采用Logistic多因素回歸探討院內(nèi)延遲相關(guān)影響因素。 結(jié)果 導(dǎo)致院內(nèi)延遲時(shí)間延長的獨(dú)立因素為受教育程度低（OR = 1.761，95%CI：1.071～2.894，P < 0.05）、自行來院（OR = 1.765，95%CI：1.087～2.867，P < 0.05）、工作日就診（OR = 1.936，95%CI：1.113～3.369，P < 0.05）和消化系統(tǒng)疾病史（OR = 1.917，95%CI：1.085～3.387，P < 0.05）。導(dǎo)致院內(nèi)延誤時(shí)間縮短的獨(dú)立因素為首診明確（OR = 0.339，95%CI：0.207～0.556，P < 0.01）和院前延誤時(shí)間≤120 min（OR = 0.578，95%CI：0.353～0.947，P < 0.05）。 結(jié)論 建議通過多樣化的健康宣教手段提高公眾知曉率和重視程度；完善急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)院外、院內(nèi)急救的協(xié)同作用，引導(dǎo)公眾使用急救車就診，縮短院前延遲時(shí)間；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高分診、確診能力；優(yōu)化醫(yī)院綠色通道流程，促進(jìn)科室間有效銜接，提高導(dǎo)管室利用效率。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；院內(nèi)延遲；入院到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0173-05

[Abstract] Objective To investigate the factors of hospital delay of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention. Methods Restropective analysis was applied to 324 STEMI cases with PCI from emergency in Beijing Tiantan Hospital from January 2015 to August 2017. Univariate analysis was used to compare group A （DTB≤90min， 198 cases） and group B （DTB>90 min， 126 cases）. Logistic multivariate analysis was adopted to explore related factors. Results Factors of hospital delay were as follows： low level of education （OR = 1.761， 95%CI： 1.071-2.894， P < 0.05）， mode of transport to the hospital without EMS （OR = 1.765， 95%CI： 1.087-2.867， P < 0.05）， PCI on work-day （OR = 1.936， 95%CI： 1.113-3.369， P < 0.05） and history of digestive diseases （OR = 1.917， 95% CI： 1.085-3.387， P < 0.05）. There were some factors that could shorten hospital delay such as initial diagnosis with STEMI （OR = 0.339， 95%CI： 0.207-0.556， P < 0.01） and pre-hospital delay within 120 min （OR = 0.578， 95%CI： 0.353-0.947， P < 0.05）. Conclusion It should offer multiform health education to people in order to increase awareness rate and degree of recogniton. Through improving emergency system， enhancing collaboration pre-hospital and in-hospital and promoting more people to use EMS， pre-hospital delay can be shorten. More cultivation on doctors and nurses should be organized to improve ability of triage and prognosis. Optimization of emergency green channel of PCI can promote department cooperation and increase efficiency of DSA to reduce hospital delay.

[Key words] STEMI； PCI； Hospital delay； DTB

急性心肌梗死（AMI）主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板激活和聚集形成血栓阻塞冠狀動脈導(dǎo)致[1]，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致死率高等臨床特征。根據(jù)2016年中國心血管病報(bào)告，我國冠心病現(xiàn)患人數(shù)1100萬，2002～2015年AMI死亡率總體呈上升趨勢[2]，發(fā)病人群年輕化[3]。而急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）為AMI主要原因[4]，嚴(yán)重危害健康。研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是治療STEMI患者血運(yùn)重建的首選方法[5]，比溶栓治療更有效[6-7]。越早期進(jìn)行血運(yùn)重建，STEMI患者的受益越大[8]。PCI每延遲1 h，STEMI患者死亡率增加10%[9]。因此，縮短PCI救治時(shí)間對提高搶救成功率和改善預(yù)后具有重要意義。

STEMI的救治延遲包括院前延遲和院內(nèi)延遲[10]。院前延遲指患者癥狀發(fā)生到來院就診的時(shí)間。院內(nèi)延遲即患者從入院到PCI治療的時(shí)間[11]，通常用患者入院到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間（DTB）表示，指南推薦為90 min以內(nèi)[12]。院內(nèi)延遲反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治水平，可通過管理措施予以改進(jìn)，比患者延誤更易矯正[13]，對推動醫(yī)院管理發(fā)展具有重要價(jià)值。本研究旨在通過對STEMI患者的回顧性分析，探討院內(nèi)延遲的影響因素，尋求針對性的改進(jìn)措施，為縮短院內(nèi)延遲時(shí)間開拓新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年8月北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）STEMI患者324例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診入院；②符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署了PCI知情同意書并行PCI治療；④能清楚表達(dá)發(fā)病相關(guān)情況；⑤資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①擇期或未行PCI；②神志意識不清，無法正常交流；③合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染疾病、嚴(yán)重傳染??；④資料缺失。資料來源于患者病歷和醫(yī)院AMI時(shí)間記錄信息平臺，內(nèi)容包括社會人口學(xué)因素、就診特點(diǎn)、既往史、癥狀、疾病情況及DTB各流程延遲時(shí)間等。

