韋儉儉 李穎 趙紅

摘要 目的：分析婦科惡性腫瘤化療患者癌因性疲乏（CRF）的水平及其影響因素。方法：收集婦科惡性腫瘤患者的臨床資料。結(jié)果：癌因性疲乏水平屬于重度水平。患者的教育水平、職業(yè)、化療期間的食欲和睡眠質(zhì)量、平日是否有規(guī)律運動、對化療知識的掌握程度、診斷、化療方案和血紅蛋白的水平等影響疲乏水平。結(jié)論：婦科惡性腫瘤化療患者的癌因性疲乏水平較重，患者對疲乏的認知有待提高。

關(guān)鍵詞婦科；惡性腫瘤；化療；癌因性疲乏

資料與方法

采用便利抽樣法，抽查2016年5月-2017年5月在北京某兩家三甲醫(yī)院接受化療的婦科惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲（含18歲和60歲）；病理診斷為卵巢癌（包括卵巢上皮性腫瘤和卵巢生殖細胞腫瘤）、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌、絨毛膜癌且需住院化療者；無認知障礙且能獨立填寫問卷；對本研究知情同意。

測量工具：自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、居住地、BMI、診斷名稱、腫瘤分期、化療方案及療程數(shù)、白細胞計數(shù)及血鉀水平等。修訂版Piper疲乏調(diào)查量表（PRFS-CV）是首個用來專門測量CRF的多維疲乏量表，從軀體、情感、認知3個不同維度反映患者的主觀疲乏感受[1]。由4個維度構(gòu)成，包括22個條目，得分越高，疲乏程度越重。中文版各維度的Cronhachα系數(shù)0.89～0.93，總量表的Cronhachα系數(shù)0.98，具有良好的信效度。

資料收集方法：發(fā)放問卷，由患者自行填寫，并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷324份，收回有效問卷300份，有效回答率92.6%。

統(tǒng)計分析：資料錄入Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)人SPSS 20.0軟件進行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗，結(jié)局指標(biāo)CRF呈非正態(tài)分布，因此應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗對平時有無規(guī)律運動、是否進行手術(shù)進行單因素分析，Kruskal-Wallis秩和檢驗對婚嫻?fàn)顩r、教育水平、職業(yè)、人均收入、付費方式、居住地等進行單因素分析；最后采用多元逐步回歸分析方法，以患者的CRF總分為囚變量（Y），經(jīng)單因素分析有顯著性的因素為自變量（X），建立多元逐步回歸模型，識別CRF的主要影響因素。

結(jié)果

研究對象年齡18～60歲。卵巢癌、絨癌和宮頸癌患者分別占43.9%、31.3%、12.6%。

292例患者出現(xiàn)不同程度的疲乏（97.3%），整體疲乏的中位數(shù)7.19，屬于重度疲乏。行為/嚴重性及感覺方面的疲乏處于中度水平，情感方面及認知情緒方面的疲乏處于重度水平。

CRF的影響因素分析：采用Mann-Whitney和Kruskal-Wallis秩和檢驗對CRF進行單因素分析，見表l。

以患者的整體疲乏得分作為因變量，將教育水平、職業(yè)、食欲、睡眠質(zhì)量、規(guī)律運動、患者對化療注意事項的了解程度、疾病診斷、化療方案、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)和血清鉀水平等作為自變量（自變量賦值見表2），采用逐步進入法進行多元線性回歸分析。

納入的影響因素包括患者的教育水平、職業(yè)、收入、居住地、食欲、睡眠質(zhì)量、平時是否有規(guī)律運動、患者的診斷、化療方案、患者目前的血紅蛋白和血小板計數(shù)水平。見表3。

討論

本研究中CRF發(fā)生率92.6%，處于中重度水平。研究表明，婦科惡性腫瘤患者CRF發(fā)生率較肺癌、乳腺癌及結(jié)直腸癌等其他癌癥高，且程度較重[2-4]?？赡芘c女性血紅蛋白水平比男性低、攜氧能力較差有關(guān)。本研究中，大部分患者治療方案為手術(shù)加化療，機體創(chuàng)傷大[5]；手術(shù)切除了部分甚至全部生殖器官，患者心理負擔(dān)重。與以往研究相比，本研究納入了惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，該類患者單次化療時間較長（3—8d不等），藥物種類多，不良反應(yīng)明顯，疲乏感普遍較重。

