蕭素媚，楊海晨，曾志強(qiáng)，賴(lài)?yán)钣?/p>

（深圳市精神衛(wèi)生中心深圳市康寧醫(yī)院深圳市心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東深圳，518020）

抑郁癥是屬于情感障礙的一組精神疾患，以“抑郁三聯(lián)癥”為典型的臨床表現(xiàn)，核心癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)的情緒低落、言語(yǔ)活動(dòng)興趣減少、思維遲緩。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，抑郁癥患者的自殺率比一般人群高出20倍，約有2/3的抑郁癥患者有自殺觀念，10%～15%有自殺行為，據(jù)估計(jì)抑郁自殺構(gòu)成所有自殺人群的1/2～2/3。自殺給個(gè)體和社會(huì)都帶來(lái)巨大的損失，因此識(shí)別出有自殺風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體顯得尤為重要[2]。目前，國(guó)內(nèi)研究抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)因素越來(lái)越多，研究的對(duì)象及范疇也較廣[3－5]，然而關(guān)于住院抑郁障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向的研究報(bào)道甚少。本研究對(duì)102例住院抑郁障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向及其影響因素進(jìn)行分析，為甄別住院抑郁障礙患者是否存在自殺風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防自殺提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2015年1月至2016年1月在本院情感障礙科診斷為抑郁障礙的住院患者，患者均符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版》抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18周歲以上，小學(xué)以上文化程度，意識(shí)清楚，能正確應(yīng)答，能獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助完成量表評(píng)估患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲、器質(zhì)性精神障礙患者、酒精與成癮物質(zhì)所致抑郁及伴有精神病性癥狀患者。共收集入組102例患者，其中男38例，女64例，年齡 18～77 歲，平均（38.14±14.44）歲。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)一般資料：包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁分度等。抑郁分度參考抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①輕度抑郁發(fā)作：心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞，這幾條通常視為最典型的抑郁癥狀，整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周。②中度抑郁發(fā)作：應(yīng)至少存在輕度抑郁發(fā)作中給出3條典型抑郁癥狀中的兩條，再加上至少3條（最好4條）其他癥狀（包括自尊喪失、無(wú)用感、自罪感）；其中某幾條癥狀較為顯著；整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周。③重度抑郁發(fā)作：患者通常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越，在極嚴(yán)重的病例，自殺是顯而易見(jiàn)的危險(xiǎn)。

1.2.1.2 Beck絕望量表 （Beck hopelessness scale，BHS） Beck[7]共有 20 個(gè)條目（自評(píng)量表），均為反向評(píng)分，即“是”為1分，“否”為0分；量表可歸類(lèi)為3項(xiàng)因子分，BHS因子1a代表對(duì)未來(lái)的感覺(jué)（條目包括 1、5、6、10、13、15、19），BHS 因子 2b代表動(dòng)機(jī)的喪失 （條目包括 2、3、9、11、12、16、17、20），BHS因子3c代表對(duì)未來(lái)的期望（條目包括4、7、8、14、18）；量表采用 1～0 分（正誤型）評(píng)分，總分范圍0～20分，評(píng)分越高代表絕望程度越高。BHS總的Cronbach α 系數(shù)為 0.78，具有較好的信度[7]。

1.2.1.3 簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談 （mini－internation al neuropsychiatric interview， MINI） 中文版 MINI[8]共有6個(gè)條目，為自殺分量表。條目1為你是否覺(jué)得死了會(huì)更好或者希望自己已經(jīng)死了，回答“是”計(jì)1分；條目2為你是否想要傷害自己，回答“是”計(jì)2分；條目3為你是否想到自殺，回答“是”計(jì)6分；條目4為你是否有自殺計(jì)劃，回答“是”計(jì)10分；條目5為你是否嘗試要自殺，回答“是”計(jì)10分；條目6為在你一生中，你曾經(jīng)嘗試過(guò)自殺嗎，回答“是”計(jì)4分。得分為累計(jì)分值，風(fēng)險(xiǎn)劃分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)為 1～5分，中風(fēng)險(xiǎn)為 6～9分，高風(fēng)險(xiǎn)為≥10分。病史中有自殺未遂史評(píng)估計(jì)10分，列為自殺高風(fēng)險(xiǎn)范疇。

