翟瑩瑩，佟 陽，周文琴*

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海 201203）

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型

系統(tǒng)評價（Syatematic Reviews）或Meta分析（Meta-Analysis），排除系統(tǒng)評價計劃書和傳統(tǒng)綜述。

1.1.2 研究對象

年齡在18周歲以上，采用外周靜脈留置針者；排除孕婦、兒童、血凝障礙患者。

1.1.3 主題

系統(tǒng)評價的主題涉及外周靜脈留置針不同封管液的選擇。

1.2 文獻檢索策略

以英文檢索詞：（“Catheterization，Peripheral”[Mesh]）AND （“Heparin”[Mesh]）AND（“Sodium Chloride”[Mesh]）AND（（“Meta-Analysis”[Publication Type]）OR （“Review” [Publication Type]））計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library、MEDLINE。以中文檢索詞“外周靜脈留置針/靜脈留置針/留置針/套管針”、“肝素鈉”、“生理鹽水”、“系統(tǒng)評價/Meta分析/薈萃分析”計算機檢索CBM、CNKI、VIP。日期范圍均為建庫至2017年6月15日。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，對于排除文獻記錄原因。兩位評價者交叉核對納入文獻，對于有分歧的文獻需要第三位研究者裁定。采用統(tǒng)一的表格對納入文獻進行資料信息提取，包括：納入研究的類型、樣本量、干預措施、結(jié)局指標、評價工具及主要結(jié)論等指標。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況

納入的8篇系統(tǒng)評價/Meta分析分7篇中文，發(fā)表年份2011年～2017年，1篇英文[18]，發(fā)表時間為1991年。納入研究涉及的結(jié)局指標包括堵管率、留置時間、靜脈炎發(fā)生率、平均封管時間、出血率、出凝血、外滲。納入研究的一般情況，見表1。

表1 納入系統(tǒng)評價/Meta分析的基本特征

2.3 納入文獻的證據(jù)質(zhì)量評價

根據(jù)GRADE系統(tǒng)，對8篇系統(tǒng)評價的結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價。結(jié)果表明個結(jié)局指標的證據(jù)為低，見表2

表2 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 不同封管液對留置針有效性及安全性的評估結(jié)果

2.4.1 不同封管液對留置針有效性的評估結(jié)果

2.4.1.1 堵管率

蓋瓊艷等[11]的系統(tǒng)評價納入了15項研究比較了兩種封管液的堵管率。排除周念紅[25]的研究做敏感度分析后（靜脈穿刺留置針用1：100U的肝素稀釋液封管），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果表明兩組差異有統(tǒng)計學意義。周念紅[25]對100例使用靜脈留置針腦挫裂傷患者采用隨機對照方法進行對比，結(jié)果表明：兩組堵管率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），結(jié)果顯示，肝素鈉組堵管率為12%，而生理鹽水組堵管率為34%。蘭大華等[13]的系統(tǒng)評價納入了17項研究比較了應用生理鹽水與肝素液進行封管的堵管率。采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示：各研究間，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.50，95%CI：0.30～0.83，P=0.008），表明肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率。王新田等[14]的系統(tǒng)評價納入了9個RCT試驗均比較了靜脈留置針在留置過程中套管堵塞的發(fā)生率。結(jié)果表明：成人組肝素鈉組和生理鹽水組之間有統(tǒng)計學意義，肝素鈉組留置針堵管率低于生理鹽水組。其他納入的系統(tǒng)評價結(jié)果均顯示肝素鈉組和生理鹽水組之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.1.2 平均留管時間

李善玲等[12]的系統(tǒng)評價納入了8項研究，比較了2種封管液靜脈留置針的留置時間，結(jié)果顯示，肝素鈉組和生理鹽水組的留置時間比較，差異有統(tǒng)計學意義，WMD=-0.81，95%CI（-1.54，-0.07），P=0.03，肝素鈉組的留置時間比生理鹽水組時間長。王新田等[14]的系統(tǒng)評價納入了4項研究，其中，成人亞組結(jié)果顯示，肝素鈉組和生理鹽水組的留置時間相當。此外，許麗春等[17]的系統(tǒng)評價納入了8項研究，樣本量為生理鹽水組508例，肝素鈉組505例，經(jīng)過Meta分析表明，肝素鈉組的平均留置時間優(yōu)于生理鹽水組[MD=-0.10，95%CI=（-0.20，-0.01），P=0.04]。其他幾篇系統(tǒng)評價的研究結(jié)果均表明，肝素鈉組和生理鹽水組之間差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.1.3 平均封管時間

本研究納入的8篇系統(tǒng)評價中，蓋瓊艷等[11]的系統(tǒng)評價和蘭大華等[13]的系統(tǒng)評價對生理鹽水與肝素液進行封管時的平均封管時間進行了比較，結(jié)果均顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.2 不同封管液對留置針安全性的評估結(jié)果

