雷 璐

自從實(shí)施全民醫(yī)保以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，特別是分級(jí)診療制度的建立極大地方便了患者，但該制度下的差異化報(bào)銷(xiāo)政策也存在一些問(wèn)題。所謂醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)是指采取不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)調(diào)整病人的流向，從而在滿(mǎn)足患者自身利益的同時(shí)提高醫(yī)療效率。而從實(shí)際反饋來(lái)看，患者就醫(yī)選擇是一種主觀(guān)性行為，盡管報(bào)銷(xiāo)比例的調(diào)控確實(shí)影響了患者就醫(yī)的選擇，但衛(wèi)生服務(wù)需求的信息不對(duì)稱(chēng)以及消費(fèi)行為的被動(dòng)性等特征導(dǎo)致患者在就醫(yī)時(shí)還會(huì)受到其他因素的影響，比如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和自身的收入水平等。為了準(zhǔn)確研究醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)這一因素對(duì)患者就醫(yī)的影響，本文采用控制變量法進(jìn)行調(diào)查分析。

一、醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)影響患者就醫(yī)的調(diào)查研究過(guò)程

考慮到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理因素以及醫(yī)療服務(wù)能力，本文選取北京、黑龍江、甘肅三個(gè)已經(jīng)實(shí)施醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策的地區(qū)進(jìn)行研究，進(jìn)一步以北京延慶區(qū)、黑龍江密山市和虎林市、甘肅隴西縣四個(gè)地區(qū)作為調(diào)查樣本，取2013年-2015年的相關(guān)數(shù)據(jù)為依據(jù)展開(kāi)分析。

（一）研究方法

根據(jù)以上各地區(qū)2013-2015年年報(bào)數(shù)據(jù)，從患者和醫(yī)療基金流向等指標(biāo)入手，采用定量分析的方式研究醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)患者就醫(yī)的影響；接著從門(mén)診人次、住院人次和次均費(fèi)用三個(gè)指標(biāo)入手觀(guān)察價(jià)格、門(mén)診服務(wù)需求量、住院服務(wù)需求量等數(shù)據(jù)變化，采用彈性分析法醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格彈性和收入彈性，門(mén)診與住院的交叉彈性，進(jìn)一步判斷醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)對(duì)患者就醫(yī)選擇的具體影響。

（二）研究結(jié)果

第一，樣本地區(qū)普遍遵守“醫(yī)療級(jí)別越高，給予患者的報(bào)銷(xiāo)比例越低”這一原則，在滿(mǎn)足國(guó)家和該地區(qū)所在省份的要求下，各樣地區(qū)會(huì)結(jié)合實(shí)際情況，在原有報(bào)銷(xiāo)政策基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體來(lái)說(shuō)，北京延慶區(qū)和黑龍江虎林市針對(duì)縣外轉(zhuǎn)診制定了嚴(yán)格的審批手續(xù)，有效抑制了患者不合理流向三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)象；密山市和隴西縣實(shí)現(xiàn)按病種限治級(jí)診療，以此來(lái)調(diào)整報(bào)銷(xiāo)比例，有效抑制了縣外就診和越級(jí)就診。第二，實(shí)行了轉(zhuǎn)診政策的樣本地區(qū)，基本上可以實(shí)現(xiàn)有效約束和控制病人流向和基金流向，未實(shí)行轉(zhuǎn)診政策的樣本地區(qū)仍存在病人外流和基金外流的趨勢(shì)。具體來(lái)說(shuō)，延慶區(qū)和密山市患者多集中在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)級(jí)患者人次和費(fèi)用占比不斷下降；虎林市在四級(jí)審核轉(zhuǎn)診政策的作用下實(shí)現(xiàn)了對(duì)整體患者和基金流向的理想化控制，促進(jìn)患者就近就醫(yī)；隴西縣在患者就診人次上較為穩(wěn)定，而在基金占比上縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上升較為明顯。第三，樣本地區(qū)患者的收入彈性存在明顯差距，北京市和黑龍江省相比而言整體收入較高，患者的就醫(yī)需求穩(wěn)定，而甘肅整體收入偏低，患者就醫(yī)需求偏高。第四，樣本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性也有所不同，基本上受到收入彈性的影響呈現(xiàn)出相應(yīng)的趨勢(shì)。從交叉彈性的角度進(jìn)行分析，門(mén)診和住院是患者就醫(yī)時(shí)的替代性選擇，結(jié)果顯示患者住院對(duì)門(mén)診的影響較大，因此住院價(jià)格的變動(dòng)也影響到門(mén)診服務(wù)需求量。第五，進(jìn)一步研究住院服務(wù)需求與收入的相關(guān)性以及門(mén)診服務(wù)需求與收入的相關(guān)性，結(jié)果表明：對(duì)患者而言，醫(yī)療服務(wù)是剛需，因此很難由于收入差異而改變就醫(yī)需求，尤其體現(xiàn)在北京地區(qū)。而黑龍江和甘肅兩省卻存在患者收入越高，越不選擇鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。綜合而言，患者就醫(yī)與收入之間的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。第六，研究各樣本地區(qū)住院服務(wù)需求、門(mén)診服務(wù)需求分別與價(jià)格的相關(guān)性，結(jié)果表明：各樣本地區(qū)普遍采取的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策為對(duì)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院就診且符合規(guī)定的病種實(shí)施正常報(bào)銷(xiāo)、不符合規(guī)定的病種降低報(bào)銷(xiāo)比例或不予報(bào)銷(xiāo)。這一政策導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療服務(wù)需求與價(jià)格之間存在負(fù)相關(guān)性，但價(jià)格對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響不大，更進(jìn)一步表明控制醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例的措施難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的合理引流，需要更完善的政策和保障機(jī)制。另一方面，從門(mén)診服務(wù)需求量變化可以看出，患者普遍傾向于醫(yī)療服務(wù)水平較高的機(jī)構(gòu)，且門(mén)診價(jià)格的變化與患者就醫(yī)選擇存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，甚至比住院價(jià)格與患者就醫(yī)選擇的負(fù)相關(guān)性更強(qiáng)。第七，從住院服務(wù)價(jià)格與門(mén)診量研究門(mén)診和住院這一替代選擇對(duì)患者就醫(yī)的影響，結(jié)果表明：在沒(méi)有實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌的地區(qū)，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的前提條件是選擇住院，所以部分地區(qū)會(huì)存在患者從門(mén)診轉(zhuǎn)住院的情況，進(jìn)一步分析可知，住院價(jià)格與門(mén)診服務(wù)量之間的相關(guān)性不大，樣本中也僅僅只有黑龍江和甘肅兩地部分年份有所體現(xiàn)，但門(mén)診轉(zhuǎn)住院的現(xiàn)象確實(shí)存在。