1.2.2 調(diào)查方法 采用量表評(píng)定法，在正式評(píng)定之前，研究人員向患者說(shuō)明研究目的、流程及保密性等，取得患者的知情同意，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)?；颊咴谘芯咳藛T指導(dǎo)下填寫(xiě)一般資料及完成BHS絕望量表，并由主治及以上的精神科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行MINI自殺分量表評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咭话阗Y料采用統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料正態(tài)分布采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料非正態(tài)分布采用M（P25～P75）描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各項(xiàng)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)自殺傾向組與有自殺傾向組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

將102例住院抑郁癥患者按無(wú)自殺傾向（32例，31.37%）和有自殺傾向（70例，68.63%）進(jìn)行分組，有自殺傾向組與無(wú)自殺傾向組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度各變量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）； 兩組患者抑郁分度，BHS因子 1a、BHS因子2b、BHS因子3c與MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)各變量 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 有自殺傾向組與無(wú)自殺傾向組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n；分，±s；分，M（P25～P75））

表1 有自殺傾向組與無(wú)自殺傾向組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 （n；分，±s；分，M（P25～P75））

注：簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（mini－international neuropsychiatric interview，MINI）；Beck 絕望量表（Beck hopelessness scale，BHS）；BHS因子1a代表“對(duì)未來(lái)的感覺(jué)”；BHS因子2b代表“動(dòng)機(jī)的喪失”；BHS因子3c代表“對(duì)未來(lái)的期望”

變量性別分組t/Z/χ2P 0.001 0.972年齡（歲）婚姻狀況男 女 未婚所有患者（n=102）38 64 38.14±14.44 29 65無(wú)自殺傾向組(n=32)12 20 38.34±14.31 12 19有自殺傾向組(n=70)26 44 38.04±14.61 17 46 0.0970.923 6.875 0.076文化程度7 1 1 1 0 1 3 5 7 0 8 17 45 4.3370.631抑郁分度已婚離婚喪偶小學(xué)初中高中及以上輕度中度重度1 8 35.823＜0.001 BHS BHS因子1a BHS因子2b BHS因子3c MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)－1.197 3.683－3.927－2.244 0.231＜0.001＜0.001 0.025低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)22 69 14 16 72 11.00(10.00～12.00)3.00(1.00～4.25)5.00(3.00～6.00)4.00(3.00～4.00)25 25 52 24 13 8 11 11.00(9.25～12.00)4.00(3.00～6.00)3.00(2.00～4.00)3.00(2.00～4.00)22 10 0 61 11(10.00～12.00)2.00(1.00～4.00)6.00(3.75～7.00)4.00(3.00～4.00)3 15 52 61.870＜0.001

2.2 影響住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向相關(guān)因素的Logistic回歸分析

以有、無(wú)自殺傾向作為因變量，以抑郁分度、MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)、BHS 因子 1、BHS 因子 2、BHS 因子3作為自變量 （自變量賦值見(jiàn)表2）進(jìn)行二元Logistic回歸分析。由表3可見(jiàn)，MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入回歸模型 （P＜0.001），提示MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)對(duì)自殺傾向具有較好的預(yù)測(cè)作用，其分值越大患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向越高。

3 討論

3.1 住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向狀況分析

本研究中住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向占68.63%，發(fā)生率較高。王麗薇等[9]研究顯示，抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向高達(dá)70%，與本研究結(jié)果基本一致，但高于王春江等[5]研究抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)34.76%?？赡芘c本研究重度抑郁癥患者（70.59%，72/102）較多有關(guān)，其次與本研究工具、納入研究對(duì)象不同也有一定關(guān)系。

