邱 波，古 玲，王 瑩

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518106)

重型顱腦損傷患者因病情嚴(yán)重，需長期靜脈輸液，但普通靜脈穿刺存在血管損傷、藥物外滲導(dǎo)致靜脈炎等缺陷，采用PICC置管能減少穿刺創(chuàng)傷。但是常規(guī)PICC置管方法較為困難，并發(fā)癥較多，極易增加患者痛苦。超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)是一種新型的PICC穿刺技術(shù)，特別適用于局部血管條件較差的患者置管[1]。相較于傳統(tǒng)PICC置管方法，超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)行PICC置管可減少血管損傷，提高穿刺成功率[2]。本研究為選擇一種安全的PICC置管方法，分別對兩組患者實(shí)施傳統(tǒng)PICC置管與超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)行PICC置管，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2014年9月～2016年2月收治的88例重型顱腦損傷患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，試驗(yàn)組與對照組各44例。試驗(yàn)組：男24例，女20例，年齡35～66歲，平均(48.2±6.9)歲；病程3～16 d，平均(7.5±1.2)d；肥胖5例，血管彈性差或肉眼看不見者11例。對照組：男26例，女18例，年齡31～63歲，平均(47.6±6.5)歲；病程5～19 d，平均(7.9±1.7)d；肥胖7例，血管彈性差或肉眼看不見者13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：重型顱腦損傷患者診斷標(biāo)準(zhǔn)為：傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變，主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫；Glasgow評(píng)分為3～8分?；颊呒覍偻鈪⑴c本研究；18～80歲；無嚴(yán)重傳染性疾??；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形者；嚴(yán)重血液疾病者；合并全身炎癥綜合征者。

1.2方法：對照組以盲穿法改良塞丁格技術(shù)行PICC置，不借助任何儀器，通過手觸摸運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，首選肘關(guān)節(jié)下貴要靜脈，其次選擇頭靜脈、肘正中靜脈。試驗(yàn)組在超聲引導(dǎo)下以改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，具體操作如下：患者取平臥位，超聲引導(dǎo)設(shè)備置于操作者可直視位置，扎止血帶后，以探頭對肘關(guān)節(jié)上血管橫斷面探查，選擇貴要靜脈為靶向血管。對血管直徑、置入導(dǎo)管外直徑匹配度、皮下深度與走向、位置等進(jìn)行標(biāo)記，隨后松開止血帶。測量插管長度，經(jīng)消毒后，進(jìn)入無菌區(qū)。準(zhǔn)備塞丁格組件與導(dǎo)針器套件，操作者持無菌探頭貼皮膚，垂直探查肘關(guān)節(jié)上內(nèi)側(cè)貴要靜脈橫斷面。選擇與靶向血管深度相同的導(dǎo)針器，將其安裝于探頭導(dǎo)針槽，穿刺導(dǎo)針置入導(dǎo)針器可分離導(dǎo)針孔，保持穿刺針斜面方向。根據(jù)顯示屏進(jìn)行操作，靶向血管處于垂直水平線，右手持穿刺針，左右保持探頭穩(wěn)定?；匮蠓蛛x探頭導(dǎo)針器與穿刺針，降低進(jìn)針角度，將導(dǎo)絲置入，至導(dǎo)絲剩下15 cm左右停止。導(dǎo)絲右側(cè)0.3 cm處皮下注射0.2 ml 2%利多卡因，以擴(kuò)皮刀鈍性擴(kuò)為小切口。導(dǎo)絲從尾端穿入帶擴(kuò)張器撕裂性置管鞘，導(dǎo)絲送入血管后，按壓鞘尖端止血。置管鞘位置將導(dǎo)管置入，將置管鞘取出，調(diào)整導(dǎo)管長度。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者一次穿刺成功率(靜脈血管局部無腫脹，PICC管可順利送入引導(dǎo)針外套管提示穿刺成功)與一次置管成功率。②觀察兩組患者24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血、置管2周內(nèi)靜脈炎以及2個(gè)月內(nèi)血栓發(fā)生情況，并對其發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)，以率(%)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1穿刺成功率比較：試驗(yàn)組一次穿刺成功率為97.73%，一次置管成功率為97.73%，對照組分別為81.82%和79.55%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2并發(fā)癥對比：試驗(yàn)組PICC置管后靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，與對照組27.27%相比，明顯較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1兩組患者一次穿刺及一次置管成功率對比[例(%)]

