譚若錕 謝志慧 彭華保? 謝月娥

隨著圍生醫(yī)學(xué)水平的提高，早產(chǎn)兒存活率顯著增加，與此同時(shí)，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病率也逐年上升，其生存質(zhì)量也越來(lái)越受到重視，腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PV-IVH）是最常見導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷的疾病，已成為存活患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的重要原因之一［1-2］。早產(chǎn)兒PV-IVH與甲狀腺功能相關(guān)性研究報(bào)道中，血清FT4降低使早產(chǎn)兒心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、體溫不升，易致腦、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生合并癥，可能引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血［3］。本文探討PV-IVH早產(chǎn)兒甲狀腺激素水平的變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2016年12月本院早產(chǎn)兒病區(qū)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的PV-IVH早產(chǎn)兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡 32周≤胎齡＜35周。（2）適于胎齡兒。（3）生后3d內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受甲狀腺激素治療的新生兒。（2）胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝病史，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后有重度窒息、復(fù)蘇搶救史、循環(huán)功能障礙、病理性黃疸和感染史，遺傳疾病及其他代謝性疾病。（3）母親患有甲狀腺疾病、遺傳代謝性疾病。（4）資料不完善。

1.2 方法 （1）PV-IVH超聲表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年期中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組指南的PV-IVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］：在超聲檢查中表現(xiàn)為室管膜下區(qū)和（或）腦室內(nèi)呈強(qiáng)回聲反射。一般依據(jù)Papile分級(jí)法將PV-IVH分為4級(jí)：①I級(jí)：?jiǎn)位螂p側(cè)室管膜下生發(fā)層基質(zhì)出血。②II級(jí)：室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無(wú)腦室增大。③Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室增大。④IV級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。后者在超聲檢查中表現(xiàn)為沿側(cè)腦室外上方呈球形或扇形強(qiáng)回聲反射，一般為單側(cè)性，偶見呈左右明顯不對(duì)稱。（2）分組：根據(jù)初次頭顱彩超檢查結(jié)果分為PV-IVH組與非PV-IVH組。PV-IVH組92例，男55例，女37例；胎齡（33.6±3.0）周，出生時(shí)體重（1572±532）g。非PV-IVH組56例，男27例，女29例；胎齡（33.5±2.9）周，出生體重（1601±593）g。（3）主要試劑：促甲狀腺素測(cè)定試劑盒、游離甲狀腺素測(cè)定試劑盒、游離三碘甲狀腺原氨酸測(cè)定試劑盒，均為Siemens Healthcare Diagnostics Inc公司生產(chǎn)。（4）標(biāo)本采集、制備及檢測(cè)方法：①標(biāo)本采集：所有早產(chǎn)兒均在出生后1周、2周及4周清晨9：00采集外周靜脈血2ml，放入普通試管內(nèi)送核醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心測(cè)定FT3、FT4、TSH水平。②檢測(cè)方法：采用化學(xué)發(fā)光法。③頭顱B超及MIR檢查：生后3d、2周完善B超；生后4周完善頭顱MRI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PV-IVH組與非PV-IVH組早產(chǎn)兒生后1周甲狀腺激素水平比較 見表1。

表1 PV-IVH組與非PV-IVH組生后1周甲狀腺激素水平比較（x±s）

2.2 生后1周PV-IVH組不同出血程度早產(chǎn)兒甲狀腺激素水平比較 按Papile分度法將出血程度分為IV度，其中I～I(xiàn)I°為輕度組，III～I(xiàn)V°為中-重度組，輕度組71例，中-重度組21例。見表2。