2.4.2.1 靜脈炎

本研究納入的8篇系統(tǒng)評價中，滕敬華等[16]的系統(tǒng)評價納入了11項研究對預充式導管沖洗器封管與肝素鈉封管液封管的靜脈炎發(fā)生率進行了比較，結(jié)果表明：兩組局部靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，說明采用預充式導管沖洗器組的靜脈炎發(fā)生率低于肝素鈉組。其他幾篇系統(tǒng)評價納入的研究結(jié)果均顯示，生理鹽水組和肝素鈉組在靜脈炎發(fā)生率的比較方面兩組差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.2.2 出凝血率

蓋瓊艷等[11]的系統(tǒng)評價納入了2項研究比較了兩種封管液的出血率，結(jié)果顯示生理鹽水組和肝素鈉組在出血率方面的差異有統(tǒng)計學意義，肝素鈉組的出血率較生理鹽水組高。許麗春等[17]的系統(tǒng)評價中納入了王玉文等[26]報道的200例經(jīng)外周靜脈留置針輸液的肝硬化患者，采用生理鹽水封管和肝素鈉鹽水封管的出血傾向發(fā)生率分別為8例和36例，兩組差異有統(tǒng)計學意義，生理鹽水優(yōu)于肝素鈉鹽水。但是由于肝硬化患者會出現(xiàn)血凝障礙，所以本研究結(jié)果需進一步討論。本研究納入的其他系統(tǒng)評價中另外兩篇對出血率進行比較的研究均顯示，兩者差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1 不同封管液對留置針有效性的評估結(jié)果

本次系統(tǒng)評價再評價結(jié)果表明，在留置針有效性方面，封管液的選擇爭議較大。蓋瓊艷等[11]和蘭大華等[13]認為，肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率且不增加出血風險，但是在平均留置時間和平均封管時間方面兩者沒有差異。故在臨床工作中，對于沒有凝血功能障礙的患者，仍建議使用肝素鈉進行封管，這樣可以有效降低堵管率的發(fā)生，減少患者反復穿刺帶來的痛苦，也減少醫(yī)療資源的浪費。王新田等[14]認為，在患者沒有基礎(chǔ)疾病，年齡、性別均具有可比性，血液系統(tǒng)、出、凝血機制正常的情況下，肝素鈉封管在降低堵管發(fā)生率和延長留置時間方面均優(yōu)于生理鹽水。而許麗春等[17]認為，雖然在平均留置時間方面，肝素鈉鹽水封管有優(yōu)勢，但是留置針常見的并發(fā)癥有滲出、靜脈炎、堵管和脫管，均會導致留置針需要拔除或更換，而納入的研究并未關(guān)注其他結(jié)局指標，所以結(jié)果仍需進一步研究。

3.2 外周靜脈留置針不同封管液應用效果的研究質(zhì)量仍需要提高

本研究納入的系統(tǒng)評價質(zhì)量高低不齊，均存在文獻收錄不全、試驗方案設(shè)計存在缺陷等問題。蓋瓊艷等的研究只檢索了公開發(fā)表的文獻，可能存在文獻收錄不全的情況，沒有發(fā)現(xiàn)符合納入標準的國外研究，存在一定的選擇性偏倚。并且，大多數(shù)文獻對失訪和有無意向處理未給予報道，隨訪時間短，存在一定的減員偏倚。李善玲等的研究納入的文獻只是通過知網(wǎng)、維普和萬方檢索到的，亦存在收錄不全的情況；并且納入的各研究間的干預措施存在臨床異質(zhì)性，直接影響了Meta分析結(jié)果的可靠性。蘭大華等的研究納入的17篇文獻均使用“隨機”二字，但是未描述具體的隨機方法，均未報道是否采用分配隱藏和盲法，無失訪情況。王新田等的研究納入的9篇文獻雖均報道了基線可比性，但只有6篇報告了正確的隨機方法，且所有文獻均未報告分配隱藏和盲法。劉俊等的系統(tǒng)評價納入的文獻也均未提及盲法和分配隱藏。滕敬華等的系統(tǒng)評價納入的13項研究只有3篇描述具體的隨機方法，只有1篇隨機方法正確，所有研究均未提及分配隱藏和盲法。許麗春等的研究納入的12篇文獻只有5篇描述了正確的樣本入選的過程，其余7篇半隨機對照試驗樣本入選方法不清楚；所有文獻均未報告退出和失訪，僅有1篇隨機對照試驗報告分配隱藏和盲法。綜上，本研究納入的文獻質(zhì)量不高，均存在選擇性偏倚。有研究顯示，不隱藏分配方案將直接導致選擇性偏倚，在分配隱藏不清楚的試驗中比值比可被夸大30%，在分配隱藏不充分的試驗中可被夸大41%。因此，本研究納入的文獻質(zhì)量一般，分析結(jié)果的可靠性和論證強度可能受到影響。