鐘 志,黃小順,何文江，林大鵬

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院二骨科，廣東 梅州 514071)

兒童尺橈骨骨折是臨床常見的骨折，由于兒童骨骼發(fā)育未成熟，在受到直接或間接暴力作用下極易引起的前臂骨折[1]，其中不穩(wěn)定性橈骨下段骨折指的是橈骨下端骨折后經(jīng)復(fù)位外固定后仍極易出現(xiàn)移位的骨折，主要可分為螺旋形骨折、斜形骨折、多段骨折、粉碎性骨折等[2]。雖然對(duì)于正在發(fā)育的兒童骨折采用保守治療能夠獲得滿意的效果，但仍可能由于復(fù)位固定困難造成畸形愈合甚至不愈合，影響患兒的正常生理活動(dòng)，降低患兒預(yù)后[3]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展以及對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，越來越多的手術(shù)治療被用于兒童尺橈骨骨折的治療，其中彈性髓內(nèi)釘因固定效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為目前較為常見的手術(shù)方式[4]。本次研究采用微創(chuàng)雙彈性髓內(nèi)釘對(duì)不穩(wěn)定性橈骨下段骨折患兒進(jìn)行治療，以觀察其臨床效果，為選擇合理治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年1月～2015年12月期間本院收治的診斷為不穩(wěn)定性橈骨下段骨折患兒124例，排除陳舊性骨折患兒，采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患兒平均分為觀察組62例和對(duì)照組62例。觀察組中男33例，女29例；年齡4～10歲，平均(8.4±2.3)歲；受傷到就診時(shí)間1～5 h；右側(cè)骨折患兒 27例，左側(cè)骨折患兒35例；合并尺骨下段骨折38例；骨折類型為橫斷骨折18 例，多段骨折21 例， 斜形骨折16例，粉碎性骨折患兒 7 例。對(duì)照組中男35例，女27例；年齡5～11歲，平均(8.6±2.5)歲；受傷到就診時(shí)間1～4 h；右側(cè)骨折患兒25例，左側(cè)骨折患兒37例；合并尺骨下段骨折35例；骨折類型為橫斷骨折15例，多段骨折23例， 斜形骨折15例，粉碎性骨折9 例。兩組患兒的性別、年齡、就診時(shí)間以及骨折情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法：對(duì)照組患兒采用常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法治療，采用全身麻醉，在患兒橈骨掌側(cè)以及尺側(cè)分別做6～8 cm的切口做入路，同時(shí)采用AO加壓鋼板及螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后患兒常規(guī)給予止痛及對(duì)癥治療，根據(jù)骨折情況必要時(shí)給予石膏托固定。觀察組患兒采用雙彈性髓內(nèi)釘法治療，患兒采用全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患兒X線檢查顯示的橈尺骨骨髓腔狹部直徑選取合適直徑的彈性髓內(nèi)釘。在C型臂X線機(jī)下確定橈骨骨折端及遠(yuǎn)端骨骺線位置，做好標(biāo)記為彈性髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)，在距橈骨背側(cè)骺板遠(yuǎn)端1 cm及尺骨側(cè)各做一小縱行切口，用骨錐垂直骨皮質(zhì)開一孔，之后向骨折方向傾斜約 45°，將兩枚彈性髓內(nèi)釘逆行植入髓腔，穿過復(fù)位好的骨折端，避免損傷髓板，必要時(shí)可采用克氏針進(jìn)行輔助復(fù)位，在C型臂X線機(jī)下監(jiān)測(cè)髓內(nèi)釘通過骨折處近橈骨端，剪短釘尾后埋入皮下，術(shù)后常規(guī)止痛及對(duì)癥治療，給予石膏托固定。根據(jù)患兒恢復(fù)情況及時(shí)撤除石膏和內(nèi)固定物，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行正確的功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)費(fèi)用以及骨折愈合時(shí)間，出院后對(duì)所有患兒進(jìn)行常規(guī)隨訪，在術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月及第12個(gè)月時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。對(duì)比兩組患兒骨折不愈合、骨橋形成、骨髓炎、橈神經(jīng)損傷以及再骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)患兒復(fù)查時(shí)X線檢查結(jié)果，采用Flynn髓內(nèi)釘療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒骨折愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]：①優(yōu)：肢體不等長(zhǎng)<1 cm，成角畸形<5°，無并發(fā)癥者；②良：肢體不等長(zhǎng)1～2 cm，成角畸形5°～10°，無并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥或可處理并發(fā)癥者；③差：肢體不等長(zhǎng)>2 cm，成角畸形>10°，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥持續(xù)存在者。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。同時(shí)采用Gartland 和 Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患兒的腕功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，其中主要包括腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)度、疼痛程度、握力情況以及X表現(xiàn)，各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)總和為0～2分為優(yōu)秀，3～8分為良好，9～20分為尚可，≥21分為差，其中良好率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)比較：觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組患兒，但手術(shù)費(fèi)用顯著高于對(duì)照組患兒，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患兒的骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患兒中共出現(xiàn)2例患兒出現(xiàn)釘尾刺激征，1例患兒骨折不愈合，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.8%。對(duì)照組患兒中有2例患兒切口感染，1例患兒骨折不愈合，1例患兒鋼板取出后再骨折，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.5%。兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒均沒有無骨橋形成、骨髓炎等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3兩組患兒的術(shù)后愈合情況比較：觀察組患兒手術(shù)后的愈合的優(yōu)良率為95.2%，對(duì)照組患兒手術(shù)后的愈合的優(yōu)良率為85.5%，兩組患兒的術(shù)后愈合情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患兒的治療優(yōu)秀率顯著高于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(ml)手術(shù)費(fèi)用(元)骨折愈合時(shí)間(月)觀察組6276.81±8.2616.35±3.2611 415.75±335.843.81±0.52對(duì)照組62106.32±11.7426.71±5.918 415.75±293.264.06±0.73t值9.2533.35215.3380.681P值<0.05<0.05<0.05>0.05