表2 PV-IVH組生后1周不同出血程度甲狀腺激素水平比較（x±s）

2.3 PV-IVH恢復(fù)組與PV-IVH非恢復(fù)組甲狀腺激素水平比較 見表3。2.4 PV-IVH組與非PV-IVH組生后2周甲狀腺激素水平比較 見表4。

表3 PV-IVH恢復(fù)組與PV-IVH非恢復(fù)組甲狀腺激素水平比較（x±s）

表4 PV-IVH組與非PV-IVH組生后2周甲狀腺激素水平比較（x±s）

2.5 PV-IVH組與非PV-IVH組生后4周甲狀腺激素水平比較 見表5。

表5 PV-IVH組與非PV-IVH組生后4周甲狀腺激素水平比較（x±s）

3 討論

新生兒在出生后，受到來(lái)自環(huán)境因素的刺激，如應(yīng)激、寒冷等，使下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)的功能發(fā)生劇烈變化，體內(nèi)甲狀腺激素水平發(fā)生迅速、顯著改變［6］。甲狀腺功能低下可以引起疾病的發(fā)生，使神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育遲緩。鐘向明等［7］研究認(rèn)為，早產(chǎn)、感染、病理性黃疸及窒息對(duì)新生兒出生1周甲狀腺功能的影響主要表現(xiàn)為FT3下降，對(duì)FT4的影響主要表現(xiàn)在嚴(yán)重感染時(shí)，對(duì)TSH幾乎無(wú)影響，隨著病情的穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)，F(xiàn)T3及FT4可恢復(fù)正常。

有研究報(bào)道，甲狀腺激素水平與早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血有一定的相關(guān)性［8］。Paul等［9］對(duì)247例伴有腦室內(nèi)出血的極低出生體重早產(chǎn)兒的甲狀腺功能進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒生后24周仍普遍存在低甲狀腺素血癥，早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血與低甲狀腺素血癥有關(guān)。陳玉林等［10］研究亦表明，低血清FT4、FT3水平增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。本資料顯示，生后1周PV-IVH早產(chǎn)兒組FT3、FT4水平低于非PV-IVH早產(chǎn)兒組，TSH水平高于非PV-IVH早產(chǎn)兒，提示早產(chǎn)兒PV-IVH與低甲狀腺激素水平有關(guān)，與上述報(bào)道相似。分析其可能的原因，血清甲狀腺激素水平降低使早產(chǎn)兒心率減慢、心肌收縮力減弱、心輸出量減少、體溫不升，易致腦、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生合并癥，增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)FT3、FT4水平降低，反饋于丘腦-垂體-甲狀腺軸，使丘腦分泌TSH增加，血清TSH水平升高。PV-IVH早產(chǎn)兒組FT3、FT4水平低于非PV-IVH早產(chǎn)兒組，TSH水平高于非PV-IVH早產(chǎn)兒，這一結(jié)果也證實(shí)早產(chǎn)兒已具有一定的下丘腦-垂體-甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)能力。

本資料顯示，中-重度PV-IVH組早產(chǎn)兒甲狀腺FT3、FT4水平低于輕度組早產(chǎn)兒，TSH水平高于輕度組，另外，PV-IVH組生后2周時(shí)，恢復(fù)組即腦室內(nèi)出血好轉(zhuǎn)患兒血清FT3水平高于非恢復(fù)組，提示PV-IVH早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血嚴(yán)重性和轉(zhuǎn)歸均與甲狀腺激素水平高低相關(guān)。國(guó)外學(xué)者Kantor等［11］對(duì)122例體重＜1500g的早產(chǎn)兒出生時(shí)進(jìn)行血清FT4檢測(cè)，結(jié)果顯示，F(xiàn)T4每減少1.282pmol/L增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)1.4倍，提示甲狀腺激素水平與出血程度密切相關(guān)。PV-IVH早產(chǎn)兒出血越重，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)包括下丘腦－垂體－甲狀腺軸的影響越大，重度PV-IVH早產(chǎn)兒甲狀腺分泌功能更少，血清FT3、FT4水平更低。另外，更低的FT3、FT4水平可能進(jìn)一步降低神經(jīng)系統(tǒng)功能，兩者間惡性循環(huán)。本資料中，生后2周PV-IVH組和非PVIVH組血清甲狀腺激素水平比較，血清FT4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PV-IVH組血清FT3水平尚低于非PV-IVH組（P＜0.05）；生后4周PV-IVH組甲狀腺激素水平包括FT3、FT4、TSH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PV-IVH早產(chǎn)兒隨著病情的好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)。