阮劍英

一、引言

2017年9月份全面取消所有公立醫(yī)院藥品加成，至此全國(guó)近13000個(gè)公立醫(yī)院結(jié)束了以藥養(yǎng)醫(yī)時(shí)代，邁入推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略工程的歷史新階段，取消藥品加成政策實(shí)現(xiàn)由局部到整體的全覆蓋式落地。取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院而言喜憂參半，喜的是該政策的推行可以倒逼醫(yī)院調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)精細(xì)化管理，提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平；憂的是公立醫(yī)院失去了以藥補(bǔ)醫(yī)這塊“肥肉”，短期內(nèi)將面臨嚴(yán)重的收入缺口，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)形勢(shì)嚴(yán)峻。成本管理在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中顯現(xiàn)著多方面的積極作用，新形勢(shì)下，加強(qiáng)成本控制是公立醫(yī)院提升效益、走出困境的必然選擇。

二、新形勢(shì)下公立醫(yī)院預(yù)算成本管理面臨的挑戰(zhàn)分析

（一）醫(yī)院價(jià)格體系的變化使原有的預(yù)算成本核算模式受到?jīng)_擊

所謂價(jià)格體系的變化就是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，無(wú)論何種形式的管理，其最終目的都是提高效益，所以預(yù)算成本管理也不例外。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院原本的收入包括服務(wù)費(fèi)（掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)）、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)和其他費(fèi)用（政府撥款、繼續(xù)教育等），各部分在這個(gè)收入體系所占比例分別是15%、25%、50%、5%和5%，可見(jiàn)藥品費(fèi)用是醫(yī)用綜合收入的一半。取消藥品加成政策實(shí)施后，考慮到醫(yī)院收入及盈利狀況大受打擊，便及時(shí)制定了補(bǔ)償機(jī)制，取消藥品加成造成的收入缺口的90%要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整進(jìn)行彌補(bǔ)，剩余10%則需要公立醫(yī)院通過(guò)成本控制進(jìn)行自我消化。因此，取消藥品加成新醫(yī)改政策實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院的價(jià)格體系發(fā)生了巨大變化，并且成本管理內(nèi)容也將有所調(diào)整；值得一提的是，新會(huì)計(jì)制度即將正式執(zhí)行，公立醫(yī)院的核算模式將發(fā)生巨變，現(xiàn)有核算模式正受到嚴(yán)重沖擊，亟待調(diào)整和改革，預(yù)算成本的核算作為核算內(nèi)容的一部分，無(wú)可厚非會(huì)面臨許多調(diào)整和挑戰(zhàn)。

（二）公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中對(duì)預(yù)算成本的執(zhí)行力較弱

相較于企業(yè)而言，公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算成本的管理和執(zhí)行比較松散，公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，肩負(fù)沉重的社會(huì)職能，并被政府占據(jù)更多主權(quán)，本身對(duì)于政府的政策支持和資金支持具有較強(qiáng)的依賴性，在實(shí)施醫(yī)改之前，對(duì)于創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益缺少?gòu)?qiáng)烈的動(dòng)機(jī)。然而在新醫(yī)改初步實(shí)施過(guò)程中，尤其是在取消藥品加成政策的全覆蓋式落地導(dǎo)致公立醫(yī)院短期內(nèi)面臨巨大的收入缺口，傳統(tǒng)的粗放式內(nèi)部管理在踐行改革過(guò)程中漏洞百出。相比較取消藥品加成政策實(shí)施的時(shí)間，傳統(tǒng)粗放式管理思想已經(jīng)根深蒂固，所以新的制度或者成本控制機(jī)制在執(zhí)行工程中容易出現(xiàn)抵觸、不認(rèn)同、不作為的消極結(jié)果，同時(shí)也不乏由于缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致預(yù)算成本執(zhí)行不力的情況。預(yù)算成本作為衡量實(shí)際成本水平的重要依據(jù)，對(duì)于公立醫(yī)院切實(shí)實(shí)現(xiàn)降本增效、提高經(jīng)濟(jì)效益具有重要作用，而現(xiàn)階段公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算成本的實(shí)際執(zhí)行力需要大幅度提升。

（三）人才專業(yè)能力及信息化建設(shè)程度與無(wú)法滿足預(yù)算成本管理的實(shí)際需求

預(yù)算成本的核算、編制及執(zhí)行流程設(shè)計(jì)都非?？简?yàn)財(cái)務(wù)人員的專業(yè)水平，財(cái)務(wù)部門及其工作人員在踐行改革、鞏固公立醫(yī)院綜合實(shí)力任務(wù)重發(fā)揮主導(dǎo)作用，人才的專業(yè)水平、綜合素質(zhì)的好壞很大程度上決定了內(nèi)部管理成效的好壞與否。對(duì)文件及政策內(nèi)容不熟悉，專業(yè)知識(shí)更新不足等問(wèn)題直接影響預(yù)算成本的科學(xué)合理性。除了人才因素之外，信息化程度是影響預(yù)算成本科學(xué)合理性的另一因素，例如取消藥品加成后青島四部委聯(lián)合下發(fā)了青價(jià)費(fèi)[2017]47號(hào)文件，對(duì)110多種單病種實(shí)行限額管理，通過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率、次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料的支出、檢查收入占醫(yī)療收入比重、檢驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比例等以調(diào)控公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)比，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院增收節(jié)支的目的。這些數(shù)據(jù)的采集核算僅依靠人工是無(wú)法完成的，信息化平臺(tái)和新技術(shù)的支撐和應(yīng)用是非常必要的。

