張國慧，梁 蕾，郭 君

（航天中心醫(yī)院超聲科，北京 100049）

原發(fā)性高血壓是引起高血壓腎損傷并導(dǎo)致終末期腎衰竭的重要病因之一，2011年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，自2000年以來高血壓腎損害是引起終末期腎病的第二位病因（8.7%）[1]。但高血壓患者早期腎損傷常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）等檢查指標(biāo)處于正常范圍而難以發(fā)現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確評估高血壓早期腎損傷對制定防治措施、延緩病情進(jìn)展有十分重要的臨床意義[2]。本研究希望對比超聲造影（CEUS）與腎動(dòng)態(tài)顯像對于高血壓患者早期腎功能損害的評估，明確CEUS在評估高血壓患者早期腎損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集我院2014年9月—2016年10月40例臨床懷疑高血壓早期腎損傷患者作為病例組，男26例，女 14 例，年齡 34～65 歲，平均（57.47±9.34）歲。高血壓診斷按照WHO和 《中國高血壓防治指南2015年修訂版》制定的標(biāo)準(zhǔn)，排除既往腎病史、糖尿病史及1周內(nèi)未使用腎毒性藥物。每例患者的Scr、BUN均在正常范圍內(nèi)。30例健康志愿者作為正常對照組，包括男 15例，女15例，年齡46～59歲，平均（51.80±3.94）歲，既往無高血壓及腎臟疾患、腎功能正常、無心腦疾患、無糖尿病。40例病例組，隨機(jī)平均分為兩組，病例C組和S組，30例對照組，隨機(jī)平均分為兩組，對照C組和S組。病例C組（20例）和對照C組（15例）行CEUS檢查，病例S組（20例）和對照S組（15例）行SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像檢查對其腎功能進(jìn)行定量分析，所有研究對象在影像檢查前均抽血進(jìn)行血生化檢查。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 CEUS檢查方法及觀察指標(biāo)

所有受檢者在進(jìn)行影像檢查前均常規(guī)抽取靜脈血，檢查Scr、BUN水平。采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，選用C5-2腹部超聲探頭，并用隨機(jī)配備的QLab定量分析軟件對腎皮質(zhì)造影結(jié)果進(jìn)行分析。造影劑選用意大利Bracco公司的Sonovue（聲諾維，化學(xué)成分為六氟化硫微泡）超聲造影劑。病例C組（20例）和對照C組（15例）受檢者取側(cè)臥位，探頭置于側(cè)腰部觀察雙腎。造影劑使用前向瓶內(nèi)注入注射用生理鹽水5mL，用力震搖均勻。檢查時(shí)采用腎長軸觀察，取最大截面后保持探頭位置及方向不變，立即啟動(dòng)造影程序。每次造影抽取1.2mL造影劑微泡混懸液，團(tuán)注入肘靜脈，隨后推注生理鹽水5mL，在團(tuán)注造影劑的同時(shí)啟動(dòng)圖像采集。實(shí)時(shí)觀察3min內(nèi)腎皮質(zhì)超聲造影強(qiáng)度的變化。兩次造影分別觀察雙腎，間隔時(shí)間大于20min。不同受檢者造影檢查時(shí)保持儀器設(shè)置固定（諧波發(fā)射頻率：10Hz，機(jī)械指數(shù)：0.06，增益：88%，聚焦深度：6 cm）。檢查結(jié)束后，統(tǒng)一使用DI-COM醫(yī)學(xué)影像格式保存腎灌注各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。采用配套的QLab定量分析軟件自動(dòng)生成時(shí)間強(qiáng)度曲線（Time-intensity curve，TIC）及相關(guān)定量參數(shù)數(shù)值，包括曲線下面積（Area under curve，AUC）、達(dá)峰時(shí)間（Time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（Peak intensity，PI）、平均通過時(shí)間（Mean transit time，MTT）。

1.3 SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像

使用Philip公司的Philips Bright View SPECT掃描機(jī)，所有受檢者無需特殊準(zhǔn)備，在99mTc-DTPA注射前30min飲水300～500mL，顯像前排空膀胱，記錄身高、體質(zhì)量。受檢者取仰臥位，后位采集，雙腎及膀胱置于探頭視野內(nèi)，自肘靜脈 “彈丸”式注射99mTc-DTPA，（大約185MBq/mL）， 立即啟動(dòng)SPECT腎動(dòng)態(tài)進(jìn)行采集，采集條件：低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰 140 keV，窗寬 20%，矩陣 64×64，1 幀/2 s，采集 30幀，之后以1幀/60 s采集，整個(gè)采集時(shí)間20min。分別記錄采集前、后滿針和空針放射性計(jì)數(shù)測定，以計(jì)算注入體內(nèi)的放射性計(jì)數(shù)。采集完利用SPECT配套的軟件處理圖像，用Gates法計(jì)算雙腎腎小球?yàn)V過率（GFR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用軟件SPSS for windows 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS表現(xiàn)及TIC形態(tài)

