張 霞，盧 蓉*

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶 400042）

CT掃描已成為多種疾病的診斷及療效評(píng)估不可忽缺的檢查方法，普及率愈來(lái)愈廣，但多種因素可能影響掃描圖像質(zhì)量，造成檢查失敗，需要重新掃描，增加了患者受輻射劑量，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能造成誤診、漏診，影響及時(shí)診斷和治療，引發(fā)醫(yī)療糾紛。設(shè)備、技術(shù)員、護(hù)理、患者等均可影響CT檢查圖像質(zhì)量，本研究通過(guò)分析2015年11月重復(fù)掃描中護(hù)理因素，制定相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)措施，以提高CT掃描質(zhì)量，降低重復(fù)掃描率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年11月我院CT掃描10412例，因檢查失敗需重復(fù)掃描202例，占1.94%。202例中與護(hù)理相關(guān)因素73例，占36.1%，超過(guò)1/3。這73例中男38例，女35例，年齡2～91歲，平均（56±17.8）歲，其中≥70歲15例，占20.6%。73中CT平掃32例，增強(qiáng)CT掃描41例。重復(fù)掃描部位顱腦16例，頭頸部7例，胸部18例，心臟27例，腹部5例，其中胸、心掃描占61.6%。每例患者重復(fù)掃描的原因進(jìn)一步分析，可將其歸納為責(zé)任、技術(shù)及宣教等三種因素：責(zé)任因素指護(hù)士未嚴(yán)格遵守相關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作作風(fēng)粗疏、責(zé)任心不強(qiáng)等，表現(xiàn)為患者喊錯(cuò)（n=1）、未去除體外金屬異物（n=1）、未接管道或管道脫落（n=6）、高壓注射劑未加入造影劑（n=1）等9例，占12.3%；技術(shù)因素與護(hù)士靜脈穿刺相關(guān)技術(shù)不精有關(guān)，表現(xiàn)為造影劑滲漏（n=1）及輸液管道內(nèi)有氣泡（n=1）等2例，占2.7%；宣教因素是指護(hù)士在對(duì)患者術(shù)前健康教育、心理、溝通及其他術(shù)前準(zhǔn)備中工作不足，表現(xiàn)為患者移動(dòng)（n=25）、呼吸配合不佳（n=30）及心率過(guò)快或不齊（n=7）等62例，占84.9%（表1）。根據(jù)以上護(hù)理相關(guān)因素，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策及改進(jìn)措施。

1.2 護(hù)理改進(jìn)措施

目標(biāo)是通過(guò)消滅責(zé)任因素、避免技術(shù)因素、減少宣教因素以降低護(hù)理相關(guān)的CT重復(fù)掃描率。

1.2.1 消滅責(zé)任因素

加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，要求每名護(hù)士熟悉并嚴(yán)格遵守三查七對(duì)及CT掃描檢查相的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決杜絕工作粗疏帶來(lái)患者喊錯(cuò)、體外金屬偽影、未連接管道或管道連接不緊至引起管道脫落、未加入造影劑、輸液管道內(nèi)存在氣泡等責(zé)任錯(cuò)誤，對(duì)初犯者先批評(píng)教育，對(duì)屢犯者從嚴(yán)處理，直至換崗。

1.2.2 避免技術(shù)因素

加強(qiáng)護(hù)士技能培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)，秉著細(xì)心耐心的原則，穿刺前充分評(píng)估患者血管，根據(jù)患者檢查的部位，選擇位置、大小合適的血管，采用大角度直刺法,對(duì)于血管條件特別差穿刺困難的患者可以選擇頸外靜脈穿刺，對(duì)于帶有深靜脈置管的患者充分評(píng)估后使用，并在申請(qǐng)單上標(biāo)注高風(fēng)險(xiǎn)滲漏或頸外靜脈穿刺、深靜脈置管標(biāo)識(shí)，并與體位擺放護(hù)士和技師作好溝通仔細(xì)交待患者在等待檢查過(guò)程中的注意事項(xiàng)，安置留置針的手少?gòu)澢?、少用力、少活?dòng)，特殊患者盡快安排檢查，慎用PICC管和臨床自帶留置針。注射造影劑前仔細(xì)檢查，排除管道內(nèi)氣泡。