三、取消藥品加成后公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算成本管理的對(duì)策思考

（一）理順價(jià)格體系，規(guī)范推進(jìn)預(yù)算成本的核算工作

預(yù)算成本屬于未來(lái)成本，公司醫(yī)院的預(yù)算成本是按照當(dāng)前人力資源、物價(jià)水平（市場(chǎng)動(dòng)態(tài)）、醫(yī)療技術(shù)水平及所有資源配置最優(yōu)化的前提下，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的固定規(guī)則而編制的成本數(shù)據(jù)；預(yù)算成本是制定計(jì)劃成本不可或缺的依據(jù)，且預(yù)算成本與實(shí)際成本的中間差可以反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的實(shí)際盈虧情況，即檢驗(yàn)實(shí)際成本控制水平的依據(jù)。則預(yù)算成本既是成本控制流程的始端，也是成本控制流程的終端，其作用的發(fā)揮貫穿成本控制的全過(guò)程。所以預(yù)算成本編制的科學(xué)合理性很大程度上影響著這個(gè)成本控制體系的合理性。取消藥品加成后公立醫(yī)院的整個(gè)管理體系都會(huì)產(chǎn)生變化，公立醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)對(duì)一切產(chǎn)生資金流動(dòng)的環(huán)節(jié)進(jìn)行整合和梳理，尤其是因取消藥品加成而受到影響的環(huán)節(jié)或流程，例如藥品采購(gòu)、物流和倉(cāng)儲(chǔ)以及因補(bǔ)償機(jī)制產(chǎn)生價(jià)格大幅變化的醫(yī)療服務(wù)，如門診掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)（放射、化驗(yàn)、超聲波）等。在對(duì)新醫(yī)改下公立醫(yī)院自身價(jià)格體系全面梳理的基礎(chǔ)上，對(duì)預(yù)算成本編制的既定規(guī)則進(jìn)行調(diào)整和完善，以避免預(yù)算成本核算結(jié)果錯(cuò)位，從而規(guī)范化推進(jìn)預(yù)算成本的核算工作，全面提高預(yù)算成本的精確度和科學(xué)合理性。

（二）提高服務(wù)效益，切實(shí)降低內(nèi)部成本

預(yù)算成本只能預(yù)測(cè)成本的發(fā)生額，被視為是考核實(shí)際成本控制水平的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)反向思維，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中公立醫(yī)院致力于提升醫(yī)療服務(wù)效益，通過(guò)實(shí)際實(shí)踐切實(shí)降低醫(yī)院的內(nèi)部成本，以降低實(shí)際成本縮小預(yù)算成本與實(shí)際成本之間的差距，提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，是值得深入探索的解決辦法。公立醫(yī)院在執(zhí)行成本控制制度的過(guò)程中，要及時(shí)摒棄傳統(tǒng)的粗放式管理方式，嚴(yán)格按照精細(xì)化管理控制理念應(yīng)對(duì)運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的成本，要對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的隱性成本、間接成本加以重視，要加強(qiáng)成本控制的漏洞和風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)，避免因執(zhí)行不力造成不必要的額外成本。要建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督機(jī)制，對(duì)實(shí)際成本控制工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，并將最終的結(jié)果與預(yù)算成本結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，并撰寫報(bào)告記錄當(dāng)前研究結(jié)果，為未來(lái)的預(yù)算成本編制工作提供往期數(shù)據(jù)依據(jù)和信息支撐，是預(yù)算成本和實(shí)際成本互為依據(jù)，形成良性的成本控制閉環(huán)體系，切實(shí)降本增效。

（三）加強(qiáng)人才培養(yǎng)和信息化建設(shè)，為優(yōu)化預(yù)算成本管理奠定基礎(chǔ)

公立醫(yī)院應(yīng)該重視對(duì)財(cái)務(wù)人員甚至全體工作人員關(guān)于新醫(yī)改政策相關(guān)內(nèi)容的深入普及和宣傳，從而解決財(cái)務(wù)人員因不熟悉政策及新規(guī)具體要求而造成預(yù)算成本編制不力、固定規(guī)則中的基數(shù)錯(cuò)誤、錯(cuò)位的問(wèn)題。要通過(guò)制定激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)學(xué)習(xí)和參加培訓(xùn)，保持專業(yè)知識(shí)的及時(shí)更新；在薪酬制度調(diào)整方面適當(dāng)向骨干技術(shù)人員及一線員工傾斜，激發(fā)工作人員自我提升的熱情和工作積極性，從而優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源配置，為優(yōu)化預(yù)算成本管理奠定人才基礎(chǔ)。要繼續(xù)加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善信息集中平臺(tái)，打破信息孤島，加速醫(yī)院信息流通，為全面采集財(cái)務(wù)信息提供技術(shù)支持，從而大幅提升各項(xiàng)數(shù)據(jù)核算的精準(zhǔn)度和效率，促進(jìn)預(yù)算成本核算、編制的科學(xué)有效性提高。

四、結(jié)語(yǔ)

全面貫徹落實(shí)取消藥品加成政策是一項(xiàng)民心工程，更是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。取消藥品加成只是深化醫(yī)改的開(kāi)端，妥善彌補(bǔ)公立醫(yī)院收入缺口，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型才是醫(yī)改的核心。公立醫(yī)院應(yīng)該在思想上與時(shí)俱進(jìn)，堅(jiān)定開(kāi)源節(jié)流意識(shí)；行動(dòng)上協(xié)同作戰(zhàn)，全面提升工作人員綜合素質(zhì)為優(yōu)化成本管理奠定基礎(chǔ)；管理上齊頭并進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)化精細(xì)化成本控制；創(chuàng)新上步伐堅(jiān)定，通過(guò)制度、技術(shù)及管理方面的創(chuàng)新，努力提升預(yù)算成本管理的質(zhì)量，提高成本控制效率。