組別例數(shù)一次穿刺成功一次置管成功試驗(yàn)組4443(97.73)43(97.73)對照組4436(81.82)35(79.55)χ2值7.3546289P值0.0060.013

表2兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例(%)]

組別例數(shù)穿刺點(diǎn)出血血栓靜脈炎發(fā)生率(%)試驗(yàn)組442(4.55)004.55對照組444(9.09)3(6.82)5(11.36)27.27χ2值0.7153.1055.3018.494P值0.3980.0780.0210.004

3 討論

PICC置管是一種使導(dǎo)管達(dá)到上下腔靜脈的穿刺手段，可使藥物或營養(yǎng)成分在血管內(nèi)發(fā)揮作用。因PICC置管具有留置時(shí)間長、使用安全、便于操作等特點(diǎn)，在重型顱腦損傷患者治療中廣泛應(yīng)用，為臨床長時(shí)間靜脈輸液提供便利[3]。但是在PICC置管時(shí)，會(huì)產(chǎn)生不同程度的血管及周圍組織損傷，產(chǎn)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者病情康復(fù)。

提高PICC置管一次穿刺成功與一次置管成功率是減輕血管損傷的關(guān)鍵。從本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組一次穿刺成功率與一次置管成功率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與穿刺選擇位置相關(guān)。對照組選擇肘關(guān)節(jié)靜脈，因肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，極易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)進(jìn)出移動(dòng)，對血管內(nèi)膜產(chǎn)生頻繁的摩擦。同時(shí)，肘關(guān)節(jié)處血管交匯、分支或分岔變細(xì)，在操作時(shí)無法直觀判斷，不能對血管與導(dǎo)管外徑的匹配度進(jìn)行評(píng)估，導(dǎo)致導(dǎo)管在分岔或靜脈夾角位置無法通過，從而出現(xiàn)置管失敗[4]。同時(shí)，試驗(yàn)組置管后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相符。因?qū)φ战M為肉眼與手觸摸方法盲穿，極易反復(fù)回針穿刺，產(chǎn)生血管腫脹癥狀。對于肥胖、水腫或靜脈不可見者，一次穿刺成功率大大下降。

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)可有效避免傳統(tǒng)置管時(shí)存在的問題，其作用機(jī)制如下：超聲波進(jìn)入人體接觸不同器官后會(huì)產(chǎn)生反射聲波，計(jì)算機(jī)經(jīng)回收聲波可將圖像顯示在屏幕上，便于臨床操作[5-6]。探頭可為操作者提供不同深度的掃盲，根據(jù)血管深度選擇相應(yīng)導(dǎo)針器。屏幕有放大功能，能置管顯示血管深度與直徑，使得置管操作易控。同時(shí)，超聲結(jié)合改良塞丁格技術(shù)能凸顯其顯著優(yōu)勢[7]。塞丁格穿刺技術(shù)為較細(xì)穿刺針將導(dǎo)絲置入，經(jīng)導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘，撤出導(dǎo)絲與擴(kuò)張器留置置管鞘，再將導(dǎo)管置入的方法[8]。相較于常規(guī)穿刺方法，能最大程度減少對血管及組織的損傷[9]。穿刺選擇肘關(guān)節(jié)至腋下部位，可減少因摩擦產(chǎn)生的靜脈炎，或者血液不暢引發(fā)血栓等。超聲引導(dǎo)下可快速評(píng)估血管，避免損傷神經(jīng)[10]。

綜合上述，重型顱腦損傷患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管具有較高安全性與實(shí)用性，能最大程度減少置管創(chuàng)傷，提高一次穿刺與置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有確切臨床價(jià)值。