車輝娟，康欽炯，胡宏章

(1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041;2. 四川省都江堰市醫(yī)療中心,四川 都江堰 611830)

血流感染是臨床各個(gè)病房危重患者常見死亡原因之一，早期診斷可以降低因血流感染而誘發(fā)的病死率。目前主要靠血培養(yǎng)來診斷血流感染，但血培養(yǎng)檢測(cè)周期長、靈敏度低，且存在一定的污染率，影響早期的診斷和治療。降鈣素原(PCT)是甲狀旁腺C細(xì)胞分泌的無激素活性的一種前肽物質(zhì)，健康人的外周血中含量極低，在感染尤其是全身嚴(yán)重感染的狀態(tài)下血清PCT水平顯著增高，是早期細(xì)菌感染的標(biāo)志物[3]。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是一種細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中起重要作用。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值，是可獲得的最簡單、快速、廉價(jià)的早期感染指標(biāo)之一，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，較白細(xì)胞計(jì)數(shù)更能真實(shí)反映機(jī)體的感染狀態(tài)。本研究主要評(píng)估PCT、IL-6和NLR三種檢測(cè)指標(biāo)用于血流感染的診斷和鑒別診斷價(jià)值，為臨床醫(yī)師早期合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2014年6月—2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦院區(qū)疑為細(xì)菌性血流感染患者451例，除外血液病患者。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為3組：血流感染組(血培養(yǎng)陽性，并經(jīng)臨床確診的血液細(xì)菌感染)170例，其中男103例，女67例，年齡(54±17.88)歲；局部感染組(血培養(yǎng)陰性，有下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染或化膿性腦膜炎，經(jīng)尿常規(guī)，胸部影像學(xué)，分泌物、尿、腦脊液、痰培養(yǎng)明確診斷)80例，其中男54例，女26例，年齡(53±17.61)歲；對(duì)照組(血培養(yǎng)陰性，檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)均正常)201例，其中男127例，女74例，年齡(47±19.45)歲。

1.2檢測(cè)方法血清PCT、IL-6試劑購自瑞士羅氏(Roche)診斷試劑公司，檢測(cè)儀器為瑞士羅氏E601(電化學(xué)發(fā)光定量法)；CRP試劑購自美國貝克曼(Beckman)試劑公司，檢測(cè)儀器為美國貝克曼IAMMGE(速率散射比濁法)；血常規(guī)測(cè)定采用日本希森美康(Sysmex)XE-5000全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑；血培養(yǎng)測(cè)定采用法國生物梅里埃(Biomerieux)全自動(dòng)血液培養(yǎng)檢測(cè)儀及配套試劑。細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃(Biomerieux)VITEK-2 Compact全自動(dòng)鑒定系統(tǒng)及配套試劑。2個(gè)不同部位經(jīng)無菌靜脈穿刺抽取2套血培養(yǎng)，每個(gè)部位均同時(shí)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。只要有一個(gè)部位出現(xiàn)血培養(yǎng)陽性結(jié)果即診斷為血流感染，但如果血培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性的葡萄球菌則需要同時(shí)在2個(gè)不同部位抽血確定為同一菌株，否則視為在抽血過程中的污染。記錄血培養(yǎng)送檢同一天的PCT、IL-6、NLR、WBC、CRP和ALB水平。若同一患者1周內(nèi)有2次及以上檢測(cè)，只記錄第1次結(jié)果。

2　結(jié)　　果

2.13組血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較血流感染組PCT、IL-6、NLR、CRP、WBC、NEU水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，L、ALB水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；局部感染組NLR、CRP、WBC、NEU均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，L、ALB均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；血流感染組PCT、IL-6、NLR均顯著高于局部感染組(P均<0.05)，CRP、WBC、NEU、L、ALB與局部感染組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2血培養(yǎng)結(jié)果451例血培養(yǎng)標(biāo)本中，陽性170例，其中革蘭陰性菌122例(71.8%),檢出率較高的菌株依次為大腸埃希菌63例(37.1%)，肺炎克雷伯菌35例(20.6%)和金黃色葡萄球菌12例(7.1%)。血流感染組革蘭陰性菌感染與革蘭陽性菌感染患者PCT等檢測(cè)結(jié)果比較，革蘭陰性菌感染患者PCT、IL-6、NLR、NEU水平均顯著高于革蘭陽性菌感染患者(P均<0.05)，CRP、WBC、L、ALB與革蘭陽性菌感染患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　3組血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

注:①與局部感染組比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3血清PCT、IL-6、NLR水平診斷細(xì)菌性血流感染的ROC曲線以血培養(yǎng)陽性為標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，以靈敏度為縱坐標(biāo),1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，在特異度與敏感度均良好的情況下，PCT、IL-6、NLR診斷細(xì)菌性血流感染的cut-off值分別為0.595 ng/mL、235.9 pg/mL、11.99時(shí)約登指數(shù)最大，PCT、IL-6和NLR的ROC曲線下面積分別是0.800，0.688和0.666，對(duì)血流感染均有一定的診斷價(jià)值。見圖1。

2.4PCT、IL-6、NLR診斷細(xì)菌性感染的敏感度、特異度及陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較以血培養(yǎng)陽性作為金標(biāo)準(zhǔn)，PCT、IL-6、NLR在血流感染早期診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較見表3。特異度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。約登指數(shù)=(靈敏度+特異度)-1。

