張勝明 吳會東 王盛飛 徐炳珍 田軍章

摘要 我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，成為重大的公共衛(wèi)生問題，慢性病防治工作仍面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全。廣東省第二人民醫(yī)院針對社區(qū)慢性病防控中存在的問題，通過建設(shè)社區(qū)健康小屋服務(wù)網(wǎng)點、開發(fā)遠(yuǎn)程健康監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、開展健康管理綜合服務(wù)等措施，構(gòu)建基于健康小屋的社區(qū)慢性病健康管理創(chuàng)新模式，對社區(qū)慢性病健康管理進(jìn)行有益的探索。

關(guān)鍵詞 慢性?。唤】倒芾?；遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)

慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟、社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[1]。多年來在我國局部地區(qū)和示范地區(qū)開展的工作已經(jīng)積累了大量成功經(jīng)驗，初步形成了具有中國特色的慢性病預(yù)防控制策略和工作網(wǎng)絡(luò)。但是，慢性病防治工作仍面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全。廣東省第二人民醫(yī)院是一家大型三甲醫(yī)院，積極參與社區(qū)慢性病防治工作，針對社區(qū)慢性病防控中存在的普遍問題進(jìn)行了有益探索，在社區(qū)建設(shè)健康小屋服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，配備遠(yuǎn)程健康監(jiān)測設(shè)備，開展社區(qū)健康管理服務(wù)，嘗試構(gòu)建一種全新的社區(qū)慢性病健康管理模式[2，3]。本文對該模式做一個簡單說明，具有一定借鑒意義。

社區(qū)慢性病健康管理的發(fā)展現(xiàn)狀

以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病是當(dāng)今世界上最主要的公共衛(wèi)生問題。目前我國已經(jīng)加大社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)力度，深入開展社區(qū)慢性病健康管理工作，形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底的慢性病防控體系。但是我國慢性病防控工作起步較晚，發(fā)展尚不成熟，當(dāng)前還存在很多問題。

我國慢性病防控主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院，每個基層醫(yī)院負(fù)責(zé)一定轄區(qū)的居民的慢性病監(jiān)測、健康教育等工作。從空間上看，基層醫(yī)院一般管轄范圍比較大，很多被服務(wù)的居民實際離社區(qū)醫(yī)院比較遠(yuǎn)，接受健康管理服務(wù)很不方便。

從時間上看，目前提供的健康服務(wù)次數(shù)也非常有限，每年提供1次到幾次而已，而實際上健康管理需要長期動態(tài)的監(jiān)測和管理，這些目前都沒有辦法做到。以廣州市海珠區(qū)為例。海珠區(qū)位于廣州市中心區(qū)域，總面積90.45km₂，全區(qū)常住人口150萬人[4]。海珠區(qū)共有26個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供健康服務(wù)，每個中心（站）平均服務(wù)面積約4km₂，服務(wù)人數(shù)約5萬—6萬居民。從這些數(shù)據(jù)可以看出，每個基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的面積一般比較大（往往覆蓋某一街道），服務(wù)人數(shù)也比較多。

健康管理需要長期監(jiān)測和跟蹤管理，實際工作量是非常大的。目前基層醫(yī)院提供的健康管理服務(wù)相對于大量居民的健康需求來說，基本上是杯水車薪，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。而在實際操作中，健康管理往往是僅僅服務(wù)了社區(qū)部分喜歡參加活動的積極分子，而更多的社區(qū)居民，尚未得到有效的健康管理服務(wù)。如何能夠更好地為廣大居民提供健康管理服務(wù)，仍然是我們當(dāng)前需要解決的問題。

社區(qū)慢性病健康管理的解決思路

針對以上存在的問題，目前政府正在推進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)工作，強化公共衛(wèi)生、健康管理等服務(wù)功能[5]。我們認(rèn)為，當(dāng)前對于基層醫(yī)療機構(gòu)的功能強化，其實并不能解決上述所說的存在的服務(wù)范圍大、服務(wù)人數(shù)多等問題。所以除了要強化當(dāng)前基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生、健康管理、慢病防控的職能功能之外，我們還需要進(jìn)一步探索構(gòu)建新的慢性病健康管理模式。

