涂云勇，張永慶，賴隆健，梁秋波

(信宜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 信宜 525300)

前白蛋白是急性時相蛋白，又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，分子量5.4萬，由肝細胞合成，其半衰期很短，僅約1.9 d[1]，是機體內(nèi)產(chǎn)生的一種非特異性的宿主防御物質(zhì)，可以協(xié)助清除由于感染生成的有毒代謝產(chǎn)物，并且自身會被逐漸消耗減少，營養(yǎng)不良、負氮平衡時也可導(dǎo)致前白蛋白偏低。因此，其血漿中的濃度可作為早期肝功能損傷、負氮平衡和感染的指標(biāo)。有研究表明，蛋白代謝與危重病的病情和預(yù)后相關(guān)[2]。本研究旨在探討血清前白蛋白的動態(tài)變化對判斷危重患者病情及預(yù)后的相關(guān)性，為評價危重患者的疾病危重程度和預(yù)后提供參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2016年1月～2017年10月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療的290例患者臨床資料，其中男160例，女130例，年齡27～95歲，平均(68.5±10.3)歲，病程8～33 d，平均病程(13.6±9.8)d。排除對象：①入住ICU后不足24 h出院或死亡的患者；②有肝功能衰竭史、肝硬化、門脈高壓、肝昏迷的患者。

1.2方法

1.2.1監(jiān)測內(nèi)容：研究對象入住ICU即抽血檢查前白蛋白水平，作APACHEⅡ評分[3](入住ICU 24 h內(nèi)最差值)和第1天SOFA 評分[4]，以后分別于第3天、第5天、第7天及觀察終點(出院或死亡前)最后一次檢查前白蛋白和SOFA評分。所有研究對象均追蹤至入住ICU后第14天及出院或死亡。采用透射免疫比濁法測定入選患者血清前白蛋白水平(寧波美康生物科技有限公司提供試劑，儀器為東芝TBA-120FR生化分析儀，血清前白蛋白正常值為150～400 mg/L)。

1.2.2分組：①依據(jù)APACHEⅡ評分分組：APACHEⅡ評分≥20 分為A組，10分

2 結(jié)果

2.1A組及B組血清前白蛋白結(jié)果比較：根據(jù)APACHEⅡ評分結(jié)果，A組有150例，B組有140例。血清前白蛋白水平與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)，即病情越嚴(yán)重，血清前白蛋白水平越低。第1、3、5、7天及觀察終點，A組患者血清前白蛋白均明顯低于B組患者，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者血清前白蛋白水平均在第3天達到最低值，隨后逐漸回升。見表1。

2.2好轉(zhuǎn)組及惡化組的前白蛋白結(jié)果比較：依據(jù)觀察終點和預(yù)后分組，好轉(zhuǎn)組152例，惡化組138例。治療后，好轉(zhuǎn)組的前白蛋白水平較惡化組明顯升高，除第5天兩組間前白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其他相同時間點好轉(zhuǎn)組的前白蛋白水平均顯著高于惡化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者前白蛋白均在第3天達到最低水平，隨后逐漸上升，好轉(zhuǎn)組前白蛋白水平較惡化組上升明顯。見表2。

分組例數(shù)第1天第3天第5天第7天觀察終點A組150212.6±41.1①182.0±35.4①201.3±30.2①224.2±28.7①242.3±34.1①B組140237.7±44.3229.5±28.5240.5±31.6252.8±34.3268.5±30.8

注：與B組相比較，①P<0.05

分組例數(shù)第1天第3天第5天第7天觀察終點好轉(zhuǎn)組152223.8±41.9218.1±25.3228.4±30.5245.9±33.6270.1±31.8惡化組138206.2±37.2①178.6±36.5①200.5±36.6②211.6±37.8①220.8±35.7①

注：與好轉(zhuǎn)組相比較，①P<0.05，②P>0.05

組別APACHEⅡ評分(分)SOFA評分(分)前白蛋白水平(mg/L)好轉(zhuǎn)組15.0±5.02.1±2.4270.1±31.8惡化組25.4±8.58.2±3.5220.8±35.7t值6.42111.1525.121P值<0.05<0.05<0.05

2.3前白蛋白與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關(guān)性分析：好轉(zhuǎn)組與惡化組在達到觀察終點時，APACHEⅡ評分分別為(15.0±5.0)分、(25.4±8.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；SOFA評分依次為(2.1±2.4)分、(8.2±3.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，前白蛋白水平分別為(270.1±31.8)分、(220.8±35.7)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重癥患者APACHEⅡ評分、SOFA評分與前白蛋白水平呈顯著負相關(guān)(r1=-0.291、r2=-0.220，P=0.000)；說明APACHEⅡ評分、SOFA評分越高，前白蛋白水平越低，病情越重。提示前白蛋白水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分對疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的相關(guān)性。患者前白蛋白水平越低，APACHEⅡ評分及SOFA 評分越高，患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，提示PA結(jié)合APACHEⅡ評分與SOFA評分可用于初步判斷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。見表3。