1.2 方法

以90 min為分組依據(jù)，將324例患者按照DTB時(shí)間分成A組（≤90 min）198例和B組（>90 min）126例，比較兩組間各因素的差異，并通過多因素分析進(jìn)一步探討院內(nèi)延遲的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q1～Q3），采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)各流程延遲時(shí)間

DTB各流程時(shí)間A組均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 單因素分析

2.2.1 社會人口學(xué)因素 患者現(xiàn)居地和受教育程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其他因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2.2 就診因素 院前延遲時(shí)間、來院方式、就診時(shí)間、發(fā)病誘因和診斷是否明確差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.2.3 既往史因素 除消化道疾病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）以外，其他既往史因素均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.2.4 癥狀因素 胸痛、大汗癥狀在兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其他癥狀因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

2.2.5 疾病情況 疾病情況各因素在兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

2.3 多因素分析

經(jīng)Logistic多因素分析，校正其他混雜因素后，造成院內(nèi)時(shí)間延長的獨(dú)立相關(guān)因素有：受教育程度低（OR = 1.761，95%CI：1.071～2.894，P < 0.05）、自行來院（OR = 1.765，95%CI：1.087～2.867，P < 0.05）、工作日就診（OR = 1.936，95%CI：1.113～3.369，P < 0.05）和消化系統(tǒng)疾病史（OR = 1.917，95%CI：1.085～3.387，P < 0.05）。造成院內(nèi)時(shí)間縮短的獨(dú)立相關(guān)因素有：首診明確（OR = 0.339，95%CI：0.207～0.556，P < 0.01）和院前延誤時(shí)間≤120min（OR = 0.578，95%CI：0.353～0.947，P < 0.05）。見表7、8。

3 討論

3.1 受教育程度

心內(nèi)科二線醫(yī)師到達(dá)急診至簽署知情同意書的平均時(shí)間A組[15（7～24）]min低于B組[20（10～30）]min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。有研究表明，患者及其家屬受教育程度低顯著延長手術(shù)溝通簽字時(shí)間[14]。由于搶救時(shí)間緊迫，部分患者對疾病及治療方式不熟悉或難以接受，導(dǎo)致醫(yī)患溝通困難。而受教育程度低與經(jīng)濟(jì)水平低存在一定相關(guān)性，可能導(dǎo)致患者對介入手術(shù)猶豫不決或家庭意見不統(tǒng)一。提示醫(yī)務(wù)工作者一方面應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，根據(jù)患者情況給予針對性的溝通措施，及時(shí)傳遞有效信息。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，擴(kuò)大受眾范圍，提高公眾知曉率。醫(yī)院應(yīng)開展多樣化的健康教育，以更為生動、直觀的形式進(jìn)行宣教。

3.2 來院方式

應(yīng)用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）可有效縮短DTB時(shí)間。從疾病本身考慮，尋求EMS就診的患者可能癥狀較重，導(dǎo)致無法自行前往醫(yī)院。從EMS功能考慮， EMS反應(yīng)迅速，配有專業(yè)人員在第一時(shí)間救治，及時(shí)獲取生命體征、既往史等患者信息，及早確診也有助于縮短院內(nèi)確診時(shí)間[15]。從院內(nèi)流程考慮，救護(hù)車到院后，癥狀典型者會迅速開通綠色通道，從而縮短搶救時(shí)間。隨著現(xiàn)代通訊技術(shù)的發(fā)展，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用遠(yuǎn)程醫(yī)療與EMS共享信息，院內(nèi)救治團(tuán)隊(duì)迅速獲取患者有效信息，提前做好準(zhǔn)備并提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，如通過建立胸痛中心微信平臺[16]或利用應(yīng)用程序加強(qiáng)院前、院內(nèi)聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