針對服務(wù)范圍大、服務(wù)人數(shù)多，這種新的模式的特點應(yīng)該如下：①健康網(wǎng)點小型化、擴大化，充分利用社區(qū)各方資源、建立大量的小型的健康管理服務(wù)網(wǎng)點，能夠就近為居民提供健康管理服務(wù)。②對健康服務(wù)細(xì)分，將健康管理服務(wù)單獨獨立出來，社區(qū)小型的服務(wù)網(wǎng)點僅僅提供健康管理服務(wù)，不提供基本醫(yī)療服務(wù)。這樣健康服務(wù)網(wǎng)點就可以專注于輻射范圍居民的健康管理工作，更加有針對性。③健康服務(wù)的細(xì)分，帶來的是崗位的細(xì)分。在社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點提供健康管理服務(wù)，工作人員就不必是臨床醫(yī)生，而是健康管理師。健康管理師與臨床醫(yī)生不同，屬于一個新的職業(yè)[6]。這個新的職業(yè)所需要掌握的專業(yè)知識和技能與臨床醫(yī)生有所區(qū)別，主要是慢性病的監(jiān)測和健康教育等工作，培養(yǎng)難度其實還相對較低，人力資源成本也相對較低，這樣在一定程度上緩解了網(wǎng)點多、成本高的問題。④健康管理互聯(lián)互通。網(wǎng)點雖然是分布于不同社區(qū)，但是這些網(wǎng)點應(yīng)該是一個統(tǒng)一整體?？梢猿浞掷矛F(xiàn)代信息化手段，開發(fā)統(tǒng)一的健康管理服務(wù)系統(tǒng)，形成統(tǒng)一健康檔案和統(tǒng)一健康管理服務(wù)平臺。

我院健康小屋健康管理模式探索

基于對當(dāng)前社區(qū)慢性病健康管理的發(fā)展現(xiàn)狀的科學(xué)調(diào)研和總體論證，我們在廣東省衛(wèi)計委的專項資金、廣州市科技計劃等的支持下，先行先試，在社區(qū)建設(shè)健康小屋服務(wù)網(wǎng)點，構(gòu)建健康管理服務(wù)平臺，就近為居民提供遠(yuǎn)程健康管理服務(wù)，探索一種新的社區(qū)慢性病健康管理模式，為政府和其他醫(yī)療機構(gòu)探索一條新的道路。

社區(qū)健康小屋：健康小屋主要選址在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)街道辦事處、居委會、家庭綜合服務(wù)中心、老年活動中心、事業(yè)單位等提供的辦公或服務(wù)場所內(nèi)，由合作單位免費提供場地等基本支持，我院則配備遠(yuǎn)程健康管理設(shè)備以及健康管理工作人員，為居民提供服務(wù)。健康小屋附近都有較為密集的人群，有著健康管理的實際需求。健康小屋的面積大小不等，一般10-100m₂，有一定的空間，能夠容納一定數(shù)量的設(shè)備和人員。

