張明鳳，鄭芹，姜寧，孫燕

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 普外科，上海 201805)

世界衛(wèi)生組織[1-3]調(diào)查報(bào)告顯示，乳腺癌已成為全球女性最常見的惡性腫瘤,高居全球女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，占婦女惡性腫瘤的30%。近年來，我國乳腺癌的發(fā)病趨勢明顯上升，且有年輕化趨勢。目前，乳腺癌的治療仍是以外科手術(shù)為主的綜合性治療。由于手術(shù)范圍較廣泛，損傷淋巴循環(huán)和靜脈回流導(dǎo)致淋巴組織不能夠正常的回流而易產(chǎn)生包括術(shù)后上肢淋巴水腫、上肢功能障礙在內(nèi)的多種術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。術(shù)后早期功能鍛煉至關(guān)重要，可以防止長時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[4]，是提高手術(shù)效果，促進(jìn)機(jī)體器官功能恢復(fù)和預(yù)防畸形的重要措施[5]。因此指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后患肢功能障礙，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有非常重要的意義。本科室采用了出院后階段性電話回訪這一模式，提高了患者患肢功能鍛煉的主動(dòng)性和依從性，保證了功能鍛煉的規(guī)范和系統(tǒng)，對(duì)乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度有明顯改善作用，并且促進(jìn)了乳腺癌術(shù)后患者患肢功能的恢復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院普外科接受乳腺癌改良根治術(shù)患者為研究對(duì)象，其中2016年1-6月30例患者為對(duì)照組，2016年7-12月30例患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床上已確診乳腺癌的患者；愿意參與本研究，能給予配合者。排出標(biāo)準(zhǔn)：診斷不知情的患者；既往和目前有精神疾患者及合并心、肺等重大疾患者；言語不通者。對(duì)照組：年齡32～75歲，住院天數(shù)18～33 d，文化程度：初中及以下20例，高中及?？?例，本科及以上1例。其中行乳腺癌根治術(shù)4例，乳腺癌改良根治術(shù)26例；觀察組年齡36～70歲，住院天數(shù)13～37 d，文化程度：初中及以下21例，高中及專科8例，本科及以上1例。其中行乳腺癌根治術(shù)4例，乳腺癌改良根治術(shù)26例。兩組患者的年齡、文化程度、手術(shù)方式、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 兩組乳腺癌患者住院期間均按照乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，出院后護(hù)理兩組方法如下。

1.2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育模式，即：發(fā)放健康教育冊，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以不感到疲勞為宜，患肢可從事日常工作，做輕便家務(wù)，同時(shí)宣教出院后繼續(xù)上肢功能鍛煉的重要性，教會(huì)患者功能鍛煉操，以及及時(shí)來院進(jìn)行后續(xù)治療，積極參加一些有意義的社會(huì)活動(dòng)。出院前一天由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)出院指導(dǎo)，同時(shí)征求患者及家屬的意見，并發(fā)放患者聯(lián)系卡片；囑咐患者如有特殊情況，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診或打電話與主管醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士聯(lián)系；要求患者出院回家后按照指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行，家屬協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行，但不主動(dòng)電話回訪。

1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)健康教育模式基礎(chǔ)上，出院后進(jìn)行主動(dòng)電話回訪，主要內(nèi)容包括：(1)電話回訪的準(zhǔn)備。建立電話回訪登記本，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、職業(yè)、出入院日期、家庭住址、電話號(hào)碼、回訪者、回訪時(shí)間、情況反饋等。(2)電話回訪時(shí)間。觀察組回訪時(shí)間為術(shù)后14 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，回訪工作由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師擔(dān)任，每月統(tǒng)計(jì)回訪情況，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)監(jiān)督。(3)電話回訪的內(nèi)容。了解患者是否每天堅(jiān)持按時(shí)鍛煉，了解患者進(jìn)行功能鍛煉的程度、頻次，有無不適，對(duì)技能性目標(biāo)可采用回示法[6]，讓患者回示術(shù)后患肢功能鍛煉的方法，并告知患者現(xiàn)階段所能進(jìn)行的功能鍛煉及其意義，以提高患者的依從性。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組患者術(shù)后功能鍛煉的達(dá)優(yōu)率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以術(shù)后21 d的患肢功能與術(shù)前功能測定值相對(duì)比。上舉功能，優(yōu)：相差≤5 cm；良：相差5～10 cm；差：相差≥20 cm。外展功能，優(yōu)：達(dá)180°；良：達(dá)150°；差：達(dá)90°；旋轉(zhuǎn)功能，優(yōu)：達(dá)360°；良：達(dá)300°；差：達(dá)270°。上述3項(xiàng)功能恢復(fù)情況中，3項(xiàng)均達(dá)優(yōu)為總評(píng)價(jià)優(yōu)；至少有1項(xiàng)不達(dá)優(yōu)，沒有出現(xiàn)功能差的為總評(píng)價(jià)良；只要有1項(xiàng)功能評(píng)價(jià)差為總評(píng)價(jià)差[7]。(2)運(yùn)用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)作為測量功能康復(fù)的客觀指標(biāo)。使用專用的量角器測量健側(cè)和患側(cè)肩關(guān)節(jié)于術(shù)后15周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(肩前屈、肩后伸、肩外展、肩內(nèi)收)。以患者未出現(xiàn)不適或疼痛為宜。關(guān)節(jié)活動(dòng)符合以下條件定義為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)達(dá)標(biāo)：肩關(guān)節(jié)外展0°～50°，內(nèi)收0°～75°，屈曲、外展0°～180°。