3.3 就診時(shí)間

本研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)假日就診和DTB時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與其他研究相異。數(shù)據(jù)顯示，A組簽署知情同意書到進(jìn)入導(dǎo)管室的平均時(shí)間為[20（10～30）]min，低于B組[32.5（18～46）]min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而節(jié)假日DTB時(shí)間與導(dǎo)管室占臺時(shí)間密切相關(guān)。我院介入手術(shù)由導(dǎo)管室統(tǒng)一管理，以神經(jīng)學(xué)科為主，心血管科室尚無獨(dú)立的導(dǎo)管室且手術(shù)日安排較少，工作日行急診PCI的等臺時(shí)間相對較長。節(jié)假日因沒有常規(guī)手術(shù)排期，在人員24 h值班的前提下遇急診PCI，其等臺時(shí)間反而較短。因此，縮短DTB時(shí)間可從合理安排手術(shù)入手，提高導(dǎo)管室利用效率，并根據(jù)工作量適當(dāng)增加心臟介入手術(shù)日。此外，應(yīng)加強(qiáng)心血管科室與導(dǎo)管室的有效銜接，使導(dǎo)管室提前做好術(shù)前準(zhǔn)備，縮短占臺時(shí)間。

3.4 首診不明確

首診不明確一方面由疾病客觀因素導(dǎo)致。部分AMI會出現(xiàn)多系統(tǒng)不同的臨床表現(xiàn)[17]，癥狀不典型使確診時(shí)間延長。二是首診醫(yī)師多為急診專業(yè)而非心血管病專業(yè)醫(yī)師，診斷水平有限，從而導(dǎo)致漏診。提示應(yīng)通過更多的專業(yè)化培訓(xùn)提高急診護(hù)士分診能力和急診醫(yī)師的診斷水平，或通過設(shè)立胸痛門急診等方式提高診斷準(zhǔn)確率。

3.5 消化道疾病史

有研究表明，PCI術(shù)后消化道出血的嚴(yán)重程度與消化性潰瘍病史有明顯的相關(guān)性[18]，AMI合并消化道出血患者再發(fā)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙疾病的比例和死亡率要高于單純AMI患者[19]。因此，AMI患者合并消化道出血、消化道潰瘍等疾病風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差，醫(yī)師在PCI決策上更為謹(jǐn)慎。此外，部分AMI患者表現(xiàn)為上腹部不適，與消化道癥狀混雜不易區(qū)分[20]。提示患者對消化道疾病應(yīng)積極干預(yù)治療，以防止心血管不良事件的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員識別心梗相關(guān)癥狀的能力。

3.6 院前延誤時(shí)間

院前救治涉及患者從發(fā)病到首次醫(yī)療接觸的時(shí)間和患者首次醫(yī)療接觸到入院的時(shí)間[21]，反映了患者及家屬急救意識的強(qiáng)弱及急救體系的反應(yīng)速度[22]。院前延遲時(shí)間與DTB時(shí)間存在正相關(guān)，與其他研究[23-24]基本一致。分析認(rèn)為，院前時(shí)間延遲表明了患者對AMI認(rèn)知程度低，或因經(jīng)濟(jì)條件、心理因素等原因抵觸治療，導(dǎo)致病情惡化，延誤了最佳救治時(shí)間。故除加強(qiáng)公眾宣教外，還應(yīng)優(yōu)化急救管理模式，使院前急救和院內(nèi)診治有效串聯(lián)[25]，提高急診搶救效率。

3.7 急診綠色通道

急診綠色通道反映了現(xiàn)代治療心肌梗死的最新策略及多部門間的協(xié)作能力，是醫(yī)院醫(yī)療科研及管理水平的綜合體現(xiàn)[26]。實(shí)施綠色通道后患者平均DTB時(shí)間更短[27]。本研究中，進(jìn)入急診綠色通道的患者僅為158例（48.77%），且A組、B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示醫(yī)院綠色通道工作存在不足。醫(yī)護(hù)人員缺乏綠色通道意識，且綠色通道流程不通暢，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員可通過多樣化的健康宣教形式進(jìn)一步提高公眾對AMI的知曉率和重視程度，為搶救爭取更多的寶貴時(shí)間。規(guī)范和完善醫(yī)療急救系統(tǒng)，加強(qiáng)院外、院內(nèi)急救的協(xié)同作用，引導(dǎo)公眾使用急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，降低院前延誤時(shí)間。醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化急診綠色通道，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)間的銜接性，提高導(dǎo)管室利用效率。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和搶救意識。此外，研究存在一定不足之處，包括①僅限于一家醫(yī)院，樣本量較少，使研究代表性存在局限；②回顧性研究使用歷史數(shù)據(jù)，缺少患者及家屬經(jīng)濟(jì)條件、認(rèn)知水平和心理因素等信息，且數(shù)據(jù)規(guī)范性有待提高。因此，今后可以應(yīng)用多中心前瞻性研究，進(jìn)一步探索急性心肌梗死院內(nèi)延遲的影響因素，提高醫(yī)院救治效率，改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 紀(jì)軍，何勝虎，徐日新，等.超過12h急性ST段抬高型心肌梗死不同時(shí)間段行介入治療的預(yù)后評價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（24）：113-114.