3 討論

前白蛋白(PA)是一種由肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，同時也是機體內(nèi)一種非特異性的宿主防御物質(zhì)。PA在機體內(nèi)水平的高低受到多種因素共同影響，當(dāng)機體肝臟功能受到損害時，體內(nèi)的前白蛋白合成減少，導(dǎo)致PA在患者血清中的含量明顯下降，同時PA能夠迅速地反映人體內(nèi)蛋白-能量地狀況改變情況，也是機體內(nèi)蛋白自主轉(zhuǎn)換更新的良好指標(biāo)之一，因此PA是目前國際上常常用以監(jiān)測患者營養(yǎng)支持效果以及評價患者營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一[5]。目前有越來越多的研究提示前白蛋白可以對機體在感染的過程中產(chǎn)生的代謝廢物以及有毒物質(zhì)進行有效清除，而在此過程中前白蛋白自身會被大量消耗而減少，在患者血清中的水平將會急劇下降，特別是當(dāng)患者處于感染性疾病的急性期時，前白蛋白的水平與患者體內(nèi)產(chǎn)生的炎性反應(yīng)程度呈現(xiàn)出負性相關(guān)的關(guān)系[6-7]。

在急性時相反應(yīng)過程中、機體營養(yǎng)不足或蛋白丟失后，前白蛋白水平可迅速降低。本研究顯示，惡化組患者隨著病情的惡化，盡管經(jīng)過治療，但其水平上升仍不明顯，呈現(xiàn)持續(xù)低水平，與好轉(zhuǎn)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示前白蛋白水平與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)，即前白蛋白水平與病情嚴(yán)重程度呈負相關(guān)，這與相關(guān)研究一致[8]。前白蛋白水平持續(xù)降低提示患者預(yù)后不良，陶新曹等研究發(fā)現(xiàn)血清前白蛋白是呼吸危重癥患者死亡的獨立危險因素[9]，范泉等研究發(fā)現(xiàn)前白蛋白下降為影響膿毒癥預(yù)后的危險因素[10]。動態(tài)監(jiān)測患者前白蛋白水平的變化，可了解患者病情的變化，作為判斷患者病情嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后的指標(biāo)之一。

血清前白蛋白水平作為危重癥患者早期營養(yǎng)評價指標(biāo)之一。ICU內(nèi)重癥患者的營養(yǎng)支持的難點主要是因為不同患者存在程度不同的免疫反應(yīng)失衡、高分解代謝狀態(tài)以及器官功能障礙，如果不及早予以科學(xué)合理的營養(yǎng)支持，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以控制的營養(yǎng)不良以及免疫功能下降，并且容易導(dǎo)致機體內(nèi)細胞功能受損和難治性的感染，甚至導(dǎo)致死亡。血清前白蛋白不僅可作為評價患者營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)，低血清前白蛋白水平同時也是死亡的獨立預(yù)測因子。監(jiān)測高?；颊哐迩鞍椎鞍姿郊捌渥兓杉霸缃o予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療并評價病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，從而改善重癥患者的預(yù)后[9]。

ICU常用的評分系統(tǒng)有APACHEⅡ評分、SOFA評分。APACHEⅡ評分作為一種預(yù)測危重患者病死率的模型，它是立于急性疾病的嚴(yán)重程度用多種相關(guān)的生理指標(biāo)異常程度來衡量的基礎(chǔ)之上。有相關(guān)的究表明，APACHEⅡ評分能夠可靠地預(yù)測所研究患者的死亡率，是評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的經(jīng)典評分工具[11-12]。本研究中，A組患者前白蛋白均明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，前白蛋白水平越低，APACHE Ⅱ評分增越高，病情越重，提示患者前白蛋白水平對疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后也有預(yù)測作用。SOFA評分采用了6個生理學(xué)變量指標(biāo)，分別用于評價患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟和肝臟功能不全的程度，每一個系統(tǒng)的分值為0～4分(其中0分表示正常，4分表示最差)。SOFA評分可以評價各個單個器官的功能障礙或衰竭程度，可以廣泛應(yīng)用于不同患者之間的比較。SOFA評分可用于連續(xù)地進行疾病評價，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆及病情變化，便于實施干預(yù)，以減少并發(fā)癥及病情惡化的發(fā)生、發(fā)展。

本研究表明，前白蛋白與APACHEⅡ評分、SOFA評分在好轉(zhuǎn)組及惡化組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示前白蛋白與APACHEⅡ評分、SOFA 評分對疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的相關(guān)性?；颊咔鞍椎鞍姿皆降停珹PACHEⅡ評分、SOFA 評分越高，患者病情越嚴(yán)重預(yù)后越差。因此，在ICU期間聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測患者前白蛋白水平、APACHEⅡ評分和SOFA評分對ICU的患者進行病情評估，在一定程度上起到了相互補充及支持的作用，可以提高對患者病情及預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)醫(yī)生的臨床治療與監(jiān)護工作，最大限度降低患者的病死率[13]。