魏 毅，姚迎春，何曉俐△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.中央運輸；b.門診部，四川 成都 610041)

患者的就醫(yī)行為是指人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀，或者即便現(xiàn)在沒有感到不適，可是感覺到有潛在患病危險時采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動，是一種十分復(fù)雜的心理和社會行為[1]。它包括對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、藥品、治療方式的選擇，對就醫(yī)動機、看病的預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果的內(nèi)涵標(biāo)定以及為實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)和結(jié)果而進(jìn)行的意義設(shè)定和解釋。人們的就醫(yī)行為是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度發(fā)生、發(fā)展、變化的根本動因，只有全面掌握就醫(yī)行為的現(xiàn)狀及其特點，才能夠有針對性地對醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革和醫(yī)院門診的資源配置作調(diào)整，從而更好地滿足患者的就醫(yī)需要。為了解成都地區(qū)某大型綜合醫(yī)院患者就醫(yī)行為的影響因素，特用自制調(diào)查表對來院的門診患者作調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象2015年12月15～27日四川大學(xué)華西醫(yī)院門診部15歲及以上各年齡段、神志清楚的2500例就醫(yī)患者，了解此前生病后的就醫(yī)行為。

1.2調(diào)查方法使用自制調(diào)查問卷，采用方便抽樣。參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計印制調(diào)查表，在項目開始前作預(yù)調(diào)查100份，信效度都較好，該表共包括三部分內(nèi)容：第一部分為患者的一般人口學(xué)資料(性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型、就醫(yī)的距離)；第二部分是患者的就醫(yī)習(xí)慣(就醫(yī)的原因、就醫(yī)的首要關(guān)注因素、醫(yī)院及科室的選擇、掛號方式的選擇、陪伴的需求)；第三部分是患者選擇大醫(yī)院的原因及對分級診療的相關(guān)了解等。本次調(diào)查共發(fā)放問卷2500份，剔除無效問卷，所得有效問卷2353份，有效率94.1%。調(diào)查表當(dāng)場填寫并收回。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入EXCEL數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。人數(shù)例次用百分比計算；影響因素應(yīng)用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象的人口學(xué)特征調(diào)查對象的一般人口學(xué)特征見表1。

表1 調(diào)查對象的人口學(xué)特征(n=2353)

2.2調(diào)查對象的就醫(yī)行為患者就醫(yī)行為見表2，患者就醫(yī)首要關(guān)注的因素中信賴的醫(yī)生和技術(shù)水平最為重要(表3)，患者選擇大醫(yī)院的首要原因是在大醫(yī)院能盡快明確診斷(表4)。

表2 調(diào)查對象的就醫(yī)行為 (n=2353)

表3 患者就醫(yī)首要關(guān)注因素(n=2353)

表4 患者首選大醫(yī)院就醫(yī)的原因(n=2353)

2.3患者就醫(yī)行為與其文化程度間關(guān)系患者文化程度越高，患病后立刻就醫(yī)的比例越低，50%的患者生病后不會選擇立刻就醫(yī)(圖1)，尤其是選擇自行購藥者有181例，占7.69%，也不容忽視。

圖1 就醫(yī)行為與文化程度關(guān)系

2.4患者就醫(yī)行為與文化程度和經(jīng)濟(jì)收入之間關(guān)系見圖2、3。選擇公立醫(yī)院的患者文化程度普遍偏高，選擇診所就診的患者文化程度偏低；選擇公立醫(yī)院就診者高收入較選擇社區(qū)和診所的患者多。

2.5患者就診時科室選擇與其經(jīng)濟(jì)收入和職業(yè)的關(guān)系高收入組患者掛號時能自己準(zhǔn)確選擇科室比例較低收入群多，隨著收入的降低，患者選擇科室只有借助咨詢來完成(圖4)。政府、企事業(yè)單位患者能更好選擇科室，無業(yè)和其他職業(yè)患者科室選擇準(zhǔn)確率降低，需要更多的借助咨詢完成科室選擇(圖5)。

2.6患者對分級診療的知曉度和認(rèn)可度分級診療知曉度與職業(yè)、居住地、醫(yī)療支付方式正相關(guān)(P< 0.05)；分級診療認(rèn)可度與職業(yè)、居住地正相關(guān)(P< 0.05)，而與年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)。見表5。

