王 敏，吳紅娟，岑倩麗

(茂名市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 茂名 525000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜組織異位到卵巢引起的病灶，為育齡期女性常見疾病之一，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛，嚴重者影響生育，從而影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡保守性手術(shù)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥首選治療方式[2]，但雙極電凝造成的熱損傷導致卵巢儲備功能降低，出現(xiàn)醫(yī)源性卵巢損傷，甚至卵巢早衰、閉經(jīng)，從而影響患者生育。如何改善手術(shù)方式，從而減輕對卵巢的損傷越來越受到關(guān)注。本文主要研究腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素注水分離法對卵巢儲備功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究收集2015年4月～2017年12月卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫60例女性患者作為研究對象。納入標準[3]：①年齡20～35歲；②均為單側(cè)卵巢囊腫，直徑5～10 cm,無嚴重粘連者；③月經(jīng)規(guī)律，無激素類藥物服用史，無內(nèi)分泌疾病史，無惡性腫瘤及心、肝、腎等嚴重病變患者；④患者術(shù)后均經(jīng)病理證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；⑤所有入選對象均自愿選擇腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，患者及家屬均簽署知情同意書。觀察組患者在腹腔鏡囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素水分離法，對照組僅做腹腔鏡囊腫直接剝除法，不使用垂體后葉素，每組30例。兩組患者年齡、囊腫大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：所有患者均在全身麻醉下進行手術(shù)，探明腹腔情況和囊腫與周圍組織情況后進行手術(shù)。術(shù)后兩組囊壁均送病理檢查。

1.2.1對照組：采用直接剝除法，用單極電鉤將卵巢皮質(zhì)切開，采用抓鉗逐步向上牽拉卵巢皮質(zhì)，通過分離鉗對卵巢囊腫和卵巢皮質(zhì)界面進行分離，將卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間間隙進行鈍性分離，并逐步擴大切口，在卵巢囊腫的根部通過雙極電凝來分離，直到將卵巢囊腫完整的剝除，雙極電凝創(chuàng)面止血。

1.2.2觀察組：垂體后葉素水分離法，術(shù)中于卵巢門對側(cè)卵巢中央位置使用穿刺針將稀釋后的垂體后葉素(6U加入0.9%生理鹽水60 ml)注射到卵巢組織及囊壁間隙組織中形成水墊，如遇囊腫過大垂體后葉素量不足可補充生理鹽水，使囊腫壁與卵巢皮質(zhì)之間形成一膨大的水囊狀分離界面。分離過程中如果巧克力囊腫包膜破裂，則擴大破裂口或剪開囊腫，吸凈囊內(nèi)液，反復沖洗囊腔及盆腹腔，可繼續(xù)于卵巢組織及囊壁間隙組織中行注水分離法，通過張力促使囊壁與正常卵巢組織分離。

1.3觀察指標：在術(shù)前與術(shù)后第1個月、第3個月月經(jīng)周期的第2～3天抽取外周靜脈血，以光化學發(fā)光免疫分析法測定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。術(shù)后第48小時、第1個月、第3個月用免疫檢測法測定抗苗勒管激素AMH。術(shù)后剝除囊壁制備石蠟切片鏡下觀察囊壁上有無附著正常卵巢組織，并計數(shù)卵泡。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前兩組FSH、LH及E2、AMH、月經(jīng)周期比較：術(shù)前兩組各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后各項指標水平比較：兩組術(shù)后第1個月、第3個月的FSH、E2水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)E2(pg/ml)FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)AMH(ng/ml)月經(jīng)周期(d)觀察組3032.29±4.19①6.22±1.18①7.96±1.59①3.63±0.68①25±4.06①對照組3032.12±3.796.18±2.317.75±1.413.37±0.8824±4.58

注：與對照組比較，①P>0.05

組別例數(shù)術(shù)后第1個月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 術(shù)后第3個月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 觀察組3028.01±4.84①10.08±1.72①8.46±1.67②33.51±4.79①6.98±0.72①7.87±0.56②對照組3025.31±4.1612.25±1.908.67±1.8630.57±2.818.76±0.908.96±0.94