[2] 國家心血管病中心.中國心血管病報(bào)告2016[R].北京：中國大百科全書出版社，2017.

[3] 苗林，李華珍.急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療時(shí)間及延遲因素分析[J].醫(yī)藥前沿，2014（29）：46-48.

[4] Fontes-Carvalho R，Sampaio F，Teixeira M，et al. The role of a structured exercise training program on cardiac structure and function after acute myocardial infarction：study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2015， 16（1）：90.

[5] 王小維，賈大林，齊國先，等.ST段抬高型急性心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療后ST段24 h內(nèi)演變的臨床價(jià)值[J].中華心血管病雜志，2015，43（9）：798-801.

[6] Reimer AP，Hustey FM，Kralovic D. Decreasing door-to-balloon times via a streamlined referral protocol for patients requiring transport [J]. Am J Emerg Med，2013，31（3）：499-503.

[7] Zahn R，Schiele R，Gitt AK，et al. Impact of prehospital delay on mortality patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty an intravenous thrombolysis [J]. American Heart Journal，2001，142（1）：105-109.

[8] 劉睿方，徐方興，劉同庫，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者的支架植入時(shí)機(jī)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（4）：432-436.

[9] Terkelsen CJ，Sorensen JT，Maeng M，et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with pri？鄄mary percutaneous coronary intervention [J]. JAMA，2010， 304（7）：763-771.

[10] Hajlaoui N，Ellefi H，Jdaida B，et al.Acute myocardial infarction in elderly patient [J]. Tunis Med，2012，90（7）：542-547.

[11] 黃宇，楊向軍，林剛，等.優(yōu)化的始自院前急救綠色通道對ST段抬高心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間以及急診冠脈介入治療預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（14）：2280-2283.

[12] American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction [J]. Journal of the American College of Cardiology，2013， 61（4）：1-62.

[13] 劉曉宇，楚英杰，秦歷杰，等.優(yōu)化急性ST段抬高型心肌梗死急診救治流程[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（10）：1160-1163.

[14] 王萬虹，張榮林，高千，等.經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的D2B時(shí)間延誤分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，31（6）：739-742.

[15] 李然.優(yōu)化急診流程對急性心肌梗死患者再灌注治療時(shí)間影響的研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[16] 朱峰，許向東，李宏松，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者不同就診途徑門-球時(shí)間的比較分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（4）：420-423.

[17] 姜麟波.心肌梗死患者死亡相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（30）：23.

[18] 張鐵鈞，蘇彤春，紀(jì)憲峰，等.172例急性心肌梗死PCI術(shù)后合并上消化道出血嚴(yán)重程度相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國醫(yī)師雜志，2011，13（2）：206-208.

[19] 楊鳴宇.急性心肌梗死合并消化道出血患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（7）：47-49.

[20] 羅荷，秦廷莉.急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2013，27（1）：44-47.

[21] 趙蓓，劉佩林，陳輝，等.急性ST段抬高型心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張?jiān)俟嘧r(shí)間延遲分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（5）：510-513.

[22] Denktas AE，Anderson HV，McCarthy J，et al. Total ische？鄄mic time：the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care [J]. JACC Car？鄄diovase Interv，2011，4（6）：599-604.

[23] 郭艷艷.急性心肌梗死院內(nèi)介入治療延遲的原因及護(hù)理策略[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，（16）：504-505.

[24] Ting HH，Bradley EH，Wang Y，et al. Delay in Presentation and Reperfusion Therapy in ST--Elevation Myocardial Infaretion [J]. Am J Med，2008，121（4）：316-323.

[25] 唐聚花，劉青，李娜，等.優(yōu)化綠色通道對ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（36）：4499-4503.

[26] 趙樹娟，孫曄，張華，等.急性心肌梗死患者急救綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀分析及對策[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，（7）：57-60.

[27] 趙暉，冒山林，曹雋，等.急診綠色通道對提高重點(diǎn)疾病救治水平的研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2017，30（4）：37-39.

（收稿日期：2018-01-15 本文編輯：蘇 暢）