李艷 張靖 高麗

摘要 目的：探討多層螺旋CT對小兒非外傷性急腹癥的診斷價值。方法：收治非外傷性急腹癥患兒113例，對MSCT的病變發(fā)現(xiàn)率及診斷符合率進(jìn)行分析，并對漏診、誤診病例進(jìn)行分析。結(jié)果：MSCT對113例患兒共檢出病變99例，漏診14例，誤診1例，病變檢出率87.6%，診斷符合率86.7%。結(jié)論：MSCT在小兒非外傷性急腹癥中具有重要的診斷價值。

關(guān)鍵詞MSCT；小兒；急腹癥

非外傷性急腹癥是指排除外傷所引起的急腹癥，是兒童常見疾病，具有發(fā)病急、發(fā)展迅速、診斷難等特點(diǎn)，且由于小兒本身對病變無法描述或描述不清、部分病史不明、患兒不能完全配合等原因，加大了對醫(yī)技檢查的依賴性。在急腹癥的診斷中，以往超聲是最常用的檢查方法，但近年來隨著CT技術(shù)的發(fā)展、輻射劑量的降低，多層螺旋CT（MSCT）用于小兒急腹癥的檢查報道也逐漸增多。本文旨在研究MSCT對小兒非外傷性急腹癥的診斷價值以及對漏診、誤診?。芾M(jìn)行分析，并對MSCT的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，進(jìn)一步提高對小兒非外傷性急腹癥的診斷水平。

資料與方法

2015年1月-2017年3月收治小兒非外傷性急腹癥113例，男53例，女60例；年齡1～14歲，平均6.6歲；均在人院24h內(nèi)行MSCT檢查。臨床主要癥狀為腹痛、血便、腹瀉、嘔吐等。

主要儀器：CE64層螺旋CT、東軟16排螺旋CT。

檢查方法：采用CE64排螺旋CT或東軟16排螺旋CT，掃描范圍為全腹及盆腔。對于不合作的患兒，給予口服5%水合氯醛0.3mL/kg，使患兒熟睡后檢查。掃描具體參數(shù)為層厚3—5mm，螺距1，管電壓100～ 120 kV，管電流100～200mA，重建矩陣1024×1024?；純簰呙钑r，用鉛衣、鉛圍裙等工具遮擋患兒其他敏感部位。所有圖像均采用雙盲法由2名高年資影像科醫(yī)生進(jìn)行讀片，意見不同時協(xié)商至一致。

最終臨床診斷方法：手術(shù)患兒以手術(shù)及病理為標(biāo)準(zhǔn)，未手術(shù)患兒通過綜合臨床及其他檢查資料并隨訪復(fù)查得出最終診斷。

結(jié)果

113例患兒檢出病變99例，其中急性闌尾炎39例，腸系膜淋巴結(jié)炎12例，腸套疊15例，腸梗阻9例，嵌頓疝8例，腸扭轉(zhuǎn)4例，膽囊炎2例，胰腺炎4例，輸尿管結(jié)石2例，消化道穿孔l例，婦科病變3例。共漏診14例，其中漏診8例闌尾炎，5例腸系膜淋巴結(jié)炎，1例腹型紫癜。另外1例輸卵管積水誤診為卵巢囊腺瘤。病變檢出率87.6%（99/113），診斷符合率86.7%（98/113）。

討論

小兒急腹癥的診治中，外傷性急腹癥由于病史簡單、有相應(yīng)治療策略，所以臨床診治較明確。小兒非外傷性急腹癥則具有發(fā)病快、病情重、進(jìn)展快、變化多等特點(diǎn)，及時、有效確診小兒急腹癥并進(jìn)行對應(yīng)的治療尤為重要?；紟啄挲g越小，非外傷性急腹癥的臨床表現(xiàn)則越復(fù)雜，單一的體格檢查及生化檢驗很難滿足診斷要求，應(yīng)用影像學(xué)輔助檢查則大大提高了診斷準(zhǔn)確率。以往小兒急腹癥的影像學(xué)輔助檢查主要依靠超聲，近年來MSCT由于檢查速度快、成像質(zhì)量清晰、后處理功能強(qiáng)大，在小兒急腹癥的診斷應(yīng)用中逐漸增加。

本研究中，MSCT的病變檢出率87.6%（99/113），診斷符合率98/113，與既往報道基本相符。常見病變?yōu)榧毙躁@尾炎、腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸梗阻、嵌頓疝等，其中闌尾炎發(fā)病率最高。本組漏診14患者，其中漏診8例闌尾炎，分析其原因為部分患兒CT掃描不能屏氣出現(xiàn)呼吸偽影，另外腹部腸管脹氣、擴(kuò)張，腸間隙縮小，致使闌尾顯示不清；部分患兒就診時間較及時且檢查較早，闌尾尚無影像學(xué)改變，故漏診。提示檢查時要進(jìn)行訓(xùn)練患兒屏氣，部分病變無異常發(fā)現(xiàn)時要進(jìn)行復(fù)查。5例腸系膜淋巴結(jié)炎漏診，分析其原因為患兒CT掃描不能屏氣出現(xiàn)呼吸偽影，且診斷醫(yī)生沒有結(jié)合CT冠矢狀位觀察圖像，沒能發(fā)現(xiàn)輕度腫大淋巴結(jié)，提示小兒急腹癥的CT讀片除了仔細(xì)觀察橫斷掃描圖像，還需要結(jié)合后處理的三維重建圖像觀察。l例腹型紫癜經(jīng)兩種檢查以后均漏診，分析原因為該病例病情發(fā)展稍緩慢且就診較早，胃腸道腸壁無明顯改變且未發(fā)生并發(fā)癥。另外1例輸卵管積水誤診為囊腺瘤，分析原因可能是輸卵管積水在兒童中發(fā)病率低，CT平掃征象與卵巢囊腺瘤相似。此2例相對罕見病例均提示我們需要擴(kuò)展臨床思維，豐富自己的知識。

