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PRETEXT分期系統(tǒng)對(duì)兒童肝母細(xì)胞瘤病理學(xué)分型和療效評(píng)估的價(jià)值分析*

2018-07-17 03:51:54張財(cái)源李金凝劉歡歡汪登斌
實(shí)用肝臟病雜志 2018年4期
關(guān)鍵詞:象限病理學(xué)上皮

張財(cái)源,李金凝,劉歡歡,汪登斌

肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma,HB)是兒童最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤,占兒童惡性腫瘤的2%,最常見(jiàn)于3歲以下患兒[1,2]。病理組織學(xué)上將HB分為單純上皮型和上皮與間質(zhì)混合型兩大類(lèi),而每一分類(lèi)又依據(jù)不同的生長(zhǎng)方式和細(xì)胞類(lèi)型分為多種亞型[3]。研究表明HB的組織病理學(xué)特殊亞型與患者預(yù)后密切相關(guān)[4]。治療前腫瘤分期(pre-treatment extent of tumor,

PRETEXT)系統(tǒng)由國(guó)際兒童腫瘤研究組織(international childhood liver tumor strategy group society,SIOPEL)于1992年首次提出,以Couinaud分段法為基礎(chǔ)將肝臟分為四個(gè)象限,根據(jù)腫瘤累及肝實(shí)質(zhì)的范圍將HB分為四期,旨在規(guī)范未經(jīng)化療的HB的影像學(xué)評(píng)估及危險(xiǎn)度分層,為臨床確定治療方案提供依據(jù)[5]。POSTTEXT分期系統(tǒng)與PRETEXT分期系統(tǒng)方法相同,用于評(píng)估化療后HB腫塊累及肝實(shí)質(zhì)的范圍,以明確化療的療效[6]。本研究分析了PRETEXT分期系統(tǒng)和多排螺旋CT(multi-detector computed tomography,MDCT)影像學(xué)征象與HB組織病理學(xué)分型的關(guān)系,同時(shí)評(píng)估了化療后POSTTEXT分期系統(tǒng)與術(shù)后組織病理學(xué)判定結(jié)果的一致性,以探討應(yīng)用PRETEXT分期系統(tǒng)在HB治療中的指導(dǎo)價(jià)值,為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月~2016年8月期間我院診治的HB患兒47例,男性33例,女性14例;年齡1個(gè)月~10歲,平均年齡為(21±26)個(gè)月。所有病例均經(jīng)手術(shù)或肝穿刺活檢組織病理學(xué)檢查診斷。其中1例因黃疸就診,5例因腹痛就診,9例因腹脹就診,其余32例因患兒父母發(fā)現(xiàn)其腹部包塊就診。8例患兒未經(jīng)化療,直接行手術(shù)切除治療,39例患者根據(jù)體格檢查、PRETEXT分期和血清AFP水平確定化療方案(2~6個(gè)療程),在化療療程結(jié)束后施行擇期手術(shù)。病理學(xué)資料包括手術(shù)切除組織和穿刺活檢組織,由一名副主任醫(yī)師審閱、診斷。

1.2 MDCT檢查方法 所有患兒首診均行MDCT平掃和雙期增強(qiáng)掃描檢查。化療患兒于化療療程結(jié)束后,再次行MDCT平掃和雙期增強(qiáng)檢查,以評(píng)估化療療效。檢查前,禁食4~6 h,給予小于5歲患兒口服水合氯醛(0.5ml.kg-1)鎮(zhèn)靜,待安靜入睡后再行檢查。使用Siemens Somatom Definition雙源64排螺旋CT機(jī)掃描。掃描范圍自膈頂至盆腔入口水平。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流為100~350 mA;層厚5 mm,層間距5 mm,重建層厚1mm,層間距1mm。使用高壓注射器以2.0 mL/s的流率經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑歐乃派克(300 mg I/ml),劑量為1.5 mL.kg-1,采用腹主動(dòng)脈內(nèi)CT值監(jiān)測(cè)觸發(fā)掃描方式行增強(qiáng)掃描。當(dāng)達(dá)到監(jiān)測(cè)閾值100 HU時(shí)開(kāi)始動(dòng)脈期掃描,門(mén)脈期掃描為造影劑注射后55~60 s進(jìn)行。依據(jù)肝臟Couinaud八段分段法結(jié)合MDCT三期掃描圖像(平掃、動(dòng)脈期和門(mén)脈期)行PRETEXT分期,將肝臟分為四個(gè)象限,即肝左葉由外象限和內(nèi)象限組成,其中外象限包括第I、II和III段,內(nèi)象限即第IV段;肝右葉由前象限和后象限構(gòu)成,前象限包括第V和VIII段,后象限包括第VI和VII段;依據(jù)腫瘤累及象限范圍和數(shù)目而確定HB的PRETEXT分期(表1)。MDCT征象包括病灶的部位、分布(單發(fā)或多灶)、最大徑線、形態(tài)(分葉或不規(guī)則)、邊界(是否清晰)、內(nèi)部密度(有無(wú)囊變壞死、鈣化)、強(qiáng)化程度和方式(是否均勻強(qiáng)化)、有無(wú)門(mén)靜脈和肝靜脈侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等;化療后患兒影像學(xué)資料的POSTEXT分期方法與PRETEXT分期方法一致。