表2兩組患兒術(shù)后愈合情況比較[例(%)]

組別優(yōu)良差優(yōu)良情況觀察組(n=62)31(50.0)28(45.2)3(4.8)59(95.2)對(duì)照組(n=62)23(37.1)30(48.4)9(14.5)53(85.5)χ2值3.3710.0811.7382.151P值<0.05>0.05>0.05>0.05

2.4兩組患兒恢復(fù)后腕關(guān)節(jié)功能比較：觀察組患兒恢復(fù)后腕功能的良好率為79.0%，對(duì)照組患兒恢復(fù)后腕功能的良好率為69.4%，兩組患兒的恢復(fù)后腕功能評(píng)價(jià)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3兩組患兒術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)秀良好尚可差良好情況觀察組6223(37.1)26(41.9)10(16.1)3(4.8)49(79.0)對(duì)照組6220(32.3)23(37.1)14(22.6)5(8.1)43(69.4)χ2值2.061P值>0.05

3 討論

尺橈骨骨折是兒童最常見的骨折損傷類型，在大多數(shù)情況下會(huì)通過石膏固定或手法復(fù)位夾板等方法做保守治療，但相關(guān)研究表明[9]，通過保守治療難以達(dá)到理想的復(fù)位效果，容易影響患兒恢復(fù)后的前臂功能，因此對(duì)于成角超過10°的10歲以上兒童、成角大于15°～20°的10歲以下兒童或開放性尺橈骨骨折的兒童，應(yīng)采用手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板或克氏針內(nèi)固定是治療尺橈骨骨折的經(jīng)典治療方法，其中鋼板固定具有較強(qiáng)的抗彎、抗扭轉(zhuǎn)能力，對(duì)患兒具有良好的復(fù)位和堅(jiān)固作用，但同時(shí)也合并創(chuàng)傷大、出血多等缺陷，容易延緩患兒骨折的愈合，增加骨橋形成、術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要二次手術(shù)取出固定物[10]?？耸厢樄潭ㄒ泊嬖诳构钦坌D(zhuǎn)能力差、容易損傷骺板等缺陷，同時(shí)克氏針與組織的相容性較差[11]。隨著患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)的需求和期待不斷增加，對(duì)骨折患兒的治療方式的選擇成為研究的重點(diǎn)。在以往，彈性髓內(nèi)釘技術(shù)對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折的治療能夠獲得確切的療效，因其具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、恢復(fù)快等眾多優(yōu)勢(shì)，成為臨床上的主要治療手段[12]，隨著彈性髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，彈性髓內(nèi)釘已逐漸廣泛應(yīng)用于兒童尺橈骨骨折的治療中，彈性髓內(nèi)釘通過預(yù)彎后可在髓腔內(nèi)維持回彈力與張力的平衡，具有較好的生物學(xué)穩(wěn)定性，起到復(fù)位與固定的目的[13]。

