喬國梁，郭斂容

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

上頜竇難治性病變的傳統(tǒng)治療方法為單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)，但常遺留內(nèi)鏡無法窺及的死角，造成患者因病變無法被徹底清除而反復(fù)發(fā)作，對預(yù)后效果造成嚴(yán)重影響[1]。有研究[2]表明，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變療效顯著。本次研究比較分析了上頜竇難治性病變患者單純鼻內(nèi)鏡開放術(shù)與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院耳鼻喉科于2011年3月～2016年3月收治的53例上頜竇難治性病變患者的臨床資料，所有患者上頜竇難治性病變的診斷均符合田勇泉主編的《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》(第7版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)我院實驗室CT及鼻內(nèi)鏡檢查確診。將患者分為觀察組與對照組，對照組有23例，其中男13例，女10例；年齡19～64歲，平均年齡(43.57±1.24)歲；疾病構(gòu)成為10例上頜囊腫，9例上頜竇霉菌病，4例上頜竇息肉。觀察組有30例，其中男18例，女12例；年齡18～62歲，平均(43.26±1.12)歲；疾病構(gòu)成為18例上頜囊腫，10例上頜竇霉菌病，2例上頜竇息肉。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，排除鼻咽部、上頜竇有惡性腫瘤及手術(shù)既往史患者，排除合并嚴(yán)重心肺功能障礙及其他手術(shù)禁忌者。

1.2方法：53例患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。術(shù)前均給予口服抗生素加外用激素噴鼻劑等圍手術(shù)期用藥1周。對照組經(jīng)鼻內(nèi)鏡下單純從中鼻道擴大上頜竇自然竇口徑路治療：0°鏡下清除鼻腔新生物，完整切除鉤突；如病變累及額、篩竇，則先開放篩泡，清除篩竇及額竇內(nèi)的病變組織，30°鏡下開放并擴大上頜竇自然竇口至1.0 cm×1.5 cm大小，然后30°鏡及70°鏡下清除上頜竇腔內(nèi)可見病變，反復(fù)生理鹽水沖洗竇腔。觀察組采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路治療：術(shù)前處理及鼻內(nèi)鏡手術(shù)同對照組。30°鏡下中鼻道內(nèi)開放并擴大上頜竇自然竇口后，內(nèi)鏡下暴露病側(cè)下鼻道外側(cè)壁，距下鼻甲前緣后約0.5 cm處下鼻道外側(cè)壁上下弧形切開黏骨膜，暴露骨質(zhì)，部分骨質(zhì)薄的病例可直接剝離子切入上頜竇，如骨質(zhì)較厚可磨鉆擴大切口，根據(jù)病變位置，使用30°或70°鏡，直視下利用各式帶角度器械完全切除、清理上頜竇內(nèi)病變組織，盡量避免損傷正常黏膜，酌情保留炎性可逆黏膜，生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔，并經(jīng)竇腔及中鼻道探查自然開口情況。妥善止血，膨脹海綿填塞鼻腔。

所有病例均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及止血治療。術(shù)后2 d取出鼻腔填塞物，常規(guī)鼻腔沖洗加激素類噴鼻劑外用。術(shù)后1周出院。門診定期隨訪3～6個月。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定：對患者治療前后臨床癥狀評分、治療總有效率、病變復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中臨床癥狀評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，分值為0～10分，得分越高表明病情越嚴(yán)重[4]；療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，患者上頜竇竇口開放良好，黏膜發(fā)生上皮化，鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，沖洗竇腔未見明顯膿性分泌物，通氣功能完全恢復(fù)；有效：患者病情得到良好控制，手術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜水腫、肥厚或有肉芽組織形成，沖洗鼻腔見少許膿性分泌物，通氣功能有所好轉(zhuǎn)；無效：患者鼻塞、流膿涕等臨床癥狀無緩解甚至加重，術(shù)區(qū)黏膜明顯水腫，部分發(fā)生粘連，上頜竇竇口狹窄甚至閉鎖，沖洗鼻腔可見較多膿性分泌物，需進行二次手術(shù)[5]。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后臨床癥狀評分的變化情況比較：治療前兩組患者臨床癥狀的評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組臨床癥狀均較治療前有顯著改善，且觀察組的評分明顯低于同時期的對照組，兩組評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

癥狀觀察組(n=30) 治療前 術(shù)后3個月 對照組(n=23) 治療前 術(shù)后3個月 鼻塞6.38±1.921.67±0.93①②6.41±1.912.14±0.94①流膿涕5.64±1.661.29±0.61①②5.48±1.731.87±0.72①鼻涕帶血4.82±1.041.12±0.71①②5.02±1.111.74±0.81①頭面部疼痛5.27±1.431.23±0.76①②5.24±1.711.81±0.78①嗅覺減退4.91±1.521.47±0.66①②5.14±1.622.17±0.73①

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05

2.2兩組的治療總有效率比較：觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表12兩組總有效率比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效觀察組3019(63.33)10(33.33)1(3.33)29(96.67)對照組238(34.78)10(43.48)5(21.74)18(88.26)χ2值4.240.574.394.39P值0.030.450.030.03

2.3兩組病變復(fù)發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較：術(shù)后進行為期6個月的隨訪，所有患者均給予CT復(fù)查，觀察組患者未見原發(fā)部位病變復(fù)發(fā)，無纖維化發(fā)生。對照組患者中出現(xiàn)4例原發(fā)部位病變復(fù)發(fā)，且竇腔黏膜發(fā)生纖維化，復(fù)發(fā)率為17.39%，兩組復(fù)發(fā)率存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=5.64，P=0.02)。觀察組共發(fā)生2例面部腫脹，頰痛及牙齒麻木各有1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為13.33%(4/30)；對照組共發(fā)生4例面部腫脹，3例牙齒麻木，2例頰痛，并發(fā)癥的發(fā)生率為39.13%(9/23)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.68，P=0.03)

3 討論

針對上頜竇病變的治療，近年來傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)已基本被鼻內(nèi)鏡手術(shù)所取代，但大量臨床研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，由于上頜竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且極易受囊性病變與息肉樣的改變而變化，若單純從中鼻道擴大自然開口路徑將遺留一些無法發(fā)現(xiàn)或手術(shù)器械無法到達(dá)的死角，尤其是病灶在前壁、前下壁以及內(nèi)側(cè)壁與底壁的交界處等，在上頜竇自然口均開放良好的情況下，仍會被膿性及黏稠的分泌物填充，即使術(shù)者使用45°甚至是70°鏡也無法將其徹底清除，從而引起手術(shù)開放后的上頜竇自然口反復(fù)炎性增生、滲出，患者預(yù)后不佳[8]。本次研究中對照組患者采用單純從中鼻道擴大自然口路徑進行治療，患者的治療總有效率不高，治療后患者的臨床癥狀改善不佳，且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)原病變部位復(fù)發(fā)，有較多并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究[9-10]表明，鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜竇開窗術(shù)通過充分暴露下鼻甲外側(cè)壁，去除相應(yīng)部位下鼻道黏膜及骨片后進入上頜竇開窗，可從下鼻道開窗口以不同角度窺視到視野死角，從而將單一從上頜竇口內(nèi)器械無法處理到的區(qū)域進行徹底清除，同時保留了大部分正常的黏膜組織，術(shù)后引流更充分。本次研究中觀察組采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗雙路徑治療，患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后臨床癥狀得到顯著改善，且無原發(fā)部位病變復(fù)發(fā)，并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明該術(shù)式療效顯著。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合下鼻道開窗雙徑路治療方式可將患者上頜竇難治性病變徹底清除，有效減少復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。