1.2.3 減少宣教因素

①患者移動(dòng)與精神緊張及檢查中異常感覺(jué)有關(guān)：評(píng)估患者、詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)去史、過(guò)敏史，現(xiàn)病史、對(duì)高危患者更要注意、詳細(xì)介紹增強(qiáng)檢查使用對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)，以及發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和預(yù)防，向患者仔細(xì)講解CT增強(qiáng)檢查同意書內(nèi)容，并讓患者或家屬簽字同意后方可完成檢查、提前建立靜脈通道，告訴患者檢查中出現(xiàn)全身發(fā)熱、口腔有意味、肛周有燒灼感屬于正?，F(xiàn)象，有其它情況及時(shí)報(bào)告。據(jù)不同患者心理狀態(tài)采取針對(duì)性、有效性的心理指導(dǎo)，通過(guò)心理干預(yù)，減輕心理壓力，消除緊張、恐懼心理，協(xié)助患者保持良好心態(tài)，為確保優(yōu)良的圖像質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，使掃描過(guò)程中患者的體位保持不動(dòng)，對(duì)不合作的患者及嬰幼兒，可藥物鎮(zhèn)靜。對(duì)于頸部、喉部、頭頸部等部位掃描前囑咐患者檢查時(shí)勿作“吞咽”動(dòng)作[1]。②呼吸是影響CT檢查質(zhì)量非常重要的因素，屏氣深度的不同和掃描時(shí)的呼吸動(dòng)度差異，不僅會(huì)引起病灶遺漏，而且對(duì)于分析病變的結(jié)構(gòu)都有很大影響。檢查前應(yīng)反復(fù)訓(xùn)練，直到患者能夠準(zhǔn)確接受口令。對(duì)于身體虛弱不能配合屏氣者，可囑其在掃描時(shí)保持小幅度、低頻率平靜呼吸。采用深吸氣后屏氣，既能延長(zhǎng)屏氣時(shí)間，又利于使每次吸氣保持在同一深度。由于患者呼吸容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，是影響冠狀動(dòng)脈CTA質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵因素。由于臨床有部分患者因各種原因不能正確掌握屏氣的要點(diǎn)，對(duì)CT檢查的影像結(jié)果造成了不良影響。因此，在進(jìn)行檢查前，對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練是非常有必要的。具體方法為：在檢查前囑咐患者在其聽(tīng)到吸氣指令時(shí)，平靜吸氣，而且呼吸的幅度要始終保持一致，禁忌大口吸氣；而在聽(tīng)到屏氣指令時(shí)，患者需屏住呼吸12～15 s，此過(guò)程要求患者口唇閉合而胸腹不動(dòng)，在聽(tīng)到可以呼吸指令時(shí)方可進(jìn)行下一次呼吸。在訓(xùn)練過(guò)程中，要重點(diǎn)向患者強(qiáng)調(diào)不可隨意屏氣，也不能提前停止屏氣，整個(gè)過(guò)程患者一定要保持身體不動(dòng)，要積極配合醫(yī)生的檢查；③冠脈CT檢查前的心率準(zhǔn)備：心率直接影響冠脈CT 圖像質(zhì)量，有研究表明[2]，心率＜70次/min圖像質(zhì)量明顯高于70～80次/min，基礎(chǔ)心率及患者情緒影響患者心率，前者檢查前口服倍他樂(lè)克，后者則需加強(qiáng)宣教。

2 結(jié) 果

經(jīng)采取以上護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)理質(zhì)量明顯提高。分別于2016年1月連續(xù)4個(gè)月評(píng)定整效果，在CT掃描病例無(wú)明顯變化的前提下，護(hù)理相關(guān)因素所致重復(fù)掃描病例逐月下降。與2015年11月的73例CT重復(fù)掃描相比，2016年4月減至24例，下降67.0%，其中責(zé)任因素由9例減至1例，降低88.9%；技術(shù)因素由2例至1例，下降50.0%；健康宣教因素由62例減至22例，下降64.5%，見(jiàn)表1，圖1。