表2 自變量賦值

本研究發(fā)現(xiàn)，住院抑郁癥患者中有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者其抑郁嚴(yán)重程度明顯重于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者（P＜0.001）。102例住院抑郁癥患者重度抑郁癥患者占70.59%（72/102），其中有自殺傾向組重度抑郁患者占87.14%（61/70），明顯高于無(wú)自殺傾向組重度抑郁患者的34.37%（11/32），與相關(guān)研究[10]結(jié)果一致。重度抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)不僅受疾病癥狀及社會(huì)心理因素影響，且與生物學(xué)因素相關(guān)聯(lián)。LEE等[11]研究表明，重度抑郁癥外周血單個(gè)核細(xì)胞中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子蛋白 （brain－derived neurotrophic fact，BDNF） 和信使基因 （messenger rna，mRNA）表達(dá)相對(duì)于健康對(duì)照組顯著降低，有自殺嘗試的重度抑郁障礙患者BDNF、mRNA更低。自殺行為可能與BDNF功能下降有關(guān)，尤其是特定基因變異調(diào)節(jié)血清素系統(tǒng)以及參與應(yīng)急反應(yīng)等神經(jīng)系統(tǒng)與自殺行為相關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)[12]，血清素能性神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏已經(jīng)成為抑郁和自殺的可能性發(fā)病機(jī)制，表明有自殺行為的抑郁癥患者中腦和硬膜下的血清素能轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合電位顯著減少。本研究發(fā)現(xiàn)，有自殺傾向組患者其抑郁分度明顯重于無(wú)自殺傾向組患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），顯示重度抑郁癥患者其的自殺意念更強(qiáng)。研究報(bào)道[13]，抑郁癥患者臨床70%以上均有自殺的念頭。研究顯示[14]，重度抑郁癥患者，其絕望感、意志減退更強(qiáng)，其在抑郁癥患者自殺中具有重要影響作用。提示臨床護(hù)理工作中須重點(diǎn)監(jiān)護(hù)重度抑郁患者，可安排患者住重癥監(jiān)護(hù)室，固定床位實(shí)施定位管理，懸掛嚴(yán)防自殺警示標(biāo)識(shí)牌，嚴(yán)密觀察患者的言行舉動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)患者自殺征兆，及時(shí)干預(yù)；其次，重點(diǎn)監(jiān)督患者服藥治療情況，防止發(fā)生藏藥行為，避免延誤治療或一次大量頓服藥物而發(fā)生意外；另外，護(hù)理人員需追蹤評(píng)估患者抑郁程度轉(zhuǎn)歸，跟蹤復(fù)查血藥濃度，其有助于及時(shí)了解患者病情變化及療效。

表3 影響住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向相關(guān)因素的Logistic回歸分析

Beck絕望量表中BHS因子1a代表對(duì)未來(lái)的感覺(jué)（共7個(gè)條目），該因子7個(gè)條目總分值越高代表對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)信心和希望，絕望程度降低則無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)，若總分值越低代表對(duì)未來(lái)失去希望，則絕望程度越高，存在有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向。BHS因子2b代表動(dòng)機(jī)的喪失（共8個(gè)條目），該因子8個(gè)條目總分值越高代表絕望程度越高，自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向越大。BHS因子3c代表對(duì)未來(lái)的期望（共5個(gè)條目），其中3個(gè)條目若回答“是”則代表負(fù)性消極情緒，而另外2個(gè)條目若回答“是”則代表正性積極情緒，因此該因子的總分值不足以代表患者是否存在絕望情緒。由此顯示，BHS因子1a分值越低代表絕望程度越高，BHS及BHS因子2b分值越高代表絕望程度越高。研究表明[3]，高絕望感是抑郁癥患者最重要的自殺危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，住院抑郁癥患者中有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者其BHS因子1a評(píng)分低于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組，BHS因子2b評(píng)分高于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組，組間比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組的住院抑郁癥患者其對(duì)未來(lái)的感覺(jué)、動(dòng)機(jī)的喪失的絕望感更強(qiáng)。研究顯示[15]，Beck絕望量表得分越高其發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)就越高；絕望程度越嚴(yán)重其發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)也就越大，與本研究結(jié)果相似。抑郁癥患者由于受疾病癥狀影響，情緒極度低落，對(duì)未來(lái)感到絕望，對(duì)生活喪失勇氣和信心，悲觀厭世，繼而產(chǎn)生自殺沖動(dòng)及自殺行為。提示，護(hù)理住院抑郁癥患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)有絕望情緒的患者，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；其次，主動(dòng)與患者溝通交流，鼓勵(lì)誘導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心想法，明確了解患者產(chǎn)生自殺的原因和動(dòng)機(jī)，教會(huì)患者應(yīng)對(duì)的方法，鼓勵(lì)患者參加團(tuán)體或個(gè)體心理治療，組織參與感興趣的活動(dòng)，重拾對(duì)生活的希望和信心。