健康管理平臺：集成遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)技術(shù)，構(gòu)建遠(yuǎn)程健康監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，是我院開展社區(qū)慢性病健康管理工作的重要措施。近年來，隨著醫(yī)療儀器越來越微型化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化和個性化，基于可穿戴技術(shù)的健康監(jiān)護(hù)設(shè)備呼之欲出，已成為目前各國健康監(jiān)測研究的重點[7]。我院根據(jù)社區(qū)慢性病的需求特點，根據(jù)研發(fā)需求，委托社會企業(yè)開發(fā)了集硬件設(shè)備、軟件系統(tǒng)于一體的遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)設(shè)備以及配套的健康管理系統(tǒng)，其由遠(yuǎn)程血壓監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程血糖監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)、排尿日記監(jiān)護(hù)、睡眠監(jiān)護(hù)、肥胖監(jiān)護(hù)管理、心理壓力監(jiān)護(hù)等諸多子系統(tǒng)組成，通過分別采集不同體征參數(shù)以滿足不同病癥監(jiān)測需求。通過遠(yuǎn)程健康監(jiān)測設(shè)備，居民可以在社區(qū)或者家里測量自己的血壓、血糖、心電、體脂等指標(biāo)，數(shù)據(jù)通過無線網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)结t(yī)療信息平臺，自動完成健康信息的采集、存貯、評估、預(yù)警等，為健康干預(yù)提供依據(jù)。健康管理系統(tǒng)還集成了我院門診、住院的健康信息，形成了統(tǒng)一的電子健康檔案平臺，并且提供預(yù)約掛號、預(yù)約體檢、預(yù)約住院等功能。

健康管理團隊：健康管理團隊是健康管理服務(wù)實施的主體。我們?yōu)槊總€健康小屋都配置了1-2個健康管理師，負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康監(jiān)測和健康干預(yù)服務(wù)。而在醫(yī)院后臺，我們則安排了一支由全科醫(yī)生或者?？漆t(yī)生組成的專業(yè)醫(yī)師團隊，通過健康管理平臺，對來自各個健康小屋的健康監(jiān)測信息進(jìn)行分析處理，提供進(jìn)一步的健康服務(wù)。另外一些具有多年經(jīng)驗的高級醫(yī)學(xué)臨床專家，作為顧問團隊也加盟到服務(wù)團隊中去，根據(jù)需求去協(xié)助解決一些疑難問題。

健康管理服務(wù)：健康小屋主要是為社區(qū)居民提供綜合健康管理服務(wù)。健康管理有3個基本內(nèi)容，即健康信息收集和健康狀況監(jiān)測、健康風(fēng)險評估與預(yù)測、健康危險因素干預(yù)與管理[8]。我們實際提供的服務(wù)主要包括以下內(nèi)容。①血壓、血糖、身體成分等的日常監(jiān)測與評估；②利用互聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)平臺，針對社區(qū)特定慢性病患者推送健康知識；③健康管理師提供的營養(yǎng)、運動、心理、中醫(yī)等一般健康指導(dǎo)；④對于健康管理師無法處理的問題，可以通過健康管理系統(tǒng)提交后臺專業(yè)醫(yī)生做進(jìn)一步咨詢指導(dǎo)；⑤如果有就醫(yī)需要的，健康管理師可以通過健康管理平臺直接提供預(yù)約體檢、預(yù)約掛號或者預(yù)約住院服務(wù)等；⑥針對性地組織專家深入社區(qū)對特定慢性病患者（糖尿病、高血壓、冠心病、風(fēng)濕）開展義診和講座；⑦另外我們還開發(fā)了專業(yè)的健康管理行為干預(yù)技術(shù)一心身整合正念養(yǎng)生操[9，10]，健康管理師定期組織居民學(xué)習(xí)練習(xí)，掌握提升自身健康水平的健康干預(yù)方法。首個健康小屋于2012年9月在廣州市番禺區(qū)沙頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心落地[11]，到目前為止，我們共建設(shè)了100個健康小屋，范圍輻射廣州市、清遠(yuǎn)市、河源市等，服務(wù)人數(shù)超過40萬人次。經(jīng)過幾年的運行驗證，我們集成研發(fā)的遠(yuǎn)程健康監(jiān)測設(shè)備使用良好，軟件系統(tǒng)平臺運行穩(wěn)定，而且通過健康管理措施，對高血壓等慢性病起到了一定的控制作用，居民的健康知識知曉率等也有所提升。我們的相關(guān)工作得到了中國健康促進(jìn)基金會、中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會的肯定，被授予健康管理示范基地?？傮w上，我院構(gòu)建的基于健康小屋的社區(qū)健康管理模式初步成型。

