王莉,楊潔

(1.西安培華學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710125；2.解放軍第451醫(yī)院 婦科門診，陜西 西安 710054)

我國人口結(jié)構(gòu)的逐漸老齡化，使得老年居家患者的比例日漸增高，并使其成為目前社會關(guān)注及研究的主要對象之一。針對老年置管患者居家康復(fù)的管道管理，常見的有留置胃管、尿管、氣管套管、深靜脈置管、PICC置管等?；颊呒凹覍賹χ霉茏o理知識缺乏，重視不夠或操作不當(dāng)[1]，導(dǎo)致康復(fù)的時限延長或出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，影響老年患者的生活能力及生存質(zhì)量[2]。本研究探討適合老年置管患者的置管優(yōu)化管理信息化模式，以期提高置管安全性，提高患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年11月至2017年4月，便利抽樣選擇某醫(yī)院神經(jīng)外科、老年病科出院患者44例，相對集中居住在4個社區(qū)，出院時均有置管情況，排除入院前有精神病或精神病病史者。將出院置管患者按照出院時間的先后分為觀察組和對照組，單號為觀察組(置管優(yōu)化管理信息化模式)，雙號為對照組(實行常規(guī)的管理模式)。觀察組22例，其中：男12例，女10例；年齡(67.83±6.82)歲；置胃管10例，尿管17例，置深靜脈和PICC者共6例，氣管切開4例。對照組22例，其中：男11例，女11例；年齡(66.83±6.14)歲；置胃管9例，尿管16例，置深靜脈和PICC者共7例，氣管切開4例。兩組患者性別、年齡、Karnofsky預(yù)后功能、日常生活能力(ADL)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺筢t(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者同時進行，對照組采用出院留信息、電話隨訪、上門查看、再次就診相結(jié)合方式。觀察組采用置管優(yōu)化管理信息化模式，具體實施方法如下。

1.2.1 建立信息平臺 在以往研究[3]基礎(chǔ)上，通過電話、QQ、微信等方式，建立信息平臺。信息平臺建立時要注意：(1)每個信息平臺人數(shù)不易過多，大約30人左右，可按社區(qū)或疾病類別進行；(2)平臺建立必須醫(yī)護患結(jié)合共同構(gòu)成，信息共享者最好是自己熟悉的患者，各平臺建立者可信息資源共享，互通互學(xué)，將相關(guān)的知識進行把關(guān)審核后上傳，達到資源共享的目的；(3)信息化模式是一個動態(tài)的監(jiān)管模式，故信息平臺要規(guī)范，就健康教育及疾病咨詢集中的問題，采取圖文并茂、通俗易懂的多媒體形式上傳；(4)信息平臺要進行嚴格管理，可進行服務(wù)預(yù)約及社區(qū)坐診時間的通告等，不得上傳非本站以外的其他事項。

1.2.2 建立護理預(yù)約服務(wù) 因慢性病易反復(fù)，醫(yī)護患會形成一個的長久固定關(guān)系，老年患者多數(shù)希望有預(yù)約護理服務(wù)項目，預(yù)約熟悉的護理人員到家進行置管的安全管理[4]，并對置管以外的基礎(chǔ)護理需求給予解答及幫帶。故在隨訪時建立護理預(yù)約服務(wù)，按時段或地域等情況安排護理人員進行預(yù)約上門護理服務(wù)項目的操作解答。護理預(yù)約服務(wù)主要針對的是留置管道的常規(guī)更換，可根據(jù)患者的預(yù)約人數(shù)合理安排，集中進行上門解答及置管評估、更換事宜等。

1.2.3 建立社區(qū)坐診制 通過問卷調(diào)查，人口密集的社區(qū)或老人居住較集中的地域，設(shè)醫(yī)療和護理專家坐診，根據(jù)具體情況實行每周有一天或半天的集中醫(yī)護問題的解答及疾病健康教育，并將常見問題及多發(fā)疾病的預(yù)防、保健方面相關(guān)知識制作成冊分發(fā)老人們，通過多渠道、多方式滲透于患者的自我保健中，以此提升其自我管理效能。在坐診中同時對置管患者的問題進行查看并及時處理，認真在卡上進行記錄，對下一步護理情況進行評估，提出護理目標，制定護理措施，并及時對效果進行評價。

1.3 評價指標 在患者出院前以及出院后3個月收集相應(yīng)的評價資料。 Karnofsky預(yù)后功能評定[5]和日常生活能力評定由隨訪護士根據(jù)患者的實際情況給予評定；全程隨訪護士做好解釋和指導(dǎo)工作?；颊呒凹覍僭谙鄳?yīng)的項目上自行打鉤，如自行評定有困難者，則由隨訪護士根據(jù)患者及家屬的口述給與相應(yīng)的項目上打鉤。