在本次研究中，通過微創(chuàng)雙彈性髓內(nèi)釘治療法與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法對(duì)不穩(wěn)定性橈骨下段骨折的兒童進(jìn)行治療比較，結(jié)果顯示，觀察組患兒通過雙彈性髓內(nèi)釘治療后，其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，但手術(shù)費(fèi)用顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組患兒的骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]通過彈性髓內(nèi)釘治療，能夠更為貼合小兒骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，在維持壓力與恢復(fù)力的平衡中，有利于骨折部位的復(fù)位和愈合[14]，同時(shí)彈性髓內(nèi)釘作為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患兒的創(chuàng)傷小，能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，但可能會(huì)加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)在此次研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后愈合優(yōu)良率及恢復(fù)后腕部功能的良好率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患兒的治療優(yōu)秀率顯著高于對(duì)照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果進(jìn)一步提示，彈性髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療療效相當(dāng)，但能進(jìn)一步促進(jìn)患兒骨折愈合，考慮彈性髓內(nèi)釘?shù)氖褂弥锌梢员苊鈩冸x骨膜和擴(kuò)大髓腔，能保護(hù)骨膜血運(yùn)的完整，能夠提供穩(wěn)定的、更好的愈合環(huán)境，使骨折部位通過所承受的壓力刺激，促進(jìn)愈合[15]，同時(shí)有研究表示[16]，鋼板內(nèi)固定治療橈骨骨折患兒，其最大橈骨弓位置較髓內(nèi)釘治療更趨于正常水平，因此有利于患兒骨折部位的解剖復(fù)位。

通過此次研究，筆者總結(jié)了在雙彈性髓內(nèi)釘手術(shù)中需要注意的事項(xiàng)：①彈性釘?shù)念A(yù)彎弧度約為骨髓腔直徑3倍，髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔時(shí)應(yīng)保持平面與髓腔形狀一致，能提高抗旋轉(zhuǎn)效果[17]，避免反復(fù)進(jìn)針；②對(duì)于難以閉合復(fù)位的骨折，可通過在骨折端做一小切口或通過克氏針撬動(dòng)進(jìn)行輔助復(fù)位，彈性釘貫穿骨折端后可去除克氏針[18]；③彈性髓內(nèi)釘治療中可能會(huì)出現(xiàn)釘尾刺激征、感染、神經(jīng)損傷以及畸形愈合等不同程度并發(fā)癥，其中釘尾刺激征主要是由于釘尾過度彎曲或骨窗外釘尾留的過長(zhǎng)，從而刺激皮膚組織產(chǎn)生破損或感染，術(shù)后畸形愈合多因固定不牢、髓內(nèi)釘直徑較細(xì)、術(shù)后未給予石膏托固定等因素引起[19]。因此，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，需要手術(shù)醫(yī)師提高注意，選擇合適直徑髓內(nèi)釘和預(yù)彎弧度，加強(qiáng)注意手術(shù)部位周圍的神經(jīng)分布，同時(shí)根據(jù)患兒的具體情況，盡可能保證患肢的穩(wěn)固。雖然有研究報(bào)道表示[20]，單根與雙根髓內(nèi)釘對(duì)尺橈骨骨折患兒的效果相似，但筆者認(rèn)為，對(duì)于橈骨下段骨折患兒可能存在髓腔寬大，且常局限在橈骨遠(yuǎn)端骨骺，因此使用單根髓內(nèi)釘穩(wěn)固效果可能不理想，因此建議使用雙彈性髓內(nèi)釘治療。

綜上所述，微創(chuàng)雙彈性髓內(nèi)釘治療兒童不穩(wěn)定性橈骨下段骨折的臨床效果理想，與常規(guī)手術(shù)治療相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、愈合效果更理想等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患兒愈合，可作為不穩(wěn)定性橈骨下段骨折患兒新的理想治療方案。