張西峰 北京301醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，副教授。擅長脊柱退行性疾病、退行性脊柱側(cè)彎、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折、脊柱結(jié)核、脊柱感染性疾病、脊柱原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤以及脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折的微創(chuàng)治療?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員等職務(wù)。

出診時(shí)間：暫無出診時(shí)間。

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病。診斷的方法依靠：病史、查體、影像學(xué)（X線片、CT、MIKI核磁）。其治療按照階梯狀分為：康復(fù)理療（牽引、按摩、理療、埋線、針刀、針灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封閉等）、內(nèi)鏡微創(chuàng)（內(nèi)窺鏡、顯微內(nèi)鏡）、開放手術(shù)（小開窗、半椎板、全椎板椎間盤摘除術(shù)；椎弓根內(nèi)固定椎間融合）。前兩種屬于保守的范圍，后兩種屬于手術(shù)的范圍。

內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)是目前創(chuàng)傷最小的直視下手術(shù)的方法。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)的方法克服了易開放手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)根粘連、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥的弊病，使椎間盤手術(shù)治療的方式更加合理。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、效果肯定的手術(shù)方式，并且如果術(shù)后癥狀恢復(fù)欠佳，或術(shù)后間盤突出復(fù)發(fā)，再次選擇開放手術(shù)不會(huì)增加手術(shù)難度。對于突出鈣化、合并腰椎不穩(wěn)、Ⅰ度滑脫的病例，顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除椎弓根固定椎間植骨融合術(shù)提供了更好的選擇。對于更嚴(yán)重的病例選擇了小切口下的椎間盤摘除椎弓根內(nèi)固定，椎間融合術(shù)一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎間融合損傷大、風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)。

【適應(yīng)癥】各種保守方法無效的及外側(cè)椎間盤突出者；單純椎間盤突出沒有明顯鈣化、明顯椎管狹者；椎間盤突出術(shù)后突然復(fù)發(fā)者；突然發(fā)病，神經(jīng)根癥狀為主的椎管狹窄；椎間盤突出由于其他疾病無法承受開放手術(shù)者。

【圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的問題】內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除手術(shù)是微創(chuàng)的手術(shù)方法，它帶來的缺點(diǎn)就是視野的不足。加上下腰椎解剖的復(fù)雜性和其他因素，導(dǎo)致游離的椎間盤沒有完全摘除；術(shù)野出血、水腫等因素導(dǎo)致患者術(shù)后1～5天可能出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神經(jīng)反跳痛屬正常術(shù)后的現(xiàn)象，如出現(xiàn)發(fā)熱須及時(shí)就醫(yī)，防止感染。術(shù)后即刻疼痛不緩解的原因，可能是游離的突出物沒有完全摘除，可以或者可能需要短期內(nèi)開放手術(shù)。術(shù)后臥床疼痛緩解，下地疼痛出現(xiàn)者，可以是突出物沒有完全摘除干凈。患者需要臥床4～6周或者更長時(shí)間，觀察恢復(fù)的效果，決定二期處理的方法。嚴(yán)重椎間盤突出后，由于劇烈的疼痛患者往往掩蓋患肢力弱、麻木的問題。術(shù)后疼痛消失，顯現(xiàn)出麻木、力弱等癥狀，對于伸拇和跖屈力弱的患者，多數(shù)經(jīng)過一段時(shí)間都可以恢復(fù)。尚沒有出現(xiàn)肌力完全喪失的情況。

【隨訪和康復(fù)】對于疼痛緩解較差的患者，建議臥床4～6周（促進(jìn)傷口愈合），之后在腰圍保護(hù)下適量活動(dòng)。術(shù)后1～3天練習(xí)床上單腿空蹬自行車，術(shù)后1周開始做腰背肌練習(xí)，可平臥硬板床，做“小燕飛”“三點(diǎn)支撐法”“五點(diǎn)支撐法”等。對于這種緩解較好的患者，術(shù)后3、6、12月復(fù)查。對于癥狀緩解不好的、出現(xiàn)臨床癥狀的患者隨時(shí)復(fù)查。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡髓核摘除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，摘除的目標(biāo)是突出的椎間盤，而不是整個(gè)椎間盤組織，以達(dá)到緩解癥狀的目的。椎間盤突出是退行性疾病，根治和徹底治愈是對退行性疾病不科學(xué)和不正確的理解。雖然小切口椎弓根內(nèi)固定椎間融合是腰椎疾病的黃金術(shù)式，但它不適合于單純椎間盤突出、年齡小的病人。它僅僅應(yīng)用于合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、椎間盤突出復(fù)發(fā)的病例。