1.3.1 Karnofsky預(yù)后功能評定表(Karnofsky performance status，KPS) Karnofsky預(yù)后功能評定[5]是評價日常生活和工作能力的基礎(chǔ)指標。常用來評估患者的機能狀態(tài)，包括從正常狀態(tài)到僵死狀態(tài)不同程度的10項評定內(nèi)容，每項10分，滿分為100分。得分在90～100分即反映患者處于適應(yīng)正常生活的功能狀態(tài)；>80分為非依賴級，即生活自理；60～80分為半依賴級，即生活半自理級；<60分為依賴級，即生活需要別人幫助級。其信度和效度也較好。

1.3.2 日常生活能力(activity of daily living,ADL)評定量表 采用改良Barthel指數(shù)評定表(modified Barthel index,MBI)[7],進行評價，其包含10個評定項目，包括進食、穿衣、洗澡、修飾、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等。根據(jù)是否需要幫助及被幫助程度分為0分、5分、10分、15分四個等級，總分為100分，評分越高，表示獨立性越強。<20分表明生活完全不能自理；20～40分表明生活需要很大幫助；41～60分表明生活需要幫助；>60分表明生活基本自理。當(dāng)MBI>40分時，患者的康復(fù)治療效益最大。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管并發(fā)癥及意外發(fā)生情況對比 結(jié)果顯示觀察組的并發(fā)癥及意外情況發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1、表2。

2.2 兩組預(yù)后功能評定和日常生活活動能力比較 干預(yù)前后兩組患者的KPS評分、MBI評分的比較結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患者KPS評分、MBI評分的得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者KPS評分、MBI評分的得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組患者置管意外發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 干預(yù)前后兩組患者預(yù)后功能及日常生活能力評分的比較分)

a：與同組干預(yù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 置管優(yōu)化管理信息化模式使患者并發(fā)癥及管道意外的發(fā)生率明顯降低 本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥及管道意外的發(fā)生率均明顯低于對照組。置管優(yōu)化管理信息化模式可以為老年人提供線上線下的互動服務(wù)，節(jié)約人力資源，降低居家康復(fù)的成本,隨時監(jiān)控，遠程指導(dǎo)，確保了老年置管患者的置管安全，使老人在居家期間可以得到及時的應(yīng)急指導(dǎo)，減輕患者及家屬的護理壓力，從而降低患者并發(fā)癥及管道意外的發(fā)生率。

3.2 置管優(yōu)化管理信息化模式可提高患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，觀察組的生活質(zhì)量明顯高于對照組，說明患者及家屬認可醫(yī)療護理服務(wù)的延伸及提升帶來的便利，并通過醫(yī)療走社區(qū)、宣傳、篩查、健康體檢、培訓(xùn)等方式，提高了患者的日常生活能力，并使得患者居家康復(fù)的生活質(zhì)量不斷得以提升，也在一定范圍內(nèi)節(jié)約了患者的醫(yī)療經(jīng)濟支出及照護成本?？梢钥闯?，通過將居家康復(fù)的置管安全問題納入到全程的置管優(yōu)化管理信息化中，使得醫(yī)療服務(wù)持續(xù)有保障，不斷改善了患者的生活質(zhì)量和日常能力。

3.3 建議 (1)規(guī)劃人員配備：護理隨訪、信息平臺的維護、護理預(yù)約、護理坐診等項目的開展，人員的思想觀念及工作內(nèi)容也隨之改變，從常規(guī)的護理模式步入了動態(tài)的信息化模式，故在確保高質(zhì)量中必須合理安排，使監(jiān)管人員得有足夠的空間和時間，并給予相應(yīng)的政策傾向，這樣在磨合中逐步更加合理化。(2)重視邊遠地區(qū)及老化小區(qū)的醫(yī)療完善：在一些地域較遠、醫(yī)療配備欠缺以及老年人口居多的社區(qū)，需溝通尋求就近的醫(yī)療服務(wù)依托，這樣就可以解決患者及家屬的后顧之憂，保證居家置管患者全程可在評估、落實、評價的可持續(xù)環(huán)節(jié)中，按要求施行連續(xù)化監(jiān)管，從而全面提升老年置管患者的生活質(zhì)量，解除兒女的擔(dān)憂，使醫(yī)療保障落到實處，切實推動社區(qū)醫(yī)療的整體發(fā)展。