表1 肝母細(xì)胞瘤PRETEXT分期系統(tǒng)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組間比較采用Fisher精確概率計(jì)算法或卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HB的MDCT影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn) 首診時(shí),47例HB 患兒病灶直徑約為 6.0~18.6(10.23±2.65)cm,呈實(shí)性、膨脹性生長(zhǎng)。27例(57.4%)呈類(lèi)圓形或橢圓形,20例呈(42.6%)分葉狀或不規(guī)則型。平掃腫塊呈等、稍低密度為主。28例(59.6%)見(jiàn)斑片狀或裂隙樣低密度區(qū),13例(27.7%)見(jiàn)小片出血,10例(21.3%)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、粗顆粒樣或斑片狀鈣化。增強(qiáng)后,腫塊呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化,強(qiáng)化程度較周?chē)螌?shí)質(zhì)低,19例(40.4%)腫塊基本呈均勻強(qiáng)化,28例(59.6%)可見(jiàn)大片狀或裂隙樣囊變壞死區(qū)(圖1);門(mén)脈期腫塊與周?chē)螌?shí)質(zhì)邊界較清,但有8例(17.0%)與周?chē)螌?shí)質(zhì)分界不清,3例(6.4%)見(jiàn)血管受累,表現(xiàn)為2例門(mén)靜脈瘤栓,1例肝靜脈和下腔靜脈內(nèi)見(jiàn)瘤栓。8例(17.0%)見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中7例為肺轉(zhuǎn)移,1例為骨轉(zhuǎn)移。

圖1 HB患兒腹部CT表現(xiàn) 3歲4個(gè)月女患兒,PRETEXT IV期,橫斷面CT平掃(1a)見(jiàn)腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng),內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)樣鈣化,動(dòng)脈期(1b)見(jiàn)腫瘤不均勻強(qiáng)化,見(jiàn)細(xì)小供血?jiǎng)用},門(mén)脈期(1c)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見(jiàn)斑片樣囊變壞死區(qū)。組織病理學(xué)診斷為上皮與間葉混合型HB;另1例2歲3個(gè)月男性患兒,PRETEXT IV期,橫斷面CT平掃(2a)見(jiàn)腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng),中心見(jiàn)裂隙樣低密度區(qū),動(dòng)脈期(2b)和門(mén)脈期(2c)顯示增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化,考慮為裂隙樣囊變壞死。病理學(xué)診斷為上皮與間葉混合型HB;第2例患兒經(jīng)4個(gè)療程化療后,腫瘤明顯縮小,降期至PRETEXT III期(3a~3c)

2.2 MDCT影像學(xué)特征與病理組織學(xué)分型情況 組織病理學(xué)分型包括單純上皮型和上皮與間葉混合型。本組單純上皮型30例(63.8%),表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞完全由上皮型細(xì)胞組成,該型包括單純胎兒型11例,胚胎型19例;上皮與間葉混合型17例(36.2%),表現(xiàn)為胎兒型或胚胎型上皮與未成熟或成熟的纖維組織、骨樣組織和軟骨樣組織等間葉成分混合組成,其中1例見(jiàn)胚胎樣組織成分。在8例MDCT顯示腫瘤邊界不清的HB患兒中,6例為上皮與間葉混合型,2例為上皮型,提示前者更容易顯示不清(x2=31.597,P<0.001)。鈣化多見(jiàn)于上皮與間葉混合型。本組病例中MDCT顯示10例出現(xiàn)鈣化,其中上皮與間葉混合型者8例(x2=8.313,P=0.004)。其它CT征象在不同組織病理學(xué)分型患兒無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 不同病理學(xué)分型腫瘤CT表現(xiàn)比較

2.3 PRETEXT分期和化療療效評(píng)估情況 47例患兒均于首診時(shí)行PRETEXT術(shù)前分期,其中PRETEXT II期 8 例 (17.0%),PRETEXT III期 29 例(61.7%),PRETEXT IV 期 10 例 (21.3%)。 在PRETEXT II期中,6例呈上皮型,2例呈上皮與間葉混合型;在PRETEXT III期中,18例呈上皮型,11例呈上皮與間葉混合型;在PRETEXT IV期中,3例呈上皮型,7例呈上皮與間葉混合型。8例未經(jīng)化療直接手術(shù)切除患兒術(shù)前PRETEXT II期6例,III期2例,均與術(shù)后病理學(xué)診斷一致;39例接受化療患兒首診時(shí)腫瘤直徑為(10.23±2.65)cm,經(jīng)2~6個(gè)療程化療后,腫塊明顯減小,直徑降為(6.43±3.1)cm(圖1)?;熀?,見(jiàn)腫塊囊變、壞死和鈣化成分增多,3例血管受侵病例中1例門(mén)脈瘤栓明顯縮小。化療后POSTTEXT分期為I期2例,II期27,III期 8例,IV期2例。根據(jù)體外藥敏試驗(yàn),對(duì)IV期病例調(diào)整為個(gè)體化化療方案,于療程結(jié)束后行手術(shù)切除。其中31例與術(shù)后病理學(xué)診斷一致,準(zhǔn)確率為79.5%(31/39)。在8例誤判病例中,6例為術(shù)前診斷超期,均于術(shù)前判定為III期,術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為II期,2例術(shù)前II期病例術(shù)后證實(shí)為III期??傮w上,術(shù)前PRETEXTCT分期與術(shù)后病理學(xué)判定準(zhǔn)確率達(dá)83.0%(39/47)。