表2　血流感染組革蘭陰性菌感染與革蘭陽性菌感染PCT等檢測(cè)結(jié)果比較

圖1　血清PCT、IL-6和NLR診斷細(xì)菌性感染的ROC曲線

表3　3項(xiàng)指標(biāo)診斷血流感染的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較

3　討　　論

血流感染是由血液中存在某些病原體而致的全身性炎性反應(yīng)[2]，病情進(jìn)展快，延誤治療常危及生命。血培養(yǎng)是臨床診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)周期長，費(fèi)用高，且陽性率受多種因素影響。血培養(yǎng)陰性比血培養(yǎng)陽性患者并發(fā)癥少，病情輕微，住院周期短，病死率低[3]。傳統(tǒng)炎性指標(biāo)如CRP、WBC、NEU、L、ALB等在細(xì)菌感染診斷上有重要作用，但檢測(cè)結(jié)果易受外界物理、化學(xué)、應(yīng)激等多種因素影響，靈敏度和特異度較低。血清中PCT濃度增高與細(xì)菌感染密切相關(guān)，PCT濃度與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度及病死率有相關(guān)性，在2012年的PCT臨床應(yīng)用的專家共識(shí)中[4]，已經(jīng)將PCT對(duì)于臨床細(xì)菌感染的預(yù)測(cè)和炎癥的分級(jí)作用予以了肯定。IL-6是一種具有多重免疫調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞因子，細(xì)菌感染后2～3 h達(dá)峰,常作為早期診斷血流感染的免疫學(xué)標(biāo)志[5]。已證實(shí)NLR在急性胰腺炎患者中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]，NLR在診斷闌尾炎、結(jié)直腸癌以及心血管疾病的預(yù)后中也有很好的敏感性和特異性[7-10]。在血流感染中，對(duì)NLR的研究較少，本研究結(jié)果顯示當(dāng)NLR診斷細(xì)菌性血流感染的cut-off為11.99時(shí)，ROC曲線下面積為0.666，敏感性為53.5%、特異性為73%,對(duì)細(xì)菌性血流感染具有一定的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，血流感染組血清PCT、IL-6、NLR水平高于局部感染組及對(duì)照組。血流感染組CRP、WBC、NEU水平高于對(duì)照組，與局部感染組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血流感染組ALB、L水平低于對(duì)照組，與局部感染組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明傳統(tǒng)炎性指標(biāo)CRP、WBC、NEU、L、ALB診斷血流感染的特異性較差。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示血流感染組中革蘭陰性桿菌感染患者PCT、IL-6、NLR水平高于革蘭陽性球菌感染患者，提示PCT、IL-6和NLR與細(xì)菌致病類別有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，革蘭陰性菌感染患者血清PCT水平高于革蘭陽性菌感染患者，認(rèn)為PCT不僅可作為細(xì)菌性血流感染的早期診斷指標(biāo)，并可預(yù)測(cè)病原菌感染類型[11]。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性菌感染患者PCT低于革蘭陰性菌感染患者。

在本研究中當(dāng)PCT鑒別血流感染和非血流感染的cut-off為0.595 ng/mL時(shí)，其靈敏度和特異度分別為74.1%和74.7%，此時(shí)約登指數(shù)最大。說明PCT檢測(cè)結(jié)果診斷血流感染有較高的敏感性和特異性。由此可見，PCT 濃度隨血流感染的菌種不同有所變化，采用特定PCT濃度的cut-off值是預(yù)測(cè)血流感染、鑒別局部感染、排除培養(yǎng)污染的一項(xiàng)輔助指標(biāo)。將三者聯(lián)合檢測(cè)，靈敏度為91.2%，特異度為95.7%，陽性預(yù)測(cè)值為92.8%，陰性預(yù)測(cè)值為94.7%,均高于3項(xiàng)指標(biāo)的單項(xiàng)檢測(cè)。同時(shí)，3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)血流感染和局部感染的鑒別診斷具有重要意義，對(duì)區(qū)分革蘭陽性菌感染或革蘭陰性菌感染具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，PCT、IL-6及NLR聯(lián)合檢測(cè)診斷血流感染優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，且三項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)間比血培養(yǎng)所需時(shí)間短，可在血培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告前預(yù)測(cè)革蘭陽性或者革蘭陰性細(xì)菌生長，為臨床抗生素的選擇提供了一定的理論依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素治療，降低病死率。

但本研究為回顧性研究，納入患者較少，細(xì)菌性血流感染中革蘭陽性菌患者較少，局部感染組患者較少；部分血培養(yǎng)陽性的患者因其他檢測(cè)結(jié)果不全沒有被本研究納入，可能導(dǎo)致樣本選擇性偏差；納入標(biāo)準(zhǔn)沒有排除患者的基礎(chǔ)疾病，而在診斷合并有免疫性疾病的患者感染時(shí)，PCT的診斷價(jià)值有一定的爭議[12-15]。下一步將擴(kuò)大樣本量、深入、細(xì)化、前瞻性研究，進(jìn)一步研究細(xì)菌性血流感染的早期診斷指標(biāo)。