1.2.3 質(zhì)量控制 電話隨訪人員與測量人員均為本課題研究小組成員，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，確保電話隨訪的一致性和測量的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后功能鍛煉達(dá)優(yōu)率的比較 見表1。結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組患肢功能恢復(fù)好，兩組患者術(shù)后功能鍛煉達(dá)優(yōu)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后21 d功能鍛煉達(dá)優(yōu)率的比較(n)

χ2=4.32，P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)標(biāo)率的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后15周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)標(biāo)者有29例，達(dá)標(biāo)率為96.67%，高于對(duì)照組(21例達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為70%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.88，P<0.05)。

3 討論

3.1 出院后階段性電話回訪提高了乳腺癌患者術(shù)后患肢功能鍛煉的主動(dòng)性和依從性 胡爽爽等[8]研究表明，乳腺癌術(shù)后患者鍛煉依從性處于偏低水平，主要表現(xiàn)在不能完成計(jì)劃鍛煉項(xiàng)目或不能達(dá)到要求的鍛煉強(qiáng)度、頻率，不能長期堅(jiān)持鍛煉計(jì)劃等。本研究表明，術(shù)后21 d對(duì)照組功能鍛煉達(dá)優(yōu)率73.33%，觀察組經(jīng)過階段性電話回訪后功能鍛煉達(dá)優(yōu)率升至93.33%，結(jié)果顯示患者肢體各項(xiàng)功能鍛煉的達(dá)優(yōu)率較對(duì)照組明顯提高。階段性電話回訪根據(jù)不同階段按時(shí)有效的督促和提醒乳腺癌患者出院后進(jìn)行肢體功能鍛煉，化被動(dòng)為主動(dòng)，提高了患者術(shù)后肢體功能鍛煉的依從性，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

3.2 出院后階段性電話回訪提高了乳腺癌患者術(shù)后患肢功能鍛煉的規(guī)范性和系統(tǒng)性 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后15周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)照組達(dá)標(biāo)率70%，觀察組達(dá)標(biāo)率96.67%，兩者相比，觀察組明顯高于對(duì)照組。乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉是一個(gè)長期而又復(fù)雜的過程，需要醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行長期有效的功能鍛煉。李春蘭等[9]報(bào)道，忽略鍛煉的患者其淋巴水腫和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受損的發(fā)生率高。本研究患者在住院期間由于有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，患者均能堅(jiān)持正確有效的功能鍛煉，但出院后對(duì)照組患者未給予階段性電話回訪，隨著患者出院時(shí)間的推移，病痛減輕，健康教育知識(shí)遺忘，功能鍛煉的意識(shí)降低，未能及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后患側(cè)肢體恢復(fù)不理想，影響患者的生活質(zhì)量。而觀察組患者，醫(yī)護(hù)人員通過階段性電話回訪能掌握患者每一階段的功能鍛煉情況，幫助患者建立功能鍛煉意識(shí)，促使患者早期、正確有效地進(jìn)行肢體功能鍛煉，并提供正確的技巧指導(dǎo)，糾正動(dòng)作偏差，提高肢體功能鍛煉的正確性與規(guī)范性，督促其按計(jì)劃的強(qiáng)度、頻率進(jìn)行鍛煉，能循序漸進(jìn)，有計(jì)劃、有目的、分期分段實(shí)施功能鍛煉[10]，從而避免因鍛煉計(jì)劃設(shè)計(jì)或?qū)嵤┎划?dāng)造成的負(fù)面影響，不斷優(yōu)化功能鍛煉的計(jì)劃，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[11]，并提高自我護(hù)理水平和生活能力。

3.3 出院后階段性電話回訪體現(xiàn)了住院護(hù)理的延伸性和持續(xù)性 階段性電話回訪能有效鞏固患者的康復(fù)治療，能使以患者為中心的服務(wù)從醫(yī)院延伸到家庭，改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)護(hù)理模式。應(yīng)用現(xiàn)代化通信工具對(duì)乳腺癌術(shù)后出院患者進(jìn)行回訪，將乳腺癌術(shù)后肢體功能鍛煉的相關(guān)信息輸送給患者及家屬，使整體化護(hù)理延續(xù)到院外，體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)宗旨，讓患者感受到醫(yī)院的人文關(guān)懷，為患者提供肢體功能鍛煉的延續(xù)護(hù)理，增進(jìn)健康，提高患者的生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

出院后階段性電話回訪是全程、有組織、有計(jì)劃的根據(jù)患者術(shù)后不同時(shí)間階段進(jìn)行的有針對(duì)性功能鍛煉指導(dǎo)，能使患者系統(tǒng)、規(guī)范、循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，可提高患者術(shù)后肢體功能鍛煉的依從性和功能鍛煉的效果，促進(jìn)患者日?；顒?dòng)能力的恢復(fù)和改善，是住院護(hù)理向家庭護(hù)理的延伸和持續(xù)，并有助于幫助其早期回歸社會(huì)，對(duì)改善乳腺癌患者生活質(zhì)量具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。