3 討論

HB是兒童最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤,占腹部原發(fā)惡性腫瘤的第三位,每百萬(wàn)人口發(fā)生率約為1.5~5例[7,8]。手術(shù)切除仍然是HB治療的主要手段,研究表明病灶是否完整切除與患者預(yù)后密切相關(guān)[9]。HB首診時(shí)腫塊體積多巨大,手術(shù)切除難度較大,特別是高級(jí)別HB直接手術(shù)通常引起較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,目前主張術(shù)前化療以縮小腫瘤體積、減少或消除潛在的轉(zhuǎn)移病灶,提高病變的可切除性,并進(jìn)一步減少術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥,改善患兒生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[10,11]。

HB危險(xiǎn)度分層與臨床治療決策密切相關(guān)。PRETEXT分期系統(tǒng)是基于影像學(xué)建立的HB術(shù)前分期方法,也是HB危險(xiǎn)度分層的重要組成部分。多組多中心臨床試驗(yàn)研究結(jié)果提示PRETEXT分期具備判定腫瘤范圍、指導(dǎo)臨床決策、并具備分期的重復(fù)性高等特點(diǎn),是HB患兒總體生存率重要的預(yù)測(cè)因子[12,13]。本組8例未經(jīng)化療直接手術(shù)切除病例PRETEXT分期與術(shù)后病理學(xué)判定完全一致,另39例患兒在化療后經(jīng)MDCT檢查顯示腫塊體積明顯縮小、壞死囊變?cè)龆?,部分病例POSTTEXT分期較化療前部分緩解、降期,且與術(shù)后病理學(xué)判定結(jié)果一致率達(dá)79.5%,總體術(shù)前PRETEXTCT分期與術(shù)后判定準(zhǔn)確率達(dá)83.0%,該結(jié)果與之前文獻(xiàn)報(bào)道相符[14]?;仡櫺苑治鲈摻M誤判病例的影像學(xué)資料,發(fā)現(xiàn)術(shù)前低估與MDCT對(duì)多發(fā)小病灶檢出率低有關(guān),而術(shù)前分期高估與腫瘤較大,壓迫周?chē)螌?shí)質(zhì)引起異常灌注,增強(qiáng)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化,而導(dǎo)致對(duì)腫瘤邊界誤判有關(guān)。

本組病例CT平掃發(fā)現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)為實(shí)性、膨脹性生長(zhǎng)腫塊,呈類(lèi)圓形或橢圓形(57.4%),也可為分葉狀或不規(guī)則型(42.6%)。平掃腫瘤為等或稍低密度,腫塊中央?yún)^(qū)域可見(jiàn)斑片狀或裂隙樣低密度區(qū)(59.6%),部分腫塊內(nèi)可見(jiàn)小片出血(27.7%)和多少不等的不規(guī)則型鈣化(21.3%);增強(qiáng)后部分病灶表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化(40.4%),部分病灶中心區(qū)域大片狀或裂隙樣的囊變壞死區(qū)(59.6%),部分病灶與周?chē)螌?shí)質(zhì)分界不清(17.0%),少數(shù)病例見(jiàn)門(mén)靜脈、肝靜脈或下腔靜脈不同程度受累(6.4%)。在10例腫瘤鈣化病例,2例為上皮型,8例為上皮與間質(zhì)混合型(P=0.004)。在8例腫塊邊界不清病例,6例見(jiàn)于上皮與間質(zhì)混合型,2例見(jiàn)于上皮型(P<0.001)。因此,腫塊邊界不清伴鈣化可能提示上皮與間質(zhì)混合型。HB組織病理學(xué)分型復(fù)雜,而小細(xì)胞未分化型、過(guò)渡型肝細(xì)胞腫瘤和過(guò)渡型肝細(xì)胞腫瘤與間葉混合型3種亞型患者預(yù)后差[15]。

綜上所述,兒童肝母細(xì)胞瘤PRETEXT分期系統(tǒng)能較為準(zhǔn)確地評(píng)估化療療效、確定腫瘤范圍及外科切除時(shí)機(jī),結(jié)合特征性CT征象可提示組織病理學(xué)分型,為臨床決策提供較為可靠的依據(jù)。

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