本研究患者經(jīng)歷了重度疲乏，可能原因是疾病診斷和治療方式（手術(shù)切除部分或全部生殖器官）給患者帶來較大心理沖擊?；颊叽嬖谳^嚴重的預(yù)期性嘔吐，化療前即有明顯的焦慮和恐懼[6]。另外，疲乏對患者情緒的影響主要表現(xiàn)為失去興趣、孤獨、焦慮、渴望幫助等[7]。本研究中患者常主訴“最近特別健忘，腦子跟生銹了似的”，這可能是化療相關(guān)性認知功能障礙。美國癌癥學(xué)會將其定義為忘記平時容易回想起來的事情、難以集中注意力、記不住細節(jié)[8]。研究表明，5-氟尿嘧啶和紫杉醇可通過血腦屏障損害神經(jīng)細胞[9，10]。貧血也可能會引起局部腦缺血導(dǎo)致認知功能障礙[11]。且化療藥物，如順鉑等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)祖細胞、海馬細胞及不分裂少突膠質(zhì)細胞等多種癌細胞系的毒性更強[12，13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，教育水平較高患者的疲乏水平較低，可能因為文化程度高的患者更易理解并正確認識CRF，甚至主動尋求緩解疲乏的方法。患者的人均月收入與其疲乏水平呈負相關(guān)，這與Bower的研究結(jié)果一致[14]。原因可能是低收入患者承擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)濟壓力更大，心理負擔(dān)更重，這在一定程度上也加重了患者的疲乏感。

研究表明，患者在化療期間食欲降低與體內(nèi)IL-6水平的增高有關(guān)，疲乏與體內(nèi)抗炎性因子IL-1β的增高有關(guān)，而IL-6水平的增高可以刺激11-1β的產(chǎn)生[15，16]。營

養(yǎng)狀況差的患者對化療的耐受性較差，更容易產(chǎn)生疲乏等癥狀[17]。

研究表明，機體應(yīng)激反應(yīng)的失調(diào)會導(dǎo)致下丘腦一垂體一腎上腺軸晝夜節(jié)律和生理行為適應(yīng)的異常，擾亂患者的睡眠，使其產(chǎn)生疲乏感?；煹牟涣挤磻?yīng)及患病后沉重的心理均可加重患者的疲乏感。本研究中，89.04%的患者主訴化療后的睡眠質(zhì)量變差，主要表現(xiàn)為難以入睡、夜間易醒甚至失眠等，63.3%的患者夜間睡眠時間<6h。夜間睡眠差的患者更疲乏[18]。雖總睡眠時間與健康人一樣，但癌癥患者躺在床上的時間更長且入睡時間較長、睡眠效率較低，總的睡眠質(zhì)量也較差[19，20]。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，接受不同化療方案的患者的疲乏水平不同。藥物種類多、單次化療持續(xù)時間長的化療方案給患者造成的疲乏感更重。但本研究中不同種類癌癥的患者，甚至是相同種類癌癥的患者，也因疾病的分期及病情進展的不同有著不完全相同的化療方案，因此影響因素較多，關(guān)于CRF是如何受化療方案影響的，仍需進一步探討。

患者化療期間的血紅蛋白水平對CRF有顯著影響，血紅蛋白水平較低者疲乏程度更重。女性血紅蛋白濃度<120g/L被定義為貧血[21]?；熆梢种拼偌t細胞生成素的產(chǎn)生，使紅細胞生成受限導(dǎo)致貧血[22-24]，是化療常見的不良反應(yīng)。貧血可影響人體心、肺、消化、生殖、血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起疲乏、眩暈等一系列癥狀。

本研究中，平日是否有規(guī)律運動對患者行為儼重性維度的疲乏有顯著影響。92例（30.7%）患者在化療間歇期運動，最常見的運動方式是散步，每周4d，每次30～60min。2007年美國腫瘤護理學(xué)會循證醫(yī)學(xué)小組研究指出，有氧運動是目前經(jīng)I級證據(jù)證明的有效緩解CRF的措施[25]。因此應(yīng)鼓勵患者在身體狀況允許的情況下積極進行有氧運動。

本研究認為婦科惡性腫瘤化療患者的CRF處于中重度水平，影響因素包括教育水平、職業(yè)、化療期間的食欲和睡眠質(zhì)量、平日是否有規(guī)律運動、患者對化療知識的掌握程度、診斷、化療方案和血紅蛋白的水平等。本研究疾病種類較多、化療方案及療程等均較多，且相同的化療方案在不同病房的實施也有差異，混雜因子較多。本研究發(fā)現(xiàn)，患者對CRF知識了解匱乏。因此，應(yīng)加強并重視對患者的健康宣教。數(shù)據(jù)顯示，62.44%的癌癥患者愿意接受社區(qū)服務(wù)[26]。社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該制定生存期照顧計劃，開展系統(tǒng)的健康教育，最大限度地降低上述影響因素對患者CRF的影響，提高生活質(zhì)量。

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