表1 護(hù)理因素對(duì)CT重復(fù)掃描的影響

圖1 護(hù)理因素對(duì)CT重復(fù)掃描的影響

3 討 論

臨床工作中有個(gè)公認(rèn)的說(shuō)法，稱為“三分醫(yī)療七分護(hù)理”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的重要性，在CT掃描檢查中，護(hù)理工作同樣不容忽視，護(hù)理干預(yù)能明顯提高圖像質(zhì)量，減少重復(fù)掃描率。曾小紅[3]等報(bào)道冠脈CT檢查成功率僅61.83%，護(hù)理干預(yù)后達(dá)93.89%,兩組間差異非常顯著。胡永超等[4]等亦報(bào)道對(duì)照組CT檢查合格率為86.67%，而護(hù)理干預(yù)組達(dá)97.79%，兩組間亦有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們發(fā)現(xiàn)2015年11月需要重復(fù)CT掃描的202例中，73例與護(hù)理因素有關(guān)，占1/3以上，進(jìn)一步分析可將其分為與護(hù)理相關(guān)責(zé)任因素、技術(shù)因素及宣教因素，其中前兩種因素分別占12.3%，表明有部分護(hù)士存在著工作責(zé)任心不強(qiáng)、作風(fēng)粗疏及未嚴(yán)格遵守CT掃描各項(xiàng)操作規(guī)程，造成CT 掃描失敗，針對(duì)此種種因素，護(hù)理干預(yù)措施是加強(qiáng)責(zé)任心教育，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)屢犯者給予必要的懲罰，直至調(diào)換工作崗位，通過(guò)以上措施，至2016年4月責(zé)任因素由9例降至1例降低了88.9%。盡管技術(shù)因素僅占2.7%，表明我們科護(hù)理整體技術(shù)水平較高，但仍需精益求精，進(jìn)一步降低護(hù)理技術(shù)因素造成的CT掃描失描，主要措施包括提高靜脈穿刺技術(shù)，減少造影劑的滲漏，結(jié)果技術(shù)因素由2例降至1例，下降了50%。

影響CT掃描圖像質(zhì)量的主要因素是患者心理狀態(tài)、呼吸配合及心率[2]，而這些均是健康宣教的范疇。彭育紅等[5]通過(guò)幫助患者熟悉環(huán)境、專人負(fù)責(zé)患者全程檢查、認(rèn)真傾聽(tīng)患者講述和解答所提出的問(wèn)題等心理干預(yù)措施，減輕心理壓力，消除緊張、恐懼心理，協(xié)助患者保持良好心態(tài)，CT掃描圖像質(zhì)量明顯提高。陳敏等[6]對(duì)86例冠脈CT檢查中43例實(shí)施健康宣教，另43例為對(duì)照組，結(jié)果宣教組CT成像合格率達(dá)95.35%，對(duì)照組僅74.42%，兩組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，作者認(rèn)為實(shí)施健康教育能顯著緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高檢查相關(guān)知識(shí)知曉率，積極主動(dòng)配合檢查，有利于圖像質(zhì)量的提高。本組重復(fù)CT掃描病例與護(hù)理相關(guān)因素的三因素中，宣教因素占84.9%，我們降低宣教因素的干預(yù)措施包括：①加強(qiáng)與患者溝通，使患者了解檢查相關(guān)程序及檢查中可能出現(xiàn)的異常感覺(jué)，緩解其緊張情緒，以減少心理因素對(duì)CT掃描圖像的影響；②指導(dǎo)呼吸屏氣訓(xùn)練，對(duì)降低呼吸對(duì)圖像的干擾；③結(jié)合藥物加強(qiáng)宣教，以降低心率，提高冠脈CT掃描的成功率。通過(guò)以上措施，至2016年4月，宣教因素造成的CT重復(fù)掃描由干預(yù)前62例降至22例，下降了64.5%，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教，提高掃描成功率，減少重復(fù)掃描率。