圖2 不同就醫(yī)機構(gòu)中文化程度的分布

圖3 就醫(yī)類型與經(jīng)濟(jì)收入關(guān)系

圖4 科室選擇與經(jīng)濟(jì)收入關(guān)系

圖5 科室選擇與職業(yè)關(guān)系

表5 患者對分級診療知曉度、認(rèn)可度與患者人口學(xué)特征的相關(guān)系數(shù)(r)

**P< 0.01，*P< 0.05

3 討論

患者就醫(yī)行為是一系列主觀和客觀因素交叉影響的結(jié)果，患者決定是否利用醫(yī)療服務(wù)時，會首先判斷所患疾病的嚴(yán)重程度，然后根據(jù)對醫(yī)療服務(wù)的效果、價格、方便程度的認(rèn)識以及自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，決定是否就醫(yī)以及就醫(yī)的消費水平。此外，患者的個人特征、家庭特征等也會對其選擇產(chǎn)生很大的影響[2]。據(jù)知信行理論推斷，患者對疾病相關(guān)知識的掌握一定程度上也會影響著就醫(yī)行為[3]。

3.1患者人口學(xué)特征對其就醫(yī)行為的影響本研究對象性別選擇無傾向性，年齡組以青壯年為主，職業(yè)分布較均衡，收入在2000～5000元/(月·人)的群體占比較大，可能因為該年齡段患者在收入、家庭中是主要勞動力人群，更愿意并有能力去大醫(yī)院就醫(yī)。門診病人中省內(nèi)患者占絕大多數(shù)(89.84%)，不可避免研究人群選擇時存在人為傾向性，醫(yī)院輻射能力不能以此推測。其中醫(yī)保支付類型以市醫(yī)保為主(40.71%)，門診自費人群占25.12%，自費患者選擇三級醫(yī)院的比例相對較高，而參?；颊哌x擇社區(qū)的比例相對較高，可見醫(yī)保制度對引導(dǎo)患者分流已起到一定作用[4]。患者就醫(yī)行為與其受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入等有相關(guān)性，類似研究結(jié)果[5，6]也表明，照顧者態(tài)度、婚姻質(zhì)量等因素對患者健康及就診行為造成影響。因此，大型醫(yī)院要吸引重癥患者，應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)改政策，多宣傳引導(dǎo)分級診療的優(yōu)點，讓患者生病就醫(yī)首選就近的社區(qū)或下級小型醫(yī)院，大病才轉(zhuǎn)到大醫(yī)院；同時醫(yī)保政策也需有較大的調(diào)控力度，讓患者通過分層轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的醫(yī)療費用才能報銷，或降低大醫(yī)院報銷比例。

3.2患者就醫(yī)行為與文化程度和經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)從圖2、3可見，患者生病后首先作出就醫(yī)的行為決擇是，文化程度偏高且收入較高者選擇大型公立醫(yī)院，選擇診所就診的患者文化程度普遍偏低且收入較低。與王森等[7]的報道不一致，可能與此次研究對象都是針對醫(yī)院內(nèi)的有關(guān)。另外，文化程度越高，患病后立刻就醫(yī)的患者比例越低，這可能因為這部分患者認(rèn)為自己可以評估自己的身體狀況，知道是否嚴(yán)重到需要馬上就醫(yī)，而不是一有不舒服就馬上奔醫(yī)院求醫(yī)，并且文化程度較高收入較高的患者一旦選擇就診，他們會直接去公立大型醫(yī)院，這可能與他們考慮到大醫(yī)院的醫(yī)療診治水平較高有關(guān)。