3.2 住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向影響因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，住院抑郁癥患者中有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者其自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者（P＜0.001），而且多因素分析結(jié)果顯示，自殺分風(fēng)險(xiǎn)對(duì)住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向具有較好的預(yù)測(cè)作用，即MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)越高其自殺風(fēng)險(xiǎn)越大。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于MINI自殺分量表的研究報(bào)道甚少。MINI自殺分量表評(píng)估條目主要包括自殺想法、自殺計(jì)劃、嘗試自殺以及曾經(jīng)有過(guò)自殺，而目前精神科臨床護(hù)理將有自殺未遂史列為自殺高風(fēng)險(xiǎn)范疇 （自殺未遂是指采取了傷害自己生命的行動(dòng)，但該行動(dòng)沒(méi)有直接導(dǎo)致死亡的結(jié)局），其評(píng)估計(jì)10分[8]。 研究報(bào)道[16]，自殺未遂后第 1 年中自殺致死的風(fēng)險(xiǎn)最高，由此表明，自殺未遂史是抑郁癥患者發(fā)生自殺的高風(fēng)險(xiǎn)因素。MINI自殺分量表中的條目4、5評(píng)分均為10分，內(nèi)容包括嘗試自殺和有過(guò)自殺行為，這兩個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)條目與自殺未遂史分值一致，表明有自殺未遂史與有自殺計(jì)劃以及嘗試自殺同樣是其重要影響因素，得分越高其自殺風(fēng)險(xiǎn)越大。李惠玲等[17]認(rèn)為，抑郁癥是自殺的一個(gè)必要因素，但是僅有抑郁癥尚不足夠，還需要其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，而自殺未遂史就是其中最重要的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素。通過(guò)MINI自殺分量表測(cè)評(píng)能了解患者是否曾經(jīng)有自殺想法或行為。本組有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者曾經(jīng)有自殺想法或行為者占91.43%（64/70），無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組患者占34.37%（11/32）；有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向組中自殺未遂史患者占52.86%（37/70），進(jìn)一步表明自殺未遂史是住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向的重要影響因素。陳瑤[16]研究發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)有自殺未遂史的患者其自殺發(fā)生率是無(wú)自殺未遂史患者的15倍，其也驗(yàn)證了MINI自殺分量得分越高患者發(fā)生自殺的概率也越高。因此，對(duì)MINI自殺分量表評(píng)定結(jié)果為高分值的住院抑郁癥患者應(yīng)納入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)范疇，尤其是重度抑郁及有過(guò)自殺未遂史患者，應(yīng)積極采取自殺防范應(yīng)對(duì)措施；根據(jù)病情發(fā)展的各個(gè)階段進(jìn)行相關(guān)的疾病知識(shí)宣教，使患者能正確認(rèn)識(shí)到自殺意念或自殺行為是由于疾病所導(dǎo)致的負(fù)性結(jié)果，指導(dǎo)其糾正錯(cuò)誤觀念，達(dá)到消除自殺意念及自殺行為。同時(shí)，抑郁癥患者的自殺行為既受到個(gè)體因素的影響、社會(huì)心理因素的促發(fā)，也涉及神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌生物學(xué)等方面的共同調(diào)控[18]。提示防范抑郁癥患者發(fā)生自殺需要結(jié)合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，重視并及時(shí)幫助消除患者因軀體、心理以及社會(huì)人際關(guān)系等帶來(lái)的負(fù)性影響，綜合各方面因素進(jìn)行有效防控抑郁癥患者發(fā)生自殺的意念及行為。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，住院抑郁障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向發(fā)生率較高，其中MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)為住院抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向的影響因素，對(duì)其有預(yù)測(cè)作用。提示，臨床護(hù)理人員需將BHS因子1a評(píng)分為低分值、BHS因子2b及MINI自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高分值的重度抑郁癥患者列為有自殺風(fēng)險(xiǎn)傾向范疇，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，并采取針對(duì)性護(hù)理對(duì)策進(jìn)行干預(yù)，防止患者發(fā)生自殺行為。本研究對(duì)象主要是針對(duì)本院的住院抑郁癥患者，沒(méi)有納入門(mén)診抑郁癥患者，研究范圍較窄，其次樣本量偏小，結(jié)論具有一定的局限性，未來(lái)將針對(duì)上述不足作進(jìn)一步的研究。