健康管理運營：健康小屋運營管理平臺是以居民為核心，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托，以健康小屋為載體，以三甲醫(yī)院為技術(shù)支撐，以企業(yè)、運營商和科研院校為推手，以政府為主導(dǎo)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺互聯(lián)，探索并建成有利于改善居民健康、有利于醫(yī)療資源共享、有利于各方互利共贏的運營機制。①以三甲醫(yī)院為技術(shù)支撐，通過健康小屋和基層醫(yī)院形成人才培養(yǎng)、科研、雙向轉(zhuǎn)診等合作，醫(yī)療資源得到充分利用。②以“健康”為中心的健康服務(wù)，改善了居民就近醫(yī)療服務(wù)，同時也聯(lián)合了區(qū)域的大小企業(yè)共同關(guān)注健康，推動健康管理發(fā)展。③健康管理的運營通過網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)，有效解決了信息互通問題，可以快速、準(zhǔn)確收集居民慢病信息，能夠掌握區(qū)域慢病的變化，有利于長期監(jiān)督和控制。

討論

健康小屋項目受到普遍好評，但也會遇到一些問題，我們也積累了一些經(jīng)驗，在此對相關(guān)問題做簡單探討。

就近服務(wù)問題：社區(qū)居民，尤其是一些企事業(yè)單位，他們的員工有著明確的健康養(yǎng)生需求，這些單位一般都有閑置場地，他們非常愿意拿出場地來，引進(jìn)健康小屋項目，為他們的員工提供健康管理服務(wù)。所以從社會需求來看，從場地資源來看，建設(shè)健康小屋具備成熟的條件。我們構(gòu)建的社區(qū)健康小屋，充分利用了社會機構(gòu)的閑置場地資源，就近為居民提供健康管理服務(wù)，形成廣布社區(qū)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，相對于目前基層醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)來說，具有明顯的優(yōu)勢。

協(xié)作機制問題：《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》提出，建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫(yī)院之間，醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運行機制，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治。分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要方向，為社區(qū)慢性病健康管理指明了方向。根據(jù)國家分級診療的相關(guān)政策，社區(qū)慢性病健康管理，實際上主要應(yīng)該由社區(qū)基層醫(yī)院承擔(dān)相關(guān)工作，大型三甲醫(yī)院則應(yīng)該主要為基層醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持等。所以，社區(qū)健康小屋慢性病健康管理模式，也應(yīng)該是“三甲醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院一健康小屋”三級聯(lián)動模式，分級診療和協(xié)作機制是一個核心問題。目前我院牽頭構(gòu)建的健康小屋健康管理模式，主要是三甲醫(yī)院直接對健康小屋實施管理，并且與部分基層醫(yī)院開展有限的合作。這種合作，三甲醫(yī)院專家資源通過網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、義診講座等形式直接下沉基層、強化基層，已經(jīng)初步體現(xiàn)了“三甲醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院一健康小屋”三級聯(lián)動的一些特點。但是我們也要看到，當(dāng)前的協(xié)作還是松散的，并未形成穩(wěn)定的長效機制，三甲醫(yī)院、基層醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)定位仍不清晰，還需要進(jìn)一步明確。