40例高血壓患者及30例健康志愿者均順利完成CEUS檢查，無造影劑過敏等不良反應(yīng)。造影劑注入后，所有受檢者顯影順序均為腎動(dòng)脈-腎皮質(zhì)-腎髓質(zhì)，腎動(dòng)脈水平均以腎動(dòng)脈主干-段動(dòng)脈-葉間動(dòng)脈-弓形動(dòng)脈-小葉間動(dòng)脈的順序依次增強(qiáng)。造影劑廓清時(shí)，依次為腎髓質(zhì)-腎皮質(zhì)-腎竇區(qū)血管，與增強(qiáng)順序恰好相反。與正常對照組比較，病例組灌注情況肉眼觀察差異不明顯，均呈“火球狀”快速增強(qiáng)。然而病例組TIC與正常對照組相比，存在明顯差異，正常對照組TIC形態(tài)較尖銳，病例組較圓緩，正常對照組曲線迅速上升并達(dá)到峰值強(qiáng)度，隨后快速下降至基線水平，病例組曲線上升緩慢，達(dá)到峰值強(qiáng)度后，又緩慢下降，且峰值強(qiáng)度也比正常對照組下降（圖1，2）。腎臟 CEUS 各參數(shù) AUC、TTP、PI、MTT 結(jié)果分析，結(jié)果顯示與正常對照組相比，高血壓早期腎損傷患者的AUC升高，TTP升高，PI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而 MTT升高，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

圖1 正常對照組腎皮質(zhì)TIC。Figure 1.The TIC of the control group.

圖2 病例組腎皮質(zhì)TIC。Figure 2.The TIC of the case group.

表1 病例組與對照組分腎GFR、AUC等比較

2.2 SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果分析

20例病例組腎皮質(zhì)顯影情況與正常對照組相比，肉眼觀察很難發(fā)現(xiàn)明顯差異，用Gates法計(jì)算所得的雙腎GFR，其中，13例患者的GFR≥90mL/min（圖 3），7例 GFR＜90mL/min，病例組 GFR（左腎：（45.18±15.24）mL/min）小于正常對照組 GFR（左腎：（52.77±10.04）mL/min），但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同樣病例組GFR（右腎：（45.02±12.78）mL/min）小于正常對照組（右腎：（51.70±8.39）mL/min），差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果顯示，高血壓早期腎損傷病例組與正常對照組相比，分腎的GFR有一定下降趨勢，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖3 病例組SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像圖。Figure 3.The SPECT of the case group.

在高血壓腎損傷早期，當(dāng)Scr、BUN還處于正常范圍內(nèi)時(shí)，腎功能已經(jīng)發(fā)生了變化。而CEUS檢查可以比SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像檢查更早的發(fā)現(xiàn)這種早期的改變。

3 討論

原發(fā)性高血壓是指無明確原因引起的血壓升高。腎臟是高血壓最常損傷的靶器官之一，高血壓性腎損傷通常是指原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腎臟小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)的損害，是一個(gè)長時(shí)、持續(xù)的過程。腎小球長期處于高灌注、高濾過的狀態(tài)，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜及腎小管受損。臨床常見的檢查有實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測、影像學(xué)檢查及病理活檢。腎臟早期損害長期以來主要依靠實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)如Scr、BUN、Ccr等了解腎損傷程度。然而當(dāng)臨床一旦檢測到Scr、BUN、Ccr等升高時(shí)，此時(shí)腎損傷已不屬于早期腎損傷的階段[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)濾過功能下降50%以下時(shí)，Scr才明顯升高，而當(dāng)Scr升高時(shí)，腎臟損傷已達(dá)到嚴(yán)重程度[4]，故Scr不能作為腎臟早期損傷的監(jiān)測指標(biāo)。由于腎臟具有強(qiáng)大的代償功能，在腎臟早期損害時(shí)BUN可無變化，當(dāng)BUN超過正常時(shí)已經(jīng)表明大約有60%～70%腎單位受損，故BUN亦不能作為腎臟早期損傷的監(jiān)測指標(biāo)。如果不能早期發(fā)現(xiàn)腎臟這些變化，不及時(shí)控制高血壓，就會(huì)進(jìn)一步加速腎功能的惡化，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。因此，早期了解高血壓腎臟損害程度，尋找簡便、敏感、易行的監(jiān)測指標(biāo)顯得非常必要，有利于臨床早期干預(yù)、延緩腎功能衰竭的發(fā)生。同時(shí)Scr、BUN易受蛋白攝入量，體內(nèi)代謝水平、肝臟疾病及某些藥物的影響，難以真實(shí)地反映早期腎功能的變化。本研究顯示：所選病例組的Scr、BUN 均在正常范圍之內(nèi)（28～97 μmol/L，2.9～8.2mmol/L），而通過CEUS已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)其腎功能較正?；颊哂兴鶞p退。

利用注射顯像劑99mTc-DTPA行SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像測量雙腎GFR是目前臨床測量雙腎GFR常用的方法。該法不僅能從動(dòng)態(tài)影像的變化判斷分側(cè)腎功能的情況 ，而且還可對腎臟的攝取、排泄功能及尿路通暢情況進(jìn)行半定量分析，這是其它影像學(xué)檢查所不及的，可作為臨床動(dòng)態(tài)評估腎臟功能變化的有效的檢查手段。本文的研究結(jié)果顯示對于高血壓導(dǎo)致的早期腎損傷患者，SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像不能發(fā)現(xiàn)其 GFR的顯著降低（P＞0.05）。

腎臟豐富的血供及特殊的微血管分布模式為CEUS檢查評價(jià)腎臟血流灌注狀態(tài)提供了非常有利的條件，CEUS檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測高血壓腎損傷的發(fā)生、發(fā)展并可以估測其預(yù)后情況，慢性腎病的患者中，圖像增強(qiáng)的較弱且持續(xù)時(shí)間短，消退更快[5]。本研究顯示：正常對照組腎皮質(zhì)TIC上升陡直，迅速達(dá)到峰值強(qiáng)度，隨后快速下降到基線水平。高血壓早期腎損傷病例組腎皮質(zhì)TIC上升緩慢，TTP延長，下降也較正常組緩慢，PI降低。同時(shí)CEUS的造影劑為氣體微泡，過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低（1：7000，0.014%）[6-8]。

傳統(tǒng)上常用SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像評價(jià)雙腎或分腎腎功能，但因其有輻射而且對腎臟的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示遠(yuǎn)不如超聲、CT和MRI的圖像清晰而使其臨床應(yīng)用具有局限性。腎臟CEUS不但可以顯示腎臟形態(tài)，還可以清晰顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的微小血管。當(dāng)腎臟發(fā)生彌漫性病變時(shí)，可以通過觀察腎實(shí)質(zhì)CEUS的TIC下的AUC、PI、MTT等參數(shù)的改變來評估腎功能變化。本研究利用CEUS檢查結(jié)合TIC研究結(jié)果顯示：高血壓早期腎損傷患者在血Scr、BUN仍在正常值范圍之內(nèi)時(shí)，部分造影參數(shù)已發(fā)生明顯改變，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病例C組AUC等均顯著高于對照C組（P＜0.05），說明AUC等可以作為反映腎臟血流灌注的敏感指標(biāo)，可用于定量評估高血壓早期腎損傷患者腎臟功能，特別是分腎功能的變化程度，也有文獻(xiàn)報(bào)道CEUS檢查的指標(biāo)，如AUC可以反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化[9-12]。SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像檢查方法可以反映腎臟，特別是分側(cè)腎的血流灌注變化及GFR，但因檢查具有放射性，且顯影劑具有一定腎毒性，因此，在臨床中的運(yùn)用受到限制。CEUS操作簡單、數(shù)據(jù)采集時(shí)間短、空間分辨率高、能彌補(bǔ)SPECT腎動(dòng)態(tài)顯像對組織細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠佳的缺陷、重復(fù)性好、不存在放射性污染或腎毒性，易于隨訪等優(yōu)點(diǎn)，特別對于高血壓早期腎損傷患者的追蹤隨訪具有重要的臨床價(jià)值[13]。

盡管CEUS定量分析技術(shù)已逐漸成為腹部實(shí)質(zhì)臟器功能成像研究的熱點(diǎn)，但是也有其自身的局限性。首先，CEUS檢查選取的研究對象是一個(gè)切面，不能完全代表整個(gè)腎臟的血流情況，故其分析的結(jié)果和實(shí)際值有一定誤差；其次，患者的心動(dòng)周期可影響腎臟的血流灌注情況造成所測參數(shù)的變化；另外，造影時(shí)選取的切面不能完全固定，會(huì)隨著患者的呼吸移動(dòng)，必然會(huì)給參數(shù)分析帶來影響，上述因素都應(yīng)該在結(jié)果評判中予以考慮[14-15]，充分評估高血壓患者的早期腎損傷也同時(shí)需要其他化驗(yàn)檢查的補(bǔ)充。