張秀江，張 慧，張 建

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院放射科，北京 100102；2.河北省衡水市景縣中醫(yī)醫(yī)院放射科，河北 衡水 053500）

霉變甘蔗中毒是一種在我國南方非常常見的食物中毒性腦病，其最主要的毒性物質(zhì)為神經(jīng)毒素節(jié)菱孢毒素-3-硝基丙酸，該毒素常選擇性的對稱損害基底節(jié)、黑質(zhì)與皮質(zhì)區(qū)，引起腦改變，CT檢查雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性損害為該病的典型表現(xiàn)。本文2例中毒患者其中1例表現(xiàn)為單側(cè)蒼白球小灶狀低密度影的不典型CT表現(xiàn)，這種情況在臨床相對少見，容易誤診，需與腔隙性腦梗塞鑒別。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料，分析該病不典型表現(xiàn)與其他疾病的鑒別要點，以及典型表現(xiàn)與其他疾病的鑒別要點，以提高對霉變甘蔗中毒的影像學(xué)認(rèn)識，減少誤診的發(fā)生。

病例例1，男，42歲，病人送至我院時昏迷時間不詳。查 體 ：T 36.5℃、P 88 次/分 、R 20 次/分 、BP 130/90 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），意識模糊，表情呆滯，周身皮膚可見散在水皰。陣發(fā)性抽搐，手呈雞爪狀，問話不語，口角流涎，雙眼凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+）。CO定性試驗（-），血膽堿酯酶測定（-），心電圖：未見異常。

例2，女，40歲，與例1為夫妻關(guān)系，被鄰居發(fā)現(xiàn)昏迷后送至我院。來院時呼之不應(yīng)，周身皮膚可見散在水皰，呈陣發(fā)性抽搐，抽搐時四肢強(qiáng)直。查體：T 36.2℃、P 92次/分、R 20次/分、BP 130/ 80mmHg，淺昏迷、壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸有抵抗，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+），腱反射亢進(jìn)。CO定性試驗（-），血膽堿酯酶測定（-），心電圖：未見異常。

CT表現(xiàn)：例1：右側(cè)蒼白球可見小灶狀低密度影，邊緣稍模糊，CT值26HU（見圖1）。例2：雙側(cè)蒼白球可見對稱性卵圓形低密度影，CT值約26HU，邊界稍顯模糊（見圖2）。CT診斷：2例均考慮霉變甘蔗中毒性腦病。

圖1 男，42歲，右側(cè)蒼白球小灶狀低密度影，邊緣稍模糊。 圖2 女，40歲，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性卵圓形低密度影，CT值約26HU，邊界稍顯模糊。

治療經(jīng)過及預(yù)后：兩位患者確診后即予以清水洗胃，靜脈點滴青霉素、葡醛內(nèi)酯、地塞米松、醒腦靜、甘露醇、大劑量維生素C等藥物對癥支持治療。次日，例1神志漸清醒，能回答簡單問話，但雙眼凝視、肌張力增高。周身皮膚散在水皰較前加重；1周后癥狀體征消失，水皰結(jié)痂，痊愈出院。例2經(jīng)上述治療兩天后癥狀未見明顯改善，體溫升高（T 38℃），水皰較前加重，仍處于昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射減弱，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+），經(jīng)中醫(yī)辨證中藥濃煎鼻飼治療10天后，患者逐漸言語流利，對答切題，精神好轉(zhuǎn)，周身散在水皰結(jié)痂，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。治療痊愈出院。