注：與對照組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組術(shù)后各時間點AMH的水平比較：術(shù)后第48小時、術(shù)后第1個月及第3個月對照組AMH明顯低于觀察組(P<0.05)，且對照組較術(shù)前明顯下降，而觀察組僅術(shù)后第48小時及術(shù)后第1個月較術(shù)前下降明顯(P<0.05)。術(shù)后AMH有逐漸升高趨勢，術(shù)后1個月及3個月對照組恢復比率明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

組別術(shù)前術(shù)后第48小時術(shù)后第1個月術(shù)后第3個月觀察組(n=30)3.63±0.682.46±0.24①②2.87±0.26①②3.34±0.14①對照組(n=30)3.37±0.881.48±0.16②2.05±0.18②2.28±0.09②

注：與對照組相比，①P<0.05；與術(shù)前比較，②P<0.05

2.4兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及月經(jīng)恢復時間比較：觀察組與對照組比較，手術(shù)時間明顯縮短、出血量明顯減少。月經(jīng)恢復時間，對照組比觀察組時間要長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后月經(jīng)恢復時間(d)觀察組3053.76±15.94①25.87±19.76①24.14±7.04①對照組3071.05±15.5847.18±20.3133.44±6.06

注：與對照組比較，①P<0.05

2.5術(shù)后標本石蠟病理切片鏡下結(jié)果：鏡下對照組囊壁石蠟切片附著正常卵巢組織的陽性率為60.88%明顯高于觀察組24.32%(P<0.05)。觀察組附著正常卵泡數(shù)(2.87±1.76)個，對照組附著正常卵泡數(shù)(5.05±0.98)個。

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，部分患者出現(xiàn)卵巢儲備功能降低。有學者證實在卵巢囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素水分離法，能起到保護卵巢儲備功能的作用，從而提高手術(shù)可行性[4-5]。垂體后葉素分離法相較于傳統(tǒng)直接剝離法，通過囊腫囊壁與正常卵巢組織間加壓注水形成水墊，用張力促進組織自然分離，經(jīng)過注水處理,使得剝離更為徹底，可以減輕對正常卵巢組織的損傷。同時垂體后葉素水墊還有助于封閉囊腫囊壁與正常卵巢組織剝離面血管，減少術(shù)中出血及卵巢組織過度破壞。垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，包含縮宮素和血管加壓素兩種成分，對血管平滑肌有強烈的收縮作用[6-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素注射后，觀察組與對照組比較，手術(shù)時間明顯縮短，出血量明顯減少，月經(jīng)恢復時間減少(P<0.05)，同時兩組術(shù)后第1個月、第3個月FSH、E2水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后48小時、術(shù)后第1個月及第3個月對照組AMH明顯低于觀察組(P<0.05)。通過石蠟切片分析兩組剝離的囊壁附著正常卵巢組織的陽性率和卵泡數(shù)，能看出應(yīng)用垂體后葉素可以減輕對卵巢的損傷，更好的保護卵巢功能。由此可見，子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素水分離法既可以降低手術(shù)出血量，又對卵巢儲備功能的影響相對較小，術(shù)后恢復快，因此對于有迫切生育要求的、不孕癥的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，采用垂體后葉素水分離法有利于術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的恢復，一定程度上可提高妊娠幾率[10]。另外，垂體后葉素水分離法較直接剝離法手術(shù)明顯耗時短，利于機體恢復。該方法簡單、安全、有效，具有較高的臨床價值，值得推廣。

然而，本研究中僅針對單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，且樣本量較小，術(shù)后隨訪時間短，對于雙側(cè)卵巢巧克力囊腫及術(shù)后復發(fā)率方面，垂體后葉素水分離法是否仍優(yōu)于直接剝離法有待臨床工作中進一步研究。