檔案互聯(lián)問題：與分級診療的問題緊密相連的是健康檔案的問題。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的改革，社區(qū)衛(wèi)生信息化正全面飛速發(fā)展；但由于長期以來，衛(wèi)生信息化建設(shè)缺乏頂層設(shè)計與規(guī)劃，標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范應(yīng)用滯后，導(dǎo)致信息不能互聯(lián)互通，信息資源共享程度較低[2]。我們在健康小屋健康管理模式的構(gòu)建過程中，也面臨類似問題。健康檔案的互聯(lián)互通，其實在技術(shù)上并沒有什么障礙，問題主要是來自于機制、體制等現(xiàn)實問題。各個醫(yī)療機構(gòu)之間往往互不隸屬，也不同屬于某一機構(gòu)，沒有共同組織和利益關(guān)系，也就沒有互聯(lián)互通的目標(biāo)和動力。在某一些醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部或某一地區(qū)隸屬于政府統(tǒng)一管理的基層醫(yī)療機構(gòu)，已經(jīng)部分實現(xiàn)了健康檔案的互聯(lián)互通，比如基層醫(yī)療機構(gòu)之間構(gòu)建的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，但是隸屬于不同主體的醫(yī)療機構(gòu)之間健康檔案的互聯(lián)互通，比如三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院之間健康檔案的互利互通，一直懸而未決。我院構(gòu)建的健康小屋健康管理模式，在某種程度上，也是對健康檔案互聯(lián)互通的探索和嘗試。我院建設(shè)了集健康小屋監(jiān)測信息、門診記錄、住院病歷、體檢報告等一體的統(tǒng)一健康檔案，健康檔案的健康信息存儲實現(xiàn)了數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化，為與其他醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行健康檔案整合創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件，時機條件成熟，隨時可以實現(xiàn)系統(tǒng)對接。另外我院構(gòu)建的部分健康小屋，直接與社區(qū)基層醫(yī)院合作，因為協(xié)作機制等問題，未能實現(xiàn)直接與其信息系統(tǒng)的技術(shù)對接，但是我們?yōu)榛鶎俞t(yī)院的醫(yī)生開通了健康管理系統(tǒng)賬號，他們可以通過公網(wǎng)登錄我院的健康管理系統(tǒng)，直接查閱居民在我院的健康檔案，為更好處理病人提供輔助信息，并且在遇到疑難問題時，還可通過健康管理系統(tǒng)直接向我院專家發(fā)出會診申請或轉(zhuǎn)診申請等，更好地為居民提供服務(wù)。雖然我們并未實現(xiàn)健康管理系統(tǒng)與基層醫(yī)院健康檔案系統(tǒng)的直接技術(shù)連接，但是我們通過合作機制的構(gòu)建、健康管理賬號的開通等方法，還是部分實現(xiàn)了健康檔案信息的共享、共用，達(dá)到了一定的健康信息整合的目的，在健康檔案整合方面做出了一定的探索嘗試。

健康小屋健康管理模式是我院作為三甲醫(yī)院嘗試探索構(gòu)建的，但是這種模式并不僅僅局限于三甲醫(yī)院來實施。除了三甲醫(yī)院，社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)可以參照這個模式，在自己的轄區(qū)范圍內(nèi)，直接建設(shè)或者與大型三甲醫(yī)院合作建設(shè)廣泛分布于社區(qū)的健康小屋，形成自己的服務(wù)網(wǎng)點，這樣更加符合分級診療的發(fā)展趨勢。而我們大型三甲醫(yī)院，仍然是這個模式之中的一個重要的組成部分，在服務(wù)模式的頂層位置，為基層醫(yī)療機構(gòu)和健康小屋提供專業(yè)技術(shù)支持。社區(qū)健康管理模式的成功，還有賴于政府加大力度，統(tǒng)籌管理，協(xié)調(diào)資源，將三甲醫(yī)院、基層醫(yī)院、健康小屋的健康信息統(tǒng)籌對接，形成統(tǒng)一的健康檔案，并且明確相互之間的權(quán)責(zé)問題和協(xié)作機制，形成長效機制，以更好地服務(wù)社區(qū)居民。我院探索構(gòu)建的基于健康小屋的社區(qū)慢性病健康管理模式，嘗試解決我國慢性病防控方面存在的問題，符合我國當(dāng)前慢性病防控的發(fā)展趨勢，是一次有益的探索，將會對我國三甲醫(yī)院參與社區(qū)慢性病綜合防控提供一定的經(jīng)驗借鑒和示范作用，值得進(jìn)一步研究、升級和推廣。

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