MSCT對于小兒急腹癥的病變檢出率及診斷符合率均較高，提示有較好的診斷價值。MSCT擁有速度快、大范圍、高分辨率的容積掃描等特點(diǎn)，可以在較短時間內(nèi)完成全腹檢查，盡可能減少了因患兒哭鬧、呼吸或胃腸蠕動產(chǎn)生的運(yùn)動偽影，并且容積掃描沒有數(shù)據(jù)遺漏和跳層現(xiàn)象，減少了病變漏診機(jī)會。本研究中，最常見病變?yōu)榧毙躁@尾炎。闌尾炎從病變發(fā)展階段和病理上分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫和慢性闌尾炎等5種類型，不同類型的闌尾炎的治療手段不一樣。而闌尾炎的不同病理類型為其不同的病理發(fā)展階段，相對應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)亦不同。CT檢查不僅能直觀顯示闌尾形態(tài)、大小、管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)等直接征象，同時還能觀察闌尾周圍有無炎性滲出液、腹膜增厚包裹情況、盆腹腔積液、淋巴結(jié)腫大、相鄰腸壁增厚、腸管擴(kuò)張等間接征象，因此可進(jìn)行闌尾炎分型、病程分期的診斷，為臨床選擇治療方案、正確把握手術(shù)時機(jī)提供可靠的依據(jù)。而對于其他急腹癥，如腸套疊、淋巴結(jié)炎所引起的淋巴結(jié)腫大、腸梗阻、嵌頓疝等病變，MSCT也能較直觀地顯示。

在小兒非外傷性急腹癥的檢查中，超聲是一個較為重要的檢查手段，它具有操作簡單、安全性好、可重復(fù)動態(tài)觀察、可進(jìn)行床旁檢查、費(fèi)用相對低廉、無X線輻射等特點(diǎn)，同時行彩色多普勒超聲檢查還能顯示臟器血流情況，這些是超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)。但超聲也有較明顯的缺點(diǎn)，容易受檢查醫(yī)生本身的水平、經(jīng)驗和機(jī)器的分辨率，以及腸腔內(nèi)氣體干擾、腹痛加重患兒難以配合等因素影響，且對于體型肥胖患兒，其皮下脂肪層增厚，導(dǎo)致超聲穿透力下降，這些因素將大大降低超聲的診斷準(zhǔn)確率。CT的優(yōu)勢在于可以迅速并且準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)或者排除各種亟須急診手術(shù)干預(yù)的急腹癥，諸如闌尾壞疽穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊和腹內(nèi)嵌頓疝等。隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，分辨率的提高，其較高的診斷準(zhǔn)確率受到臨床醫(yī)生的青睞。MSCT擁有超快速、大范圍的高分辨率的容積掃描能力，可以在較短時間內(nèi)完成大范圍掃描，盡可能減少了因呼吸或胃腸蠕動產(chǎn)生的運(yùn)動偽影，且CT不會受患兒肥胖的影響導(dǎo)致病變不易顯示，另外MSCT掃描可以進(jìn)行容積再現(xiàn)、冠矢狀三維重建等后處理方式，明顯避免了數(shù)據(jù)跳層現(xiàn)象和遺漏，減少急腹癥病變漏診的概率。既往研究發(fā)現(xiàn)，對于部分急腹癥的病變診斷，如急性闌尾炎的診斷中，CT的診斷價值是高于超聲的。

MSCT檢查小兒急腹癥最大缺點(diǎn)是由于患兒年齡較小，機(jī)體發(fā)育不成熟，CT的電離輻射可能會提高患兒罹患惡性腫瘤的概率，因此我們醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行CT診斷時，需要對患兒的病情進(jìn)行詳細(xì)詢問，掌握適應(yīng)證，在保證診斷質(zhì)量的前提下，盡可能降低CT輻射劑量。在掃描前，影像科醫(yī)生要做好準(zhǔn)備工作，爭取患兒的配合，盡可能減少CT掃描時間，避免配合不佳導(dǎo)致的重復(fù)掃描。并需要對CT掃描條件進(jìn)行下調(diào)，且需要對受檢患兒的非掃描部位，尤其是部分敏感部位，如腺體、晶狀體等內(nèi)分泌器官組織采用鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙等進(jìn)行遮蓋、保護(hù)。

本研究中對小兒急腹癥有漏診和誤診，說明MSCT雖然具有很多優(yōu)點(diǎn)，但也需要認(rèn)識到CT技術(shù)有一定局限性。這就需要CT技術(shù)的提高和改革，醫(yī)務(wù)人員要不斷完善自身的知識和技術(shù)，使CT技術(shù)能夠更好、更加準(zhǔn)確地應(yīng)用于小兒急腹癥的診斷。綜上所述，在小兒急腹癥的診斷中，MSCT有較高的診斷價值，在做好防輻射保護(hù)的基礎(chǔ)上，值得推廣。