二、醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)影響患者就醫(yī)的結(jié)論分析

（一）醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)對(duì)患者就醫(yī)的影響有限。根據(jù)以上調(diào)查研究可以看出，醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策較為完善的地區(qū)，基本上實(shí)現(xiàn)了引導(dǎo)患者就醫(yī)的目的，縣外就診得到了有效控制，而縣內(nèi)的分級(jí)診療效果一般。造成這一現(xiàn)象的原因是患者普遍已經(jīng)形成了自己的就醫(yī)習(xí)慣，對(duì)于分級(jí)診療不夠了解也不愿探究，因此普遍不接受基層首診。結(jié)合價(jià)格彈性分析和收入彈性分析，可以看出患者在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)基本上不受收入和價(jià)格的影響，這也從側(cè)面驗(yàn)證了醫(yī)療服務(wù)作為一種剛需對(duì)患者的不可替代性；結(jié)合相關(guān)性分析，可以看出患者對(duì)價(jià)格變化的敏感程度與自身所處地區(qū)整體收入水平高度相關(guān)，因此對(duì)低收入患者而言，實(shí)施醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策可以有效引導(dǎo)其參與分級(jí)診療，而對(duì)高收入患者則效果不明顯。綜合來(lái)說(shuō)，醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策在促進(jìn)影響患者就醫(yī)選擇、促進(jìn)患者有序就診方面有所成效，但單純依靠這一政策其影響程度有限。

（二）難以突破基層首診難題。實(shí)施醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)的目的是為了更好地提升患者的就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也保障了醫(yī)療資源的合理分配，但患者由于對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)上的不信任，導(dǎo)致在就醫(yī)時(shí)仍偏向于縣醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院，甚至于不惜花費(fèi)更多的醫(yī)療費(fèi)用。這一現(xiàn)象暴露出鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱、缺少專(zhuān)門(mén)人才且技術(shù)水平有待加強(qiáng)，因此想要真正改變患者就醫(yī)行為，必須落實(shí)基層首診?，F(xiàn)階段正逐步推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與工作，但在政策上還未采取強(qiáng)制性措施，為了突出醫(yī)保對(duì)基層首診的約束力，還應(yīng)進(jìn)一步研究除醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策以外的配套政策。

三、醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策的完善建議

一方面，考慮到醫(yī)療服務(wù)的剛需性和患者的就醫(yī)習(xí)慣，為了增強(qiáng)醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)患者就醫(yī)的影響作用，可以推行按病種限治的分級(jí)診療政策，嚴(yán)格規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)范圍以及診治的病種，并結(jié)合相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)來(lái)調(diào)控患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，從而幫助患者改變錯(cuò)誤的就醫(yī)習(xí)慣并享受到性?xún)r(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)；另一方面，還需進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，加強(qiáng)人才補(bǔ)助、完善藥品供應(yīng)，保障患者在縣鄉(xiāng)之間的雙向就診，推動(dòng)患者合理流動(dòng)，從而最大程度發(fā)揮出分級(jí)診療的價(jià)值。

總結(jié)

盡管現(xiàn)階段我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但報(bào)銷(xiāo)比例的不同使得患者在就醫(yī)時(shí)難以做出正確選擇以獲取優(yōu)質(zhì)服務(wù)，再加上醫(yī)療服務(wù)的剛需性導(dǎo)致患者不考慮價(jià)格而選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，弱化了報(bào)銷(xiāo)的作用。有鑒于此，相關(guān)部門(mén)還需進(jìn)一步完善醫(yī)保政策并推進(jìn)醫(yī)保改革。