魏開敏

老吳最近經(jīng)常感覺腿痛、乏力，偶爾還有低熱。鄉(xiāng)衛(wèi)生院懷疑是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，開給抗生素、非甾體抗炎藥和抗風(fēng)濕藥治療，效果不佳，且雙下肢關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)數(shù)個皮下紅斑。轉(zhuǎn)診到市人民醫(yī)院，醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，結(jié)合血沉升高、c反應(yīng)蛋白陽性、結(jié)核菌素強(qiáng)陽性、胸部x線可見結(jié)核病灶、骨關(guān)節(jié)x線未見異常等證據(jù)，明確診斷是肺結(jié)核（結(jié)核球），結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征。

結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征比較少見，國內(nèi)近20年的臨床報道僅有數(shù)千例。過去曾將該綜合征稱為結(jié)核風(fēng)濕癥， 目前已證實該綜合征的發(fā)病機(jī)理主要與結(jié)核桿菌感染所引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，故使用結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征更為確切。

由于結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕Y狀，因而易被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。臨床資料指出，其誤診率高達(dá)70%。對此，人們需要提高警惕，認(rèn)真把握好結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的臨床特點，仔細(xì)鑒別，以降低誤診率，提高治愈率。

1.結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征患者可有多種癥狀同時或先后存在，主要表現(xiàn)是發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛和皮膚損害癥狀。約半數(shù)以上患者合并存在這3種癥狀，1/3患者存在1～2種癥狀，少數(shù)患者還可同時有口腔潰瘍或心肌炎征象。

2.發(fā)熱一般為低中度發(fā)熱，極少出現(xiàn)高熱。伴隨盜汗、乏力、食欲不振，消瘦等結(jié)核中毒癥狀。

3.關(guān)節(jié)疼痛以急性多見，以大關(guān)節(jié)受累為主，例如膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)紅腫與壓痛。

4.皮膚損害具有特征性，主要是雙下肢關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)性紅斑，紅斑可反復(fù)出現(xiàn)，部分伴有皮下小結(jié)。

5.多數(shù)患者可查出現(xiàn)癥肺部或肺外結(jié)核病灶，少數(shù)可見陳舊性結(jié)核感染灶，還有少部分患者未能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶但抗結(jié)核治療有效。后兩種情況誤診率高，尤其要提高警惕。

對可疑患者要了解有無結(jié)核病史，有無其他部位的結(jié)核病，并行結(jié)核菌素皮試，進(jìn)行骨關(guān)節(jié)X線攝片檢查，以鑒別診斷。即便沒有結(jié)核病史，也沒有現(xiàn)患結(jié)核病癥狀，但如果有上述2個以上癥狀，抗風(fēng)濕治療2周無效，也要慮及該綜合征，并進(jìn)一步行結(jié)核病的相關(guān)檢查。

結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的治則，一是抗結(jié)核治療，二是對關(guān)節(jié)紅腫熱疼較重者給予布洛芬口服，對癥處理，必要時加用強(qiáng)的松口服，以減輕變態(tài)反應(yīng)。一般認(rèn)為，經(jīng)過4-6周抗結(jié)核治療，結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)綜合征的癥狀便可顯著改善。但務(wù)必要堅持全程抗結(jié)核治療，才能徹底控制結(jié)核變態(tài)反應(yīng)綜合征不再復(fù)發(fā)。