3.3患者就診時科室及掛號方式的選擇結(jié)果發(fā)現(xiàn)有一半的患者需要通過咨詢或幫助才能正確選擇科室或醫(yī)生就醫(yī)。提示在大型綜合醫(yī)院，分科較細(xì)、亞專業(yè)較多的情況下，為了減少患者掛錯號選錯科室，需對掛號前包括114臺席人員、掛號窗口人員及各導(dǎo)醫(yī)咨詢?nèi)藛T加強分診能力的培訓(xùn)，才更能為患者提供適宜的幫助。調(diào)查顯示，58.86%的患者通過預(yù)約方式實現(xiàn)掛號就醫(yī)。由于我院外地患者比例較高，對醫(yī)院預(yù)約掛號方式不太清楚，還需加強醫(yī)院掛號流程及方式的宣傳及引導(dǎo)，尤其是看診后需預(yù)約下次就診號的患者，多引導(dǎo)他們使用手機APP、自助機具和網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號，既方便患者也能緩解醫(yī)院現(xiàn)場窗口的排隊現(xiàn)象。

3.4患者就醫(yī)、擇醫(yī)的關(guān)注因素調(diào)查顯示，患者選擇就醫(yī)的影響因素中排在前四位的為信賴的醫(yī)生、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度和設(shè)備因素。明確診斷(57.47%)、早診早治早愈(23.61%)是患者更依賴選擇大醫(yī)院的主要原因。所以隨著現(xiàn)今生活水平的提高，以及交通便利已逐步減小了距離對選擇醫(yī)院的影響。另外，除醫(yī)療技術(shù)水平外，醫(yī)療服務(wù)已成為患者擇醫(yī)的重要因素，大型醫(yī)院要吸引患者不再是以前所說只要技術(shù)好不愁沒人來，而要從細(xì)節(jié)上、流程設(shè)置上體現(xiàn)人性化，注重服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)水平的進(jìn)一步提高；同時基層醫(yī)院也要通過多形式培訓(xùn)，不斷提高各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平，保證診療質(zhì)量，才能吸引患者首診到社區(qū)。

3.5根據(jù)患者需求提供差異化服務(wù)模式分析結(jié)果可知，患者就醫(yī)行為主要受人口學(xué)特征(年齡、性別)、社會背景特征(經(jīng)濟(jì)、文化、職業(yè))、醫(yī)療機構(gòu)可及性(居住地)以及醫(yī)療保障因素影響，國外類似研究也支持此結(jié)果[8]。但患者就醫(yī)時首選大型公立醫(yī)院占大多數(shù)(74.84%)，這與我國分級診療政策強調(diào)的鼓勵基層首診和根據(jù)患者病種、病情選擇適宜醫(yī)療機構(gòu)的理念仍有差距。因此，從醫(yī)院管理層面出發(fā)，探討不同地域患者的就醫(yī)行為和需求差異，對門診患者實施差異化服務(wù)及提高患者滿意度和服務(wù)質(zhì)量有著積極的現(xiàn)實意義。同時大型醫(yī)院應(yīng)調(diào)整策略應(yīng)對分級診療，把主要精力放在重癥患者的診療及進(jìn)一步完善大醫(yī)院的科研項目和培訓(xùn)職能，將部分人員分流轉(zhuǎn)移到醫(yī)療科研和幫扶培訓(xùn)方面[9]。

3.6推進(jìn)分級診療落實，保障醫(yī)療資源合理利用本研究中分級診療認(rèn)可度高，表明分級診療的理念是可行的，這為分級診療落實提供了前提條件。另外，來自政府和事業(yè)單位的患者對分級診療知曉度與認(rèn)可度最高；文化程度越高的患者對于分級診療的知曉度也越高；醫(yī)保支付類型關(guān)系在市、省醫(yī)保的患者對分級診療知曉度高于新農(nóng)合患者，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。說明，隨著受教育程度的提高，被調(diào)查者對就醫(yī)環(huán)境的要求越來越高，而對醫(yī)院的背景等級不再看重，他們選擇“大醫(yī)院”，是更依賴大醫(yī)院的技術(shù)保障。

現(xiàn)階段呈現(xiàn)的大醫(yī)院患者人滿為患，這種就醫(yī)的不合理流向造成了衛(wèi)生資源的浪費，給國家、社會和個人都造成了沉重的負(fù)擔(dān)[11]。政府相關(guān)部門和社會應(yīng)聯(lián)合起來，加強健康促進(jìn)教育，鼓勵和引導(dǎo)參保人員“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，從而有效分流患者，保障有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理利用，維護(hù)患者的基本權(quán)益。