討論 霉變甘蔗中毒是因食用霉變甘蔗而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一種中毒性疾病,依據(jù)腦內(nèi)病變的受損部位、范圍和病情的進(jìn)展程度等，臨床上可分為4型：①輕型：常以惡心、嘔吐等胃腸癥狀為主。②中型：主要表現(xiàn)為意識障礙、陣發(fā)性抽搐、雙目凝視、肌張力增高、四肢癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，本型常留有后遺癥。③重型：表現(xiàn)為昏迷程度加深，較難控制的癲癇發(fā)作，此型常導(dǎo)致終生殘廢。④極重型：常1小時以內(nèi)發(fā)病，難以控制的連續(xù)癲癇狀態(tài)、深昏迷，1～3日內(nèi)死亡。導(dǎo)致甘蔗霉變的節(jié)菱孢霉菌可產(chǎn)生強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)毒素,患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損為主要表現(xiàn)，故及時行腦部CT檢查尤為重要。CT掃描不僅可準(zhǔn)確的反映病灶的位置、形態(tài)及大小，并且可根據(jù)顱內(nèi)病灶的部位及范圍判斷病變的輕重程度及預(yù)后情況。依據(jù)CT表現(xiàn)可將其分為3度：①輕度：顱腦CT平掃無異常。②中度：雙側(cè)蒼白球區(qū)可見對稱性橢圓形低密度病灶，境界不清，無腦萎縮改變。③重度：雙側(cè)蒼白球及殼核同時受累呈扇形低密度病灶，可伴有一側(cè)或雙側(cè)低密度灶內(nèi)出血改變。范圍廣者可累及白質(zhì)產(chǎn)生脫髓鞘及腦干病變，治療后可產(chǎn)生明顯腦萎縮改變。

鑒別診斷：①與CO中毒的鑒別：CO中毒與霉變甘蔗中毒同屬于中毒性腦病的范疇，CT都可表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球的對稱性低密度影。但CO中毒患者口唇呈櫻桃紅色，CO定性試驗往往呈陽性，這些臨床表現(xiàn)有別于霉變甘蔗中毒，另CO中毒多發(fā)生在冬季北方應(yīng)用煤爐取暖時節(jié)，而本例發(fā)生在3月底，氣候已經(jīng)轉(zhuǎn)暖，根據(jù)在家中發(fā)現(xiàn)大量的甘蔗皮以及CO定性試驗陰性，初步判斷兩名患者為食用霉變甘蔗后中毒導(dǎo)致的腦改變。②與肝豆?fàn)詈俗冃缘蔫b別：肝豆?fàn)詈俗冃詫儆诔Ｈ旧w隱性遺傳銅代謝障礙性疾病。CT主要表現(xiàn)為殼核的對稱帶狀或弓形向外新月形低密度影，也可見基底節(jié)、丘腦的對稱性卵圓形低密度改變這與甘蔗中毒表現(xiàn)類似。但肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?0～20歲年輕人較常見，常較早出現(xiàn)腦萎縮；臨床上可有進(jìn)行性肝炎、肝硬化；另外血清銅藍(lán)蛋白檢測＜0.2 g/L、角膜K-F色素環(huán)、青霉胺負(fù)荷試驗陽性等多種方法以資鑒別。③與腔隙性腦梗塞鑒別：本文中男性患者，CT顯示為單側(cè)的蒼白球小灶狀低密度影，這在霉變甘蔗中毒性腦病中表現(xiàn)相對少見，其CT改變與腔梗相似，容易混淆。但腔梗的患者發(fā)病年齡多在50歲以上，往往有高血壓、高血脂、動脈硬化等慢性病史；部分患者臨床上可以無任何癥狀,部分可出現(xiàn)頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)、肌力減弱以及四肢麻木等癥狀。而該患者送診時已表現(xiàn)為昏迷、陣發(fā)性抽搐、全身水泡等癥狀，同時在家中發(fā)現(xiàn)大量白色嘔吐食物殘渣，這與腔梗臨床改變極為不符?？紤]其年歲較輕，無高血壓等慢性病史，且病發(fā)前曾食用甘蔗，故雖CT改變雖不典型，仍支持霉變甘蔗中毒改變。

CT應(yīng)用越來越普及且掃描速度較快可作為本病首要篩查手段之一。本病輕型僅有胃腸癥狀，頭顱掃描可無異常改變；中型主要侵犯雙側(cè)蒼白球，當(dāng)雙側(cè)蒼白球出現(xiàn)典型對稱性低密度改變時，需密切結(jié)合臨床除外CO中毒以及肝豆?fàn)詈俗冃缘绕渌膊?。?dāng)出現(xiàn)單側(cè)蒼白球低密度影時，臨床癥狀較重而不能用腔隙性腦梗塞等來解釋時，應(yīng)仔細(xì)詢問病史想到是否有霉變甘蔗中毒性腦病不典型改變可